Х. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Данное заболевание развилось у больного из-за погрешности в диете в течение длительного времени (питание фаст-фудом и прием алкоголя).
В результате произошло повреждение ацинарных клеток с высвобождением первичных факторов агрессии – активация проферментов с выходом протеаз в интерстиций поджелудочной железы, что привело к ее аутокаталитическому перевариванию. Активировалась калликреин-кининовая система с образованием вторичных факторов агрессии – брадикинина, гистамина, серотонина, что привело к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, формированием отека интерстиция поджелудочной железы. Так же за начало развития воспалительной реакции (как местной, так и системной) отвечают нейтрофилы, мононуклеарные клетки, макрофаги, которые начинают синтезировать цитокины: ИЛ 1, 6, 8, 10, ФНО, ФАТ, тромбоксана, лейкотриенов, простагландинов. Поступление по воротной вене и/или грудному лимфатическому протоку данных веществ вместе с продуктами аутолиза клеток поджелудочной железы в системный кровоток обуславливает развитие панкреатической токсинемии.
ХI. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО.
Показано продолжение консервативной терапии:
1. режим - палатный,
2. диета – голод,
3. анальгин 2,0 х 2р./день
4. Папаверин 2,0 х 3р./дн
5. Омез 20 мг х3р./дн
6. Альмагель 1 ст/л х4р./дн
7. NaCl 0,9% - 1000.0; анальгин 2,0; папаверин 2,0; витамин С 10,0; Цефтриаксон 2,0 – в/в 1 р/дн
ХII. ДНЕВНИКИ.
17.11.16
Состояние больного средней тяжести. Жалобы на боль в эпигастральной области. Тошноты, рвоты нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 70 ударов в минуту. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот симметричный, мягкий, болезненный в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика кишечника сохранена. Шума «плеска» нет. Диурез адекватный. Газы отходят.
18.11.16
Состояние больного средней тяжести. Жалобы на боль в эпигастральной области отсутствуют. Тошноты, рвоты нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 72 ударов в минуту. Язык обложен, обложен серым налетом. Живот симметричный, мягкий, безболезненный . Желчный пузырь не пальпируется. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика кишечника сохранена. Шума «плеска» нет. Диурез адекватный. Газы отходят.
ХIII. ЭПИКРИЗ.
Филиппов Иван Геннадьевич, 24 года, 1989 г.р., поступил в 2 хирургическое отделение ГКБ №36 14.11.2016 по СМП, где установлен диагноз:
Основное заболевание: Острый отечный панкреатит.
Сопутствующие заболевания: диффузный гастрит. Эрозивный бульбит. Дуоденит. Рефлюкс-эзофагит. Аксиальная хиатальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
При поступлении предъявлял жалобы на режущие боли в эпигастральной области, тошноту, боли в правой подвздошной области и правом подреберье.
Анамнез заболевания: Считает себя больным с 13.11.16, когда впервые около 23:00 появилась режущая боль в эпигастральной области, тошнота, сухость во рту, усиление боли на вдохе и при движении, в связи с чем самостоятельно принял 1таб. «Мезим-форте» и 1 таб. «Нурофена», после чего боли не прошли, присоединились боли в правой подвздошной области, в правом подреберье, состояние ухудшилось. Свое состояние связывает с тем, что накануне употреблял фаст-фуд и большое количества алкоголя. 14.11.16 вызвал наряд СМП, был госпитализирован в 2 хирургическое отделение с диагнозом: Острый панкреатит.
Ранее больной отмечал болевые приступы после приема большого количества пищи и алкоголя, которые самостоятельно купировал приемом таблеток «Мезима» и «Нурофена».
Назначено обследование, консервативное лечение.
Из анамнеза жизни известно, что больной нарушает диету, имеет вредные привычки (курение, употребление алкоголя). Туберкулез, инфекционные гепатиты, ВИЧ, сифилис отрицает. Со слов пациента, наследственность без особенностей, аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно:
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, кожных высыпаний нет; слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Больной пониженного питания. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Щитовидная железа обычных размеров и формы. Костно-мышечная система без видимой патологии.
Органы дыхания:Дыхание свободное. Обе половины грудной клетки симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Вспомогательная мускулатура не участвует в дыхании. Число дыхательных движений в 1 минуту = 18. Дыхание поверхностное, ритмичное.
При перкуссии над симметричными участками грудной клетки слышен ясный легочный перкуторный звук. Топографические границы легких в пределах нормы.
Аускультативно дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов, крепитации, шумов трения плевры нет.
Органы сердечно-сосудистой системы: при осмотре и пальпации области сердца патологии не обнаружено. Частота пульса 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 80 ударов в минуту. При аускультации тоны сердца ясные во всех точках аускультации, ритмичные; шумы не выслушиваются. Ритм правильный. АД120\80 мм рт.ст.
Система органов пищеварения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений отсутствуют. При осмотре живот не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания. Над поверхностью всей брюшной полости перкуторно определяется тимпанический звук.
Симптом флюктуации отрицательный. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания всеми отделами, перитонеальные симптомы отсутствуют, грыжи и поверхностные опухолевидные образования не выявлены. Характер выслушиваемой перистальтики кишечника не изменен.
Печень: Пальпируется, безболезненная, размеры в пределах нормы. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные. Край печени по среднеключичной линии у границы реберной дуги, мягкий, острый, не чувствительный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность отсутствует
Селезенка: Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Не пальпируется, безболезненная.
Система органов мочеотделения:Жалобы на боль в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников отсутствует. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Отеки почечного происхождения отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» – отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Диурез адекватный.
Нервно-психический статус: Сознание ясное, память и интеллект не снижены. Больной контактен, адекватен, ориентирован в пространстве и времени. Очаговая симптоматика со стороны центральной и периферической нервной системы отсутствует, суицидальных мыслей не высказывает.
Per rectum: Сфинктер тоничен. Патологических образований на высоте пальца не определяется. Нависания стенок нет. Исследование безболезненное. На перчатке следы кала обычной окраски.
Данные обследования:В клиническом анализе крови от 14.11.2016 повышены моноциты до 0,67 * 109/л. Коагулограмма от 14.11.2015 увеличение протромбинового времени до 12,8 сек. УЗИ органов брюшной полости от 14.11.2016: УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы печени, перегиба желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы.
Рентгенография органов брюшной полости 14.11.2016. : свободного газа и кишечной непроходимости не выявлено
Рентгенография органов грудной клетки 14.11.16.: патологии не выявлено.
ЭГДС 14.11.2016.: Эндоскопические признаки диффузного гастрита. Эрозивного бульбита. Дуоденита. Рефлюкс-эзофагита. Аксиальной хиатальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
На основании жалоб на боли в эпигастральной области, тошноту, анамнестических данных, объективных данных, диагноз больного: Острый отечный панкреатит.
Проводится консервативное лечение:
1. режим - палатный,
2. диета – голод,
3. анальгин 2,0 х 2р./день
4. Папаверин 2,0 х 3р./дн
5. Омез 20 мг х3р./дн
6. Альмагель 1 ст/л х4р./дн
7. NaCl 0,9% - 1000.0; анальгин 2,0; папаверин 2,0; витамин С 10,0; Цефтриаксон 2,0 – в/в 1 р/дн