IV.Методические указания студентам по подготовке к занятию
Кафедра общей хирургии лечебного факультета
УТВЕРЖДЕНО
На заседании кафедры
Протокол №____________
от «____»________2010 г.
Заведующий кафедрой Д.М.Н.,
профессор В.И.Тихонов__________
Для студентов III курса лечебного и педиатрического факультетов
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
на практическое занятие по учебной дисциплине
«Общая хирургия»
Тема: РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС
Составители: д.м.н., профессор Т.Б.Комкова
Т О М С К - 2010
-2-
I.Учебные цели
Одной из основных проблем хирургии в настоящее время является проблема хирургического лечения ран. Большое число пациентов с различными травматическими повреждениями, изменение характера травматизма, особенности течения нагноительных процессов вынуждает врачей любой специальности ориентироваться в вопросах диагностики и лечения ран. Правильно выбрать метод лечения, объем оказания медицинской помощи позволяет глубокое знание патофизиологии раневого процесса, основанное на законах воспаления.
II.Учебные вопросы
1. История развития учения о ранах
2. Основные принципы лечения ран
3. Определение понятия раны
4. Классификация ран
5. Течение раневого процесса
6. Стадии раневого процесса
7. Воспаление и стадии воспаления
8. Общие и местные реакции организма на травму
9. Типы заживления ран
10. ПХО ран и задачи ПХО
11. Виды хирургической обработки
12. Этапы первичной хирургической обработки раны
13. Сроки ПХО раны
14. Виды швов
15. Противопоказания к проведению ПХО раны
16. Вторичная хирургическая обработка раны
17. Отличия ПХО и ВТО
18. Осложнения ран
19. Задачи и основные принципы лечения ран
20. Лечение ран в разные стадии течения раневого процесса.
-3-
III. Учебно-материальное обеспечение
Литература
А) основная
· В.К.Гостищев. Общая хирургия (изд. 3) // Учебник для ВУЗов.-Москва. –ГЭОТАР МЕД. – 2001.-608 стр.
· В.К.Гостищев. Общая хирургия (изд. 4) // Учебник для ВУЗов.-Москва. –ГЭОТАР МЕДИА. – 2009.-848 стр.
· В.К.Гостищев. Общая хирургия (изд. 5) // Учебник для ВУЗов.-Москва. –ГЭОТАР МЕДИА. – 2010.-822 стр.
· С.В.Петров. Общая хирургия. Учебник для медВУЗов. // Лань.-1999.-668с.
· С.В.Петров. Общая хирургия. Учебник для медВУЗов. // ГЭОТАР-МЕДИА.- 2010.- 768 с.
· Общая хирургия / Под ред. В.Шмитта, В.Хартига, М.И.Кузина. Совместное издание СССР – ГДР. В 2-х томах.- М. - «Медицина».-1985.-368 с.
б)дополнительная
· Травматология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г., 826 стр.
· Травматология и ортопедия. Корнилов Н. В. 2005 С. 488
· Ожоги. Инородные тела; Серия: Первая помощь: Издательство: Эксмо, 2009 г.
· И. П. Назаров, В. А. Мацкевич, Ж. Н. Колегова, С. А. Артемьев, Т. С. Таран. Ожоги. Интенсивная терапия; Серия: Высшее образование. Изд: Феникс, , 2007 г., 416 стр.
Материальное обеспечение
1. Таблицы по первичной и вторичной хирургической обработке ран , инструкции по применению химических антисептиков для обработки ран, мультимедийные слайды (42 шт.), видеофильмы
2. Оборудование и оснащение перевязочных и операционных, хирургических отделений
3. Компьютер, ноутбук, мультимедийный проектор, кинопроектор
-4-
IV.Методические указания студентам по подготовке к занятию
1.Организационно-методические указания по подготовительной части
самостоятельной работы.
Подготовку к занятию целесообразно начать с прочтения конспекта
лекций
2. Методические указания студентам по реализации целевых установок
подготовки к занятию
После работы с конспектом лекций следует проработать
рекомендуемую основную и дополнительную литературу; отдельные,
сложные для запоминания, моменты желательно законспектировать.
3.Задачи на предстоящее занятие
Нужно быть готовыми к устному опросу по теме занятий, написанию тестового контроля, а также освоению практических навыков по теме занятия. При себе обязательно иметь хирургический костюм, бахилы, маску. Иметь представление о технике обработки асептических и гнойных ран, правилах проведения перевязок, особенностях проведения перевязок при наличии дренажей в ране.
4.Вопросы и задачи для самоконтроля знаний.
1. История развития учения о ранах
2. Основные принципы лечения ран
3. Определение понятия раны
4. Классификация ран
5. Характеристика ран в зависимости от повреждающего оружия
6. Характеристика ран по отношению к полостям
7. Характеристика ран в зависимости от наличия осложнений и субстрата повреждения
8. Характеристика ран по раневому каналу и анатомическому расположению и количеству повреждений
9. Характеристика ран по наличию инфекции
10. Течение раневого процесса
11. Стадии раневого процесса
12. Воспаление и стадии воспаления
13. Общие и местные реакции организма на травму
14. Типы заживления ран
-5-
15. ПХО ран и задачи ПХО
16. Виды хирургической обработки
17. Этапы первичной хирургической обработки раны
18. Сроки ПХО раны
19. Виды швов
20. Противопоказания к проведению ПХО раны
21. Вторичная хирургическая обработка раны
22. Отличия ПХО и ВТО
23. Осложнения ран
24. Задачи и основные принципы лечения ран
25. Лечение ран в разные стадии течения раневого процесса.
V. Учебные материалы
1.Обучающие ситуационные задачи
1. В приемное отделение городской больницы доставлен пациент, которого около часа назад покусала бродячая собака. При осмотре на задней поверхности левой голени имеется рваная рана с неровными краями и сгустками крови.
Поставьте диагноз, определите объем оказания медицинской
помощи.
2. У пациентки 18 лет после операции аппендэктомии на 3-и сутки отмечается подъем температуры до 38*С, пульсирующие боли в области послеоперационного шва, слабость. При объективном исследовании область оперативного вмешательства резко болезненна.
Поставьте предварительный диагноз, определите порядок
обследования и лечения в данной ситуации.
3. В приемное отделение городской больницы доставлен пострадавший, которого около часа назад в пьяной драке ударили ножом в правую половину грудной клетки. Из анамнеза выяснено, что пациент курит в течении 20 лет. При объективном исследовании в 5-м межреберье по средне-аксиллярной линии имеется резаная рана размером около 3-х см, умеренно кровоточит,
-6-
зият. При аускультации слышны разнокалиберные хрипы, четко
определить ослабление дыхания не представляется возможным.
Поставьте предварительный диагноз и определите план
обследования и лечения.
4. В приемное отделение районной больницы доставлен пострадавший с вахты с рваной раной правого бедра размером 10х12 см. Из анамнеза выяснено, что с момента травмы прошло около 18 часов. В медпункте была проведена экстренная профилактика столбняка (СА), рана обработана антисептиком, наложена асептическая повязка. При осмотре края раны синюшно-багрового цвета, дном раны являются порванные мышцы, умеренно кровоточат при контакте с инструментом.
Поставьте предварительный диагноз и определите план
обследования и лечения. Какой объем хирургической обработки
показан данному пациенту?
5. В дежурный стационар доставлен из района пострадавший с огнестрельным ранением правого плеча. Из анамнеза выяснено, что травма произошла около двух часов назад. При осмотре правой плечо значительно увеличено в размерах за счет травматического отека, в средней трети по передней поверхности имеется входное отверстие от пули, на задней поверхности – выходное отверстие с рваными краями. Рана умеренно кровоточит. Движения в конечности сохранены. Пульсация артерий на периферии отчетливая.
Поставьте предварительный диагноз и определите план
обследования и объем оказания медицинской помощи.
6. В травмпункт обратился пострадавший, которому циркулярной
пилой оторвало ногтевую фалангу III пальца правой кисти.
Какой объем медицинской помощи будет оказан пострадавшему?
Какая наиболее оптимальная тактика ведения данного пациента?
-7-
Раны и раневой процесс
Проблема патогенеза и лечения ран относится к числу наиболее старых разделов медицины и имеет многовековую историю. Можно утверждать, что лечение ран – это одна из основных проблем хирургии.
Существует множество самых разнообразных методов и способов лечения ран. Но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью.
Учение о ранах и раневой инфекции складывается из трех основных разделов, неразрывно связанных друг с другом:
I. Биологических законов заживления раны и патогенеза раневой инфекции
II. Клинико-лабораторных объективных критериев оценки течения раневого процесса
III. Лечения ран.
История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Из папирусов стало известно, что за 3000 лет до нашей эры египтяне использовали для лечения ран мед, масло, вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ.
В XVI веке Амбруаз Паре (1509 – 1590) доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Он лечил раны мазью из скипидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему и широко использовал ушивание ран.
Пьер-Жозеф Дезо настаивал на рассечении, обязательном иссечении омертвевших тканей, считая это основным принципом хирургической обработки ран.
Большое значение имеют работы А.Чаруковского, который пишет, что «любую рану надо превратить в резаную и лечить скоросоединительно».
К середине XIX века были обоснованы методы, ставшие в дальнейшем основными принципами лечения ран.
· Необходимость широкого рассечения раны и иссечения нежизнеспособных тканей
· Целесообразность хорошего дренирования ран
· Ускорение заживления ран при наложении швов
Решающее влияние на развитие учения о ранах оказало возникновение в XIX веке антисептики и асептики, связанные с именами И. Земмельвейса, Д. Листера, Т.Бильрота и т.д.
В 1848 г. И.Земмельвейс предложил использовать хлорную известь, в 1867 г. Д. Листер – карболовую кислоту.
Идея первичной хирургической обработки принадлежит русскому хирургу К.К.Рейеру. Теоретически обосновал возможность лечения инфицированных ран асептическими повязками М.Я.Преображенский.
-8-
В 1868 году немецкий хирург П.Л.Фридрих в экспериментах на животных, изучив закономерности микробной инвазии при открытых повреждениях, показал, что в ранах, загрязненных землей, инфекция проникает вглубь тканей не сразу, а через 6-8 часов. Если в эти сроки иссечь края раны в пределах здоровых тканей, то рана станет стерильной, подобно чистой операционной ране, её можно зашить и получить заживление первичным натяжением. Так была обоснована ранняя хирургическая обработка раны по типу иссечения.
РАНА – это открытое повреждение кожных покровов и слизистых оболочек, которое характеризуется болью, зиянием и кровотечением.
При любой механической травме выделяют два компонента:
· Изменения, обусловленные непосредственным повреждением тканей (прямое действие)
· Реакцией организма на повреждение (непрямое действие)
Болевые ощущения напрямую зависят от скорости воздействия повреждающего фактора: чем быстрее действует повреждающая сила, тем меньше ощущение боли. Выраженность боли зависит от иннервации органа.
Степень выраженности зияния обусловлена анатомического расположения раны и её отношения с лангеровскими линиями.
Массивность кровотечения зависит от остроты повреждающего инструмента и наличием повреждений кровеносных сосудов. Чем острее повреждающий инструмент, тем сильнее кровотечение.
Классификация ран
I. По характеру повреждения тканей :
колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.
Колотые раны наносят колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда
-9-
обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.
Колотые раны опасны тем, что из-за бедности симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.
Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются набольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются.
Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.
Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.
Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они' характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.
Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.
-10-
Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.
Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).
II. По причине повреждения
операционные (преднамеренные),случайные, боевые
Операционные раны наносятся во время хирургического вмешательства, случайные раны – все бытовые, производственные и т.д.
III. По инфицированности
асептические, бактериально загрязненные, инфицированные, гнойные
Асептическаярана возникает в результате воздействия стерильным инструментом в стерильных условиях (чистые операционные раны).
Бактериально загрязненная рана – это любая случайная рана, в которой пока еще нет признаков бактериального воспаления.
В настоящее время в литературе появился новый термин – контаминированные раны. Контаминированные - это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны за очень редкими исключениями и часть операционных ран. По своей сути – это бактериально загрязненные раны.
Инфицированные раны – это раны, в которых имеются объективные признаки воспаления (гиперемия, отек, болезненность при пальпации). Инфицированные раны могут быть в свою очередь первично инфицированными и вторично инфицированными. Первично инфицированные раны – это раны, которые изначально были бактериально загрязненными. Вторично инфицированные раны – это раны, которыеизначально были асептическими, а инфицирование произошло в процессе лечения (перевязки).
-11-
Гнойная рана – это рана, в которой есть гнойный экссудат. Гнойные раны могут быть первично гнойными и вторично гнойными. Первично гнойнаярана – это рана, которая возникла в результате вскрытия гнойного очага (абсцесс) в стерильных условиях. Вторично гнойная рана – это рана, которая изначально была инфицированной.
IV. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.)
проникающие, непроникающие
Проникающие раны – это раны, которые характеризуются повреждение внутренней оболочки полости (париетальная плевра, брюшина, синовиальная оболочка) и представляют значительно большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов. В связи с этим проникающие раны делятся на проникающие раны с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов. Непроникающие раны в свою очередь тоже могут нести в себе угрозу для жизни, если при этом повреждаются сосуды, нервы или другие жизненно важные анатомические структуры.