Техника проведения горлосечения
Показаниями к трахеостомии являет асфиксия в результате ларингоспазма, отека голосовых связок, опухоли и ранения гортани, посторонние тела гортани и трахеи.
1. Положение больного:
а) горизонтальное с валиком под лопатками;
б) горизонтальное без валика;
в) сидячее в операционном кресле с откинутой головой.
Правильное положение облегчает ориентацию в ране, а тем самым значительно уменьшает возможные осложнения, связанные с операцией.
2. Анестезия зависит от ряда обстоятельств:
а) общего состояния больного;
б) степени нарушения дыхания;
в) характера и хода болезни;
г) обстоятельств, в которых проводят операцию.
При плановом проведении операции способом выбора являет местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. В экстремальных случаях трахеотомия выполняется без анестезии. Применение препаратов, которые удручают дыхательный центр (морфий, барбитураты) нежелательно.
3. Инструменты.
Для выполнения операции применяют общие хирургические инструменты, а также специальные: расширитель Трусо, канюля Люера и др.
В экспериментальных условиях для рассечения трахеи используют любой режущий предмет.
4. Разновидности кожного разреза:
а) поперечный (более косметический, меньшее инфицируется рана, но чаще повреждаются поверхностные сосуды шеи);
б) продольный (применяется чаще, поскольку при этом не нарушается ориентация в ране, меньше повреждаются сосуды).
Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию При верхней трахеостомии трахею рассекают высшее перешейка щитовидной железы; при нижний - низшее перешейка и при средний - на месте прилегания перешейка.
Верхняя трахеостомия чаще применяется у взрослых, так как 1) с возрастом гортань и трахея смещаются книзу; 2) перешеек щитовидной железы у детей развит лучше. И вдобавок его сосуды принимают участие в кровоснабжении трахеи. При их повреждении возможен некроз хрящей.
При верхней трахеостомии хирург фиксирует гортань 3-ма пальцами. Это делается с той целью, чтобы разрезы провести строго по средней линии. Указательный палец хирург кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе его пластинки.
Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, строго по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Поверхностные сосуды, которые встречаются при этом, отводят в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Дале отыскивают белую линию, которая образован сращенными по срединной линии листками второй и третьей фасции. Фасции рассекают по желобоватому зонду, после чего на дне разреза видные мышцы инфрагиоидной группы. Мышцы разводят крючками Фарабефа, определяют перстневидный хрящ и перешеек щитовидной железы. В поперечном направлении рассекают листок ІV фасции, которая фиксирует перешеек к перстневидному хрящу. После чего перешеек вместе с фасцией тупым крючком оттягивают книзу, оголяя, таким образом, верхние кольца трахеи. Тщательно остановив кровотечение, хирург фиксирует гортань однозубыми крючками. Такой прием делает невозможными ее судорожные движения и облегчает рассекание трахеи строго по срединной линии. Остроконечным скальпелем снизу вверх рассекают 2-3хрящевых кольца трахеи. Чтобы предотвратить ранение задней стенки трахеи, а соответственно и стенки пищевода, скальпель обертывают марлей (лейкопластырем), оставляя 1 см его резальной поверхности. После доступа воздуха дыхание на короткое время прекращается - наступает апное, за которым следует резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь, а при наличии дифтерии - пленки. Во время кашля рану прикрывают салфеткой. Далее с помощью расширителя Трусо, края раны разводят и вставляют канюлю Люера, размещая щиток ее сначала в сагитальней плоскости. Расширитель вытягивают, продвигают канюлю и поворачивают ее так, чтобы щиток размещался в фронтальной плоскости.
Однако, верхняя трахеотомия имеет определенные недостатки. Близость канюле к перстневидному хрящу и голосового аппарата может привести к перихондриту с последующим стенозом гортани и нарушением фонации.
Несколько лучше в этом отношении нижняя трахеотомия. Ее большей частью выполняют у детей. Однако и здесь есть сложность: трахея в нижних отделах размещена глубже и чаще, чем при верхней, есть возможность повредить большие сосуды.
Чтобы предупредить смещение органов, и в особенности трахеи, хирург указательным пальцем опирается в край яремной вырезки, а І и ІІІ пальцами фиксирует трахею. Разрез делают от яремной вырезки к щитовидному хрящу, строго послойно. Следует иметь в виду, что над яремной вырезкой размещена венозная дуга, образованная передними яремными венами. При ее повреждении может наступить непоправимое – воздушная эмболия. После разреза ІV фасции перешеек крючком Фарабефа оттягивают доверху, трахею фиксируют однозубыми крючками, после чего хирург скальпелем в направлении от грудины к перешейку рассекает 2-3 кольца трахеи. Такими самыми приемами, как и при верхней трахеотомии, вводят у просвет трахеи канюлю Люера.
Ошибки
1) отсутствие тщательного гемостаза;
2) аспирация крови в трахею со следующим бронхоспазмом;
3) не рассечена слизистая (отслоение слизистой трахеи);
4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;
5) повреждение больших сосудов (в особенности в условиях патологии).
Осложнения
1) Остановка дыхания от смещения книзу дифтеретических пленок или другого постороннего тела.
2) Резкое падение кровяного давления вследствие раздражения каротидного синуса.
Коникотомия
В экстремальных условиях за пределами больницы пострадавшему с асфиксией может быть выполненная коникотомия. Суть ее сводится к следующему. После выставленного диагноза - асфиксии второго степени находят любой острый предмет. Пострадавшего размещают в полусидячем положении. Оперирующий становится на колено сбоку от пациента, укладывает его на противоположное бедро, и максимально отводит назад голову, крепко фиксирует ее грудью и плечом в строго срединном положении. Указательным пальцем правой руки проводит вдоль трахеи от яремной вырезки грудины к первому повышению на шее, то есть к дуге перстневидного хряща. Над ней прощупывают желоб перстневидной связки.
Для удобства разреза (создание сопротивления для прокола) кожу подтягивают над перстневидной связкой в продольную складку. Рассекают кожу. Сопоставляют рану кожи с перснещитовидной связкой и вскрывают ее поперечно. Гемостаз из сосудов обеспечивают путем прижимания краев раны к щитовидного и перстневидного хрящей. Предложенный способ коникотомии проф. В.Й.Ораховским дает возможность врачу выполнить ее при любых обстоятельствах без присутствия помощников, специальных инструментов, сократить время операции.
Трахеоцентез
Трахеоцентез показан для систематического селективного (6-8 раз) введение антибиотиков, ферментов, антисептиков с целью санации трахеобронхиального дерева при гнойных процессах в легких.
Положение больного – сидячее с головой откинутой назад. Пальпируют перстневидный хрящ и от него вниз отсчитывают 2-3 хрящевые кольца трахеи. Обозначают межхрящевой промежуток. После обработки операционного поля в этом месте проводят местную инфильтрационную анестезию. Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют кожу на трахее, правой рукой строго перпендикулярно к коже делают прокол трахеи в межкольцевом промежутке. Контролем расположения иглы в трахее является поступление воздуха в шприц с новокаином при оттягивании поршня. Больному предлагают сделать неглубокие вдохи, во время которых в трахею вводят небольшую порцию новокаина (0,5-1 мл.). При первых каплях введенного новокаина в больного появляется кашель, который сопровождается движениями трахеи и может привести к выходу из стенки трахеи иглы. Поэтому левой рукой следует удерживать иглу в одном положении. После прекращения кашля тонкую иглу вытягивают, а на ее место вводят иглу от системы переливания (2 мм), через которую свободно проходит полихлорвиниловый микроирригатор длиной 12-15 см. Через иглу в трахею и в направлении к левому или правому бронху, меняя направление кончика иглы, вводят микроирригатор. Фиксируют его в определенном состоянии, иглу вытягивают. Внешнее отверстие ирригатора закрывают пробкой или заостренной спичкой. Иногда перед вводом иглы в просвет трахеи, после проведенной анестезии, кожу в месте прокола рассекают скальпелем. В дальнейшем через ирригатор можно вводить лечащие средства.
В клинической практике довольно часто встречаются пороки развития трахеи, в частности экспираторный стеноз. Вследствие недостаточного развития хрящевых колец увеличивается ширина мембранной части трахеи, которая делает ее чрезвычайно подвижной и податливой. При глубоких вдохах, через большие колебания задней стенки, просвет трахеи суживается, или, даже, полностью перекрывается, что приводит к нарушению газообмена в организме. Для ликвидации экспираторного стеноза делают пластические операции, в частности, заднюю стенку трахеи укрепляют костными пластинками (с ребра, большой берцовой кости).
Большой интерес хирургов прикованный к другому органу, который размещен в участке шеи - к щитовидной железе.