Приблизительные базальные затраты энергии у взрослых
Базальные затраты энергии
Вес (кг) (ккал/день)
50 1300
60 1450
70 1600
80 1750
90 1900
100 2050
Однако, энергетические затраты возрастают у хирургических больных и значительно превышает базальные при различных патологических состояниях. Поправочный коэффициент к формуле Харриса-Бенедикта после плановой не осложненной хирургической операции составляет 1,1, при сепсисе – 1,2-1,5, при травмах – 1,4-1,6 (в особенности, увеличиваясь при длительной искусственной вентиляции), и является наибольшим при обширных ожогах – 1,5-1,9. Таким образом, обычный взрослый человек со значительными ожогами нуждается в более чем 3500 ккал ежедневно.
Калорические потребности могут быть замещены глюкозой и жирами. При расщеплении (окислении) 1 г глюкозы выделяется 3,4 ккал, а при расщеплении 1 г жиров - 9,2 ккал. По меньшей мере, половину калорий следует восполнять в форме глюкозы, так как глюкоза необходима для стимуляции секреции инсулина, который, в свою очередь, влияет на синтез белка. Кроме того, при недостатке калорий вводимых в форме глюкозы, значительно возрастает катаболизм мышечных белков организма.
Энтеральное питание
В целом, энтеральный путь предпочтительнее парентерального и должен являться начальным методом питания. Энтеральное питание – простой, физиологический, сравнительно недорогой и хорошо переносимый большинством больных метод. Энтеральное питание позволяет поддерживать нормальную клеточную архитектонику и целостность слизистой пищеварительного тракта, его абсорбционную функцию и нормальную микрофлору.
Энтеральное питание показано больным, имеющим функциональный пищеварительный тракт, но не способным адекватно питаться через рот.
Энтеральное питание противопоказано пациентам с кишечной непроходимостью или парезом, желудочно-кишечным кровотечением, тяжелой диареей, рвотой, энтероколитом, тонкокишечными свищами. Однако в большинстве случаев, противопоказания к энтеральному питанию являются относительными или временными, а не абсолютными. Выбор подходящего способа и техники кормления, состава питательной смеси могут разрешить большинство этих проблем.
Зонды для энтерального питания. Для проведения энтерального питания используют назогастральный, назоеюнальный, гастростомический и еюнальный зонды. Гастростомический зонд может быть установлен эндоскопически или лапароскопически. Еюностомия более предпочтительна для длительного использования.
Смеси для энтерального питания. Имеются множество специально приготовленных смесей для энтерального питания. Стандартная смесь содержит 1 ккал/мл. Существуют также калорически концентрированные смеси (> 1 ккал/мл) для больных, у которых вводимый объем должен быть ограничен. Смеси для энтерального питания могут быть разделены на:
- Натуральные питательные смеси (blenderized diets) изготавливают из любых продуктов, которые могут быть измельчены и перемешаны. Калорическая ценность этих смесей соответствует таковой в обычной пище.
- Стандартные сбалансированные питательные смеси(standard enteral diets) состоят из белков, углеводов и жиров. Стандартные смеси удобны, стерильны и предназначены для больных с нормальной функцией кишечника.
- Химически измененные смеси (chemically defined formulas) обычно называются основные смеси (elemental diets). Питательные вещества в них содержатся в переработанной и легко абсорбируемой форме. Белки в них находятся в виде аминокислот. Основные смеси могут легко усваиваться даже при нарушенной функции кишечника.
- Модулированные смеси (modular formulas) приготовлены для использования в специфических клинических ситуациях (дыхательная, почечная или печеночной недостаточность, нарушения иммунитета).
Существуют два способа проведения энтерального питания:
- Фракционное питание применяют у больных с назогастральным или гастростомическим зондами. Питательные смеси вводят шприцом, начиная с 50-100 мл каждые 4 часа, и увеличивают их количество на 50 мл до достижения желаемого объема (обычно 240-360 мл каждые 4 часа).
- Непрерывное питаниепроводят инфузионно с помощью специальных насосов у больных с назоеюнальными, гастроеюнальными и еюнальными зондами. Питательные смеси начинают вводить со скоростью 20-50 мл в час, повышая объем на 10-20 мл в час. Питательный зонд следует промывать 30 мл воды каждые 4 часа.
Осложнения.
Метаболические осложнения. Нарушения уровня электролитов плазмы могут быть предотвращены их строгим измерением. Гипергликемия может развиться у многих больных, но особенно – у больных диабетом. Поэтому следует часто определять показатели глюкозы крови и регулярно применять инсулин.
Трахеобронхиальная аспирация – потенциально серьезное осложнение у больных с патологией ЦНС и медикаментозно седированных пациентов. Чтобы предотвратить это осложнение, голову больного следует поднимать на 30-45 градусов в течение питания и 1-2 часа после питания.
Диареяразвивается у 10-20% больных, получающих энтеральное питание. Причинами диареи могут быть: слишком быстрое увеличение объема питания, высокое содержание жиров в смеси или наличие в ней компонентов, индивидуально не переносимых больным. В этих случаях следует уменьшить объем или скорость проведения питания, изменить питательную смесь и назначить антидиарейные препараты (лоперамид).
Парентеральное питание
Показано больным, которые нуждаются в питательной поддержке, но не могут принимать еду обычным пероральным способом. С хирургической точки зрения, в зависимости от состояния ЖКТ выделяют следующие показания к парентеральному питанию.
- Когда ЖКТ не проходим.Больные с раком пищевода или желудка, нуждающиеся в предоперационной питательной подготовке.
- Когда ЖКТ слишком короткий. Больные, которые перенесли обширную резекцию кишечника. Когда у больного остается менее 3 метров тонкой кишки – возникающие метаболические расстройства обычно могут быть корригированы диетой; при длине кишечника менее 2 метров – большинство больных нуждаются во временном парентеральном питании, которое постепенно отменяют; при длине кишечника менее 1 метра – пациенты не могут жить без постоянного парентерального питания, проводимого в домашних условиях.
- Когда целостность ЖКТ нарушена. Больные с желудочными и высокими тонкокишечными свищами всегда нуждаются в парентеральном питании.
- Когда ЖКТ воспален. Парентеральное питание всегда применяют как компонент предоперационной подготовки больных с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом.
- Когда ЖКТ не функционирует нормально. Больные с динамической кишечной непроходимостью вследствие тяжелых внутрибрюшных воспалительных процессов, таких как панкреатит.
Парентеральное питание делится на (1) частичное парентеральное питание и (2) полное парентеральное питание (ППП),обеспечивающее все питательные потребности больного.
Растворы для ППП назначают в виде так называемой “3 в 1 смеси”, которая включает:
1. белки в виде аминокислот (10%; 4 ккал/г),
2. углеводы в виде декстрозы (50-70%; 3,4 ккал/г) и
3. жиры в виде жировой эмульсии (20%; 9 ккал/г).
При ППП энергетические затраты полностью обеспечиваются расщеплением 50-60% углеводов, 25-30% жиров и 15% белков.
Другие элементы следует назначать совместно с базовыми растворами. Электролиты (натрий, калий, хлор, кальций и магний), микроэлементы (медь, хром, цинк, железо) и витамины (A, B, C, K и др.) добавляют к растворам ППП ежедневно.
Путь введения. Растворы для парентерального питания следует вводить через центральный венозный катетер, установленный обычно в подключичной вене. Введение ППП должно быть постепенным: в первый день вводят примерно 1.000 ккал, затем повышают количество на 500 ккал в день до достижения необходимого количества. Вследствие гиперосмолярности растворов, их следует переливать с помощью систем с широким просветом, чтобы предупредить склерозирование вен.