ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ И КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДПОМОЩЬ.
Общие принципы лечения пострадавших с политравмой:
• максимально быстрое восстановление и поддержание адекватной тканевой перфузии и газообмена;
• если необходимы общие реанимационные мероприятия, то их проводят в соответствии с алгоритмом ABC (Airways, Breath, Circulation — проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца);
• адекватное обезболивание;
• обеспечение гемостаза (включая хирургические и фармакологические методы), коррекция коагулопатий;
• адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма;
• мониторирование состояния больного и повышенная настороженность в отношении возможного развития осложнений.
Терапия циркуляторных расстройств:
• Необходимо постоянное наблюдение за состоянием пострадавшего.
• Пострадавшие часто поступают с явлениями переохлаждения и вазоконстрикции, что может маскировать и затруднять своевременное распознавание гиповолемии и нарушения периферического кровообращения.
• Первый этап гемодинамической поддержки — введение инфузионных растворов для быстрого восстановления адекватной перфузии. Изотонические кристаллоидные и изоонкотические коллоидные растворы обладают одинаковой клинической эффективностью. Для поддержания гемодинамики (после восстановления волемического статуса) иногда показано введение вазоактивных и/или кардиотонических препаратов.
• Мониторинг транспорта кислорода позволяет выявить развитие полиорганной дисфункции раньше, чем возникают её клинические проявления (их наблюдают через 3-7 сут после травмы).
• При нарастании метаболического ацидоза необходимо проверить адекватность проводимой интенсивной терапии, исключить скрытое кровотечение или некроз мягких тканей, ОСН и повреждение миокарда, ОПН.
Коррекция респираторных расстройств:
• Всем пострадавшим показана иммобилизация шеи до тех пор, пока не будут
исключены переломы и нестабильность шейных позвонков. В первую очередь исключают травму шеи у пациентов без сознания. С указанной целью проводят рентгенологическое исследование, пострадавшего осматривает невролог или нейрохирург.
• Если пациенту проводят ИВЛ, то перед её прекращением необходимо удостовериться в стабильности гемодинамики, удовлетворительном состоянии показателей газообмена, устранении метаболического ацидоза, адекватном согревании пострадавшего. Если же состояние больного нестабильное, то перевод на самостоятельное дыхание целесообразно отсрочить.
• Если пациент дышит самостоятельно, то для поддержания адекватной артериальной оксигенации необходимо обеспечить подачу кислорода. С помощью не угнетающего, но эффективного обезболивания добиваются достаточной глубины дыхания, что препятствует ателектазированию лёгких и развитию вторичной инфекции.
• При прогнозировании длительной ИВЛ показано скорейшее формирование трахеостомы.
Трансфузионная терапия:
• Адекватный транспорт кислорода возможен при концентрации гемоглобина
более 70-90 г/л. Однако у пострадавших с хроническими заболеваниями органов сердечно-сосудистой стистемы, выраженным метаболическим ацидозом, низким СВ и парциальным давлением кислорода в смешанной венозной крови необходимо поддержание более высокого значения — 90-100 г/л.
• На случай рецидива кровотечения или развития коагулопатии необходим запас эритроцитарной массы, сопоставленной по групповой и резус-принадлежности.
• Показание для назначения СЗП — массивная кровопотеря (потеря ОЦК за сутки или его половины за 3 ч) и коагулопатия (тромбиновое время или АЧТВ более чем в 1,5 раза дольше нормального). Рекомендуемая начальная доза СЗП — 10-15 мл/кг массы тела пациента.
• Необходимо поддерживать число тромбоцитов более 50х109/л, а у пострадавших с массивным кровотечением или тяжёлой ЧМТ — более 100х109/л.
Обезболивание:
• Адекватное обезболивание необходимо для предотвращения развития гемо- динамической нестабильности, увеличения дыхательной экскурсии грудной клетки (особенно у пациентов с повреждениями груди, живота и спинальной травмой).
• Местное обезболивание (при отсутствии противопоказаний в виде локальной инфекции и коагулопатии), а также методы аналгезии, контролируемой пациентом, способствуют лучшему купированию болевого синдрома.
• Опиоиды применяют в остром периоде травмы. НПВП более эффективны для купирования болевого синдрома при повреждении костей. Однако они могут быть причиной коагулопатии, стрессовых язв слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушения функции почек.
• При определении показаний к обезболиванию необходимо помнить, что беспокойство, возбуждение пострадавшего может быть вызвано иными, нежели боль, причинами (повреждением головного мозга, инфекцией и т.д.).
Питание:
• Раннее назначение нутритивной поддержки (сразу после нормализации центральной гемодинамики и тканевой перфузии) приводит к значительному снижению количества послеоперационных осложнений.
• Можно использовать полное парентеральное или энтеральное питание, а также их комбинации. Пока пострадавший находится в тяжёлом состоянии, суточная энергетическая ценность питания составляет не менее 25-30 ккал/кг. На полное энтеральное питание необходимо переводить пациента как можно раньше.
Инфекционные осложнения:
• Развитие инфекционных осложнений в значительной степени зависит от локализации травмы и характера повреждения (открытое или закрытое, есть ли загрязнение раны). Могут потребоваться хирургическая обработка, профилактика столбняка, антибактериальная терапия (от однократного назначения до лечения в течение нескольких недель).
• Внутривенные катетеры, установленные при проведении неотложных и реанимационных мероприятий (иногда без соблюдения условий асептики), необходимо заменить.
• У пациентов с политравмой отмечают повышенный риск развития вторичных инфекций (в частности, инфекции дыхательных путей и раневых поверхностей, связанные с катетеризацией крупных сосудов, брюшной полости и забрюшинного пространства). Для своевременной их диагностики необходимо проводить регулярные (раз в 3 сут) бактериологические исследования сред организма (крови, мочи, трахеобронхиального аспирата, отделяемого из дренажей), а также осуществлять контроль за возможными очагами развития инфекции.
Периферические повреждения и осложнения:
• При травме конечностей нередко происходит повреждение нервов и мышц,
тромбоз кровеносных сосудов, нарушение кровоснабжения, что в конечном итоге может приводить к развитию синдрома сдавления и рабдомиолизу. В отношении развития данных осложнений необходима повышенная настороженность, чтобы при необходимости в максимально короткие сроки выполнить корректирующее оперативное вмешательство.
• Для профилактики неврологических и трофических нарушений (пролежней,
трофических язв) используют специальные методики и оборудование (в частности, специальные противопролежневые матрасы и кровати, позволяющие осуществлять полноценную кинетическую терапию).
Профилактика основных осложнений:
• Для профилактики развития глубокого венозного тромбоза назначают препараты гепарина. Их использование особенно важно после ортопедических операций на нижних конечностях, тазу, а также при длительной иммобилизации. Необходимо отметить, что назначение малых доз низкомолекулярных гепаринов сопряжено с меньшим числом геморрагических осложнений, чем лечение нефракционированными препаратами.
• Для профилактики стресс-язв органов ЖКТ наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы.
• Профилактика нозокомиальной инфекции
• Регулярный контроль за состоянием пациентов необходим для своевременного выявления и коррекции возможных поздних осложнений (панкреатит, некалькулёзный холецистит, ПОН), для чего может потребоваться выполнение повторных лапаротомий, УЗИ, КТ.
Показания к госпитализации:
Всех пострадавших с подозрением на политравму для обследования и лечения госпитализируют в стационар с возможностями оказания специализированной помощи. Необходимо придерживаться логической стратегии госпитализации, позволяющей в конечном итоге получить максимально быстрое выздоровление пострадавшего с наименьшим количеством осложнений, а не банально скорее доставить больного в ближайшее лечебное учреждение. У большинства пострадавших с сочетанной травмой состояние изначально оценивают как тяжёлое или крайне тяжёлое, поэтому их госпитализируют в ОРИТ. При необходимости проведения оперативного вмешательства интенсивную терапию используют как предоперационную подготовку, её цель — поддержание витальных функций и минимальная достаточная подготовка пациента к операции. В зависимости от характера повреждений больные нуждаются в госпитализации или переводе в специализированные стационары — спинномозговой травмы, ожоговые, микрохирургии, отравлений, психиатрические.
Медикаментозное лечение:
Этап реанимационных мероприятий
• Если интубация трахеи выполнена до катетеризации центральной вены, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, увеличив дозу в 2-2,5 раза по сравнению с необходимой для внутривенного введения.
• Для восполнения ОЦК наиболее целесообразно использовать солевые растворы. Применение растворов глюкозы без мониторинга гликемии нежелательно из-за неблагоприятного влияния гипергликемии на ЦНС.
• Адреналин при реанимации вводят начиная со стандартной дозы — 1 мг каждые 3-5 мин, если она неэффективна, то дозы увеличивают.
• Натрия гидрокарбонат вводят при гиперкалиемии, метаболическом ацидозе, продолжительной остановке кровообращения. Однако в последнем случае использование препарата возможно только при интубации трахеи.
• Добутамин показан пациентам с низким СВ и/или низким показателем сатурации смешанной венозной крови, но адекватным изменением АД в ответ на инфузионную нагрузку. Препарат может вызвать снижение АД, тахиаритмии. У пациентов с признаками ухудшения органного кровотока назначение добутамина может улучшить показатели перфузии за счёт повышения СВ. Однако рутинное применение препарата для поддержания показателей центральной гемодинамики на супранормальном уровне [сердечный индекс более 4,5 лДминхм2)] не сопровождается достоверным улучшением клинических исходов.
• Не рекомендуют использование низких доз допамина для поддержания функции почек.
• Фенилэфрин (мезатон*) — альтернативный препарат для повышения АД, особенно у пациентов, склонных к тахиаритмиям.
• Применение адреналина обосновано у пациентов с рефрактерной гипотензией. Однако при его использовании часто отмечают побочные эффекты (например, он способен редуцировать мезентериальный кровоток, провоцировать развитие стойкой гипергликемии).
• Для поддержания адекватного значения среднего АД и СВ возможно одновременное раздельное введение вазопрессорных (норадреналин, фенилэфрин) и инотропных препаратов (добутамин).
Немедикаментозное лечение:
Показания к неотложной интубации трахеи
• Обструкция дыхательных путей, в том числе при средней тяжести и тяжёлых повреждениях мягких тканей лица, костей лицевого черепа, ожогах дыхательных путей.
• Гиповентиляция.
• Тяжёлая гипоксемия на фоне ингаляции 02.
• Угнетение сознания (шкала комы Глазго менее 8 баллов).
• Остановка сердца.
• Тяжёлый геморрагический шок.
Хирургическое лечение:
Главная проблема при политравме — выбор оптимального срока и объёма хирургических вмешательств. У пациентов, нуждающихся в хирургической остановке кровотечения, интервал между моментом травмы и операцией должен быть максимально коротким. Пострадавших в состоянии геморрагического шока с установленным источником кровотечения (несмотря на успешные начальные реанимационные мероприятия) оперируют немедленно для окончательной хирургической его остановки. Пострадавших в состоянии геморрагического шока с неустановленным источником кровотечения немедленно обследуют дополнительно (в том числе УЗИ, КТ и лабораторные методы).
Операции, проводимые при политравме, разделяют на:
• срочные первой очереди — неотложные, направлены на устранение прямой
угрозы для жизни;
• срочные второй очереди — призваны исключить угрозу развития опасных для жизни осложнений;
• срочные третьей очереди — обеспечивают профилактику осложнений на всех стадиях травматической болезни и повышают вероятность хорошего функционального исхода.
В более отдалённые сроки выполняют операции реконструктивно-восстановительного плана и вмешательства по поводу развившихся осложнений. При лечении пострадавших в крайне тяжёлом состоянии рекомендуют придерживаться тактики «damage control». Основной постулат указанного подхода — выполнение хирургических вмешательств в минимальном объёме (короткое время и наименьшая травматичность) и лишь для устранения сиюминутной угрозы жизни пациента (например, остановки кровотечения). В подобных ситуациях операция может быть приостановлена для проведения реанимационных мероприятий, а после коррекции грубых нарушений гомеостаза возобновлена. Наиболее частые показания к применению тактики «damage control»:
• необходимость ускорения окончания операции у пострадавших с массивной
кровопотерей, коагулопатией и гипотермией;
• источники кровотечения, не подлежащие одномоментному устранению (например, множественные разрывы печени, поджелудочной железы с кровотечением в брюшную полость);
• отсутствие возможности ушить операционную рану традиционным способом.
Показания к неотложным операциям — продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, расстройства внешнего дыхания механической природы, повреждение жизненно важных внутренних органов, т.е. состояния, требующие проведения противошоковых мероприятий. После их завершения продолжают комплексную интенсивную терапию до относительной стабилизации основных витальных параметров.
Период относительно стабильного состояния пострадавшего после выхода из
шока используют для выполнения срочных оперативных вмешательств второй очереди. Операции направлены на устранение синдрома взаимного отягощения (его развитие непосредственно зависит от сроков полноценного хирургического пособия). Особенно важны (если не выполнили в ходе операций первой очереди) раннее устранение нарушений магистрального кровотока в конечностях, стабилизация повреждений опорно-двигательного аппарата, устранение угрозы осложнений при повреждении внутренних органов. Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца необходимо иммобилизировать. Для гемостаза используют ангиографическую эмболизацию, хирургическую остановку, включая тампонирование.
Гиподинамия — один из важных патогенетических механизмов синдрома взаимного отягощения. Для её скорейшего устранения используют хирургическую иммобилизацию множественных переломов костей конечностей облегчёнными стержневыми аппаратами внеочаговой фиксации. Если позволяет состояние пострадавшего (нет осложнений, например, геморрагического шока), то использование ранней (в первые 48 ч) хирургической репозиции и фиксации повреждений костей ведёт к достоверному уменьшению числа осложнений и снижает риск летального исхода.
ПРОГНОЗ
Среди более чем 50 классификаций, предложенных для количественной оценки тяжести травматических повреждений и прогноза заболевания, только несколько получили широкое распространение. Основные требования, предъявляемые к системам балльной оценки, — высокая прогностическая ценность и удобство в применении.
• TRISS (Trauma Injury Severity Score — шкала оценки повреждения при травмах), ISS (Injury Severity Score — шкала оценки тяжести травмы), RTS (Revised Trauma Score — физиологическая оценка тяжести травмы) специально разработаны для оценки степени тяжести травмы и прогноза для жизни.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений), SAPS (Simplified Acute Physiology Score — упрощённая шкала оценки острых функциональных изменений) используют для объективной оценки тяжести состояния и прогноза исхода заболевания большинства больных в ОРИТ (APACHE II не используют для оценки состояния пострадавших с ожогами).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen — шкала оценки органной недостаточности), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score — шкала оценки полиорганной дисфункции) позволяют проводить динамическую оценку выраженности органной дисфункции, оценивать и прогнозировать результаты лечения.
• GCS (Glasgow Coma Score — шкала комы Глазго) используют для оценки выраженности нарушения сознания и прогноза заболевания у больных с повреждением головного мозга.
В настоящее время международным стандартом оценки состояния пострадавших с политравмой считают систему TRISS, учитывающую возраст больного и механизм полученной травмы (она состоит из шкал ISS и RTS).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Лечение пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой требует привлечения специалистов разного профиля. Только при условии объединения усилий врачей интенсивной терапии, хирургов различной специализации, травматологов, радиологов, неврологов и других специалистов, можно надеяться на благоприятный исход. Для успешного лечения подобных больных необходимы согласованность и преемственность в действиях медицинского персонала на всех этапах оказания помощи. Необходимое условие для получения наилучших результатов лечения политравмы — подготовленный врачебный и средний медицинский персонал, как на госпитальном, так и догоспитальном этапе оказания помощи, эффективная координация госпитализации пострадавшего в лечебное учреждение, где немедленно будет оказана специализированная помощь. Большинству пациентов с политравмой после основного курса необходимо длительное восстановительное и реабилитационное лечение с привлечением врачей соответствующих специальностей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. 80 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. — Москва : Литтерра, 2008..
2. Политравма. Септические осложнения / Под ред. В.В. Агаджаняна. — Новосибирск: Наука, 2005.
3. Oxford Handbook of Critical Care / ed. by M. Singer, A.R. Webb. - 2th ed. - 2005.
4. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice / CM. Town- send, R.D. Beauchamp, B.M. Evers et al. (eds.). — 17th ed. — Philadelphia.
5. Военно-полевая хирургия / Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000.