Лакунарна ангіна. Правобічний паратонзиліт.

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики дифтерии без указания формы может быть причиной грубых диагностических ошибок. Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют с ангинами кокковой и вирусно-бактериальной этиологии. Распространенную дифтерию ротоглотки следует дифференцировать, помимо ангин, со стоматитом, ожогом, токсическую форму - с перитонзиллярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, заболеванием крови, эпидемическим паротитом.

Диагностика

Х.Диференціальний діагноз

Симптоми , викладені у скаргах хворого, являються спільними для наступних патологій: кокової лакунарної ангіни, локалізованій формі дифтерії зіву, фіброзно-некротичні ангіни при аденовірусно-стафілококовій та аденовірусно-стрептококовій вірусо-мікробній асоціації, грипозними та парагрипозними ангінами, некротичній ангіні при при скарлатині,

1.Локалізована форма дифтерії зівухарактеризується появою нальотів в вигляді окремих точок, острівців, суцільних плівок, що поширюються іноді на значну частину мигдаликів, але не виходить за їх межі. Колір нальоту білий з сірувато-жовтим відтінком, нальоти фіброзні, щільні, вони ніби напластовані на поверхню мигдаликів, спаяні х підлеглою слизовою , гіперемія зіву буває дуже помірною, відмічається лише навколо мигдаликів , набряк мигдаликів незначний біль при ковтанні, реакція шийних лімфатичних вузлів і їх болючість відсутні. Загальний стан хворих порушений, супроводжується сонливістю, зниженням апетиту, блідістю обличчя і шкірних покривів, по мірі появи нальоту температура може знижуватися з високих значень до норми. Дана симптоматика у нашої хворої ввдсутня, а головне – в мазку з зіву на дифтерійну паличку через 2 доби росту дифтерійної палички не виявлено. Ці дані дозволяють виключити ангіну дифтерійного генезу з високою достовірністю.

2.Аденовірусно-стафілококові та аденовірусно-стрептококовві ангінихарактеризуються досить щільними нашаруваннями, в вигляді жовтувато-сірого кольору суцільних або крупноострівчастих ділянок, що частково знімаються тампоном. Спостерігаються мікрополіаденія: збільшені печінка і селезінка, зміни слизових оболонок зіву і задньої стінки глотки виражені яскраво, при цьому слизистий секрет виділяється з носа, стікає по задній стінці глотки. Відмічається кашель за рахунок вираженого фарингіту , набряку і набухання слизових. Відмічається кон”юнктивіт. В даному випадку не відмічається подібна симптоматика, тому це дозволяє нам виключити діагноз вірусно-мікробної

асоціації.

3. Грипозна та парагрипозна ангіни характеризуються появою специфічних ознак, таких як ознаки грипозної інтоксикації: температура 39-40 градусів, озноб, головний біль, болі при рухах очними яблуками, рвотою, носовими кровотечами, ін”єкцією судин склер, м”язевими болями, тахікардією з акроціанозом і приглушеністю серцевих тонів. Кашель сухий. Яскрава гіперес\мія поширюється з мигдаликів на дужки, язичок, м”яке піднебіння, задню стінку глотки. При огляді слизових оболонок виявляються петехії, а в області м”якого піднебіння – міліарна зернистість. Це зовсім нехарактерно для даної хворої, тому діагноз грипозна ангіна ми виключаємо.

4. Некротична ангіна при скарлатині характеризується наявністю жовтувато-зелених нашарувань, вони пухкі, легко знімаються шпателем, розтираються між предметними склами, поширюються на задню стінку глотки, дужки , м”яке піднебіння. Зів яскраво гіперемійований, відмічаються чітка реакція передніх шийних лімфовузлів, може розвинутися лімфаденіт. Загальний стан хворих значно порушений, із-за різкого болю при ковтанні слина витікає з рота., язик обкладений білим нальтом з приміссю гною, навколо хворого поширюється гнилісний, неприємний запах. Температура тіла підвищується до 39-40 градусів. Анамнестично – недавно перенесена скарлатина. Ці дані різко розходяться з отриманими нами, тому це дозволяє нам виключити діагноз некротичної постскарлатинозної ангіни.

Х.Заключний діагноз

На основі скарг хворої на болі в горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабість, погіршення загального стану, головні болі, підвищення температури до 37,7°С, а також погіршення апетиту, загальну слабкість.

Дані Anam. morbi: дитина хворіє на протязі 5 днів. Захворювання почалось гостро, кілька днів перед цим хлопчик переніс ГРВІ. Спочатку з’явилося підвищення температури , біль у горлі. Потім приєдналися загальна слабкість, погіршення апетиту, головний біль. Дані An. vitae: починаючи з 3-річного віку дівчинка періодично хворіла на ГРВІ, з приводу чого лікувалася стаціонарно. Симптоми, що турбують пацієнтку на даний час, з’являлись далеко не вперше.

Алергологічний, епідеміологічний та спадковий анамнез не обтяжені. Контакти з хворими на туберкульоз батьки заперечують.

Дані лабораторно-інструментального дослідження: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ

Дозволяють поставити заключний діагноз:

Лакунарна ангіна. Правобічний паратонзиліт.

ХІ. Лікування

1. Режим палатний

2. Дієта стіл № 15

3. Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м

4. Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д

5. Лімфолізат 2.2 мл в\м

6. Ангін гель

7. Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день

ХІІ. Щоденник

(Decursus morbi)

16.10.2000р.	Стан хворого	Призначення
Температура – 37,7°С. ЧСС = 80 уд/хв Частота дихання – 18 дихальних рухів за хвилину. АТПР=125/85 мм.рт.ст. АТЛІВ=120/85 мм.рт.ст.	Хвора скаржиться на болі в горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабкість , порушення загального стану, підвищення температури до 37,7°С. Загальний стан хворого задовільний. Шкірні покриви блідого кольору. Еластичність і тургор шкіри збережені. Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожева, язик обкладений сірим нальотом. Діяльність серця ритмічна, тони чисті. В легенях вислуховується везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в правій підреберній ділянці. Край печінки не виступає з-під реберної дуги Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск – 5-6 разів на день, нетримання сечі відсутнє.	Режим – палатний. Дієта №15 за Певзнером. Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д Лімфолізат 2.2 мл в\м Ангін гель Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день

18.10.2000р.	Стан хворого	Призначення
Температура – 37,7°С. ЧСС = 80 уд/хв Частота дихання – 18 дихальних рухів за хвилину. АТПР=125/85 мм.рт.ст. АТЛІВ=120/85 мм.рт.ст.	Хвора скаржиться на болі в горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабкість , порушення загального стану, підвищення температури до 37,7°С. Загальний стан хворого задовільний. Шкірні покриви блідого кольору. Еластичність і тургор шкіри збережені. Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожева, язик обкладений сірим нальотом. Діяльність серця ритмічна, тони чисті. В легенях вислуховується везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в правій підреберній ділянці. Край печінки не виступає з-під реберної дуги Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск – 5-6 разів на день, нетримання сечі відсутнє.	Режим – палатний. Дієта №15 за Певзнером. Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д Лімфолізат 2.2 мл в\м Ангін гель Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день

XIV.Епікриз

(Epicrisis)

Хвора Дяків Галина Андріївна , 23.03.1990 р.н. , Знаходилася на стаціонарному лікуванні в Тернопільській міській інфекційній лікарні з 10.10.2000р. по 24.10.2000р. з діагнозом лакунарна кокова ангіна. Правобічний пара тонзиліт. Поступила 10.10.2000р. зі скаргами на болі в горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабкість , порушення загального стану, підвищення температури до 37,7°С.

Дані об’єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості. Положення в ліжку активне. Шкіра бліда, кон’юнктива блідого кольору, слизові блідо-рожеві, гіперемія зіву. Піднебінні дужки набряклі, гіперемійовані, мигдалики збільшені, гіперемійовані, в лакунах правого мигдалика візуалізується гній. Язик обкладений білим нальотом. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, чисті. ЧСС дорівнює 81 уд. за хвилину. АТ=120/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м’який, неболючий, приймає участь в акті дихання. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний. Фізіологічні випорожнення в межах норми.

І. Загальний аналіз крові

Форменні елементи крові	Показники хворого
Гемоглобін	110 г/л
Еритроцити	3,2 х 1012
Колірний показник	1,0
Ш. О. Е.	6 мм/год
Лейкоцити	9,3 х 109
Нейтрофіли:
Паличкоядерні	6%
Сегментоядерні	62%
Еозинофіли	1%
Лімфоцити	28%
Моноцити	3%

ІІ. Загальний аналіз сечі.

Кількість	100 мл
Колір	Жовтий
Прозорість	П/К
Реакція	Кисла
Густина	1,018 г/см3
Лейкоцити	1-2
Еритроцити	1-2
Епітелій плоский	Помірна кількість
Слиз	Помірна кількість

V.Консультація ЛОРа

Скарги на болі в горлі справа. Хворіє на протязі тижня. Об”єктивно: правий піднебінний мигдалик і навколишні тканини гіперемійовані, інфільтровані, зміщені до серединної лінії. Ніс і вуха в нормі. В правій підщелепній ділянці пальпується болючі підщелепні лімфовузли.

Діагноз: лакунарна ангіна.Правобічний паратонзиліт.

Було проведено наступне лікування: Режим палатний

1. Дієта стіл № 15

2. Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м

3. Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д

4. Лімфолізат 2.2 мл в\м

5. Ангін гель