Лечение контаминированных ран
Риск различных раневых осложнений при контаминированных ранах гораздо выше, чем при операционных, поэтому лечение таких ран должно включать в себя следующие мероприятия.
При случайных травматических ранах, укусах животных и проникающих ранениях с повреждением желудочно-кишечного тракта необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции - столбняка и бешенства. Производится введение противостолбнячной сыворотки и, при укусах животных, антирабической вакцины.
Экстренная специфическая профилактика столбняка заключается во введении 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по Безредке (0,1 мл разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии реакции через 20 минут 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 минут всю дозу внутримышечно) или 400 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл анатоксина.
Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, например, ранения лица, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО). Она заключается в рассечении раны, ревизии раневого канала, иссечении краев, стенок и дна раны. Как при любой операции здесь обязательно тщательное соблюдение оперативной техники. ПХО может завершаться наложением первичных швов с ушиванием наглухо либо с оставлением дренажей при наличии факторов риска нагноения раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование с последующим проточным диализом эффективными антисептиками. При наличии резких изменений окружающих тканей, свидетельствующих о высоком риске развития нагноения раны, показано наложение первично-отсроченных или, как их вариант, - провизорных швов. При наложении провизорных швов края раны не сближаются, а нити полностью завязываются через несколько суток при отсутствии нагноения в ране. Как и первичные это швы, накладываемые на рану до развития грануляционной ткани: на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только при отсутствии возможности сопоставления краев раны без избыточного натяжения. В таких случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции. При этом антибиотико-профилактика проводится по той же схеме, что и при "грязных" оперативных вмешательствах.
-31-
Применение антисептиков предполагает использование эффективных препаратов на всех этапах операции и при уходе за раной.
Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Ведение открытых ран осуществляется в соответствии с фазами течения раневого процесса.
Лечение гнойных ран
Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило, не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных швов.
В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны. При этом ВХО в полном объеме выполняется реже.
Местное лечение гнойных ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса (смотри в разделе "Местное лечение ран, перевязка")
Основой общего лечения гнойных ран является антибактериальная терапия в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Кроме антимикробных препаратов используются бактериофаги. Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-2 фазах при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях - экстракорпоральная детоксикация.
Иммунотерапия осуществляется путем применения средств активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов.
Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза и пр.
К современным комплексным методам лечения можно отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным,
-32-
антигипоксантным и иммуностимулирующим лечебным действием.
Контроль над течением раневого процесса необходим при лечении любой гнойной раны. Кроме клинико-лабораторных методов применяются различные методы контроля над динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях. Это бактериологические, цитологические и современные высокоточные лабораторные, в том числе экспресс-методы - газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и пр.
Особенности лечения огнестрельных ран
При проведении ПХО необходимо, во-первых, учитывать существование зоны молекулярного сотрясения, в которой первоначально отсутствуют признаки некроза, во-вторых, извилистый ход раневого канала. Часто проведение полноценной ПХО по ходу всего раневого канала невозможно. Пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно-важных органов, не удаляют. Первичные швы не накладываются из-за высокого риска нагноения огнестрельных ран. Антибактериальная и дезин-токсикационная терапия при огнестрельных ранениях являются обязательными.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ.
1. Для свежей раны характерно все, кроме:
а) боли;
б) кровотечения;
в) подергивания мышц;
г) зияния.
2. Верно ли утверждение: после колотой ран возможно развитие ложной
аневризмы, потому что при колотых ранах очень часто повреждаются
артерии?
а) да;
б) нет
-33-
в) может быть
г) не может быть
3. Интенсивность боли в ране определяет все, кроме:
а) количества нервных элементов в зоне повреждения;
б) нервно-психического состояния пострадавшего;
в) быстроты ранения;
г) величины ранящего снаряда;
4.Сквозная рана с наличием небольшого входного и большого выходного
отверстий наблюдается при ранении:
а) финкой;
б) штыком;
в) осколком;
г) пулей с близкого расстояния;
5. По инфицированности выделяют раны:
а) гнойные, асептические, отравленные;
б) асептические, скальпированные, гнойные;
в) укушенные, свежеинфицированные, асептические;
г) асептические, бактериально загрязненные, гнойные.
6. К поздним осложнениям раны относится
а) кровотечение
б) нагноение
в) интерпозиция тканей
г) геморрагический шок
-34-
7. К ранним осложнениям раны относится
а) кровотечение
б) нагноение
в) расхождение швов
г) септический шок
8.Чем объясняется наличие зоны молекулярного сотрясения при
огнестрельном ранении?
а) давлением на ткани снаряда;
б) пульсацией клеток в зоне раны;
в) волнообразными движениями стенок канала;
г) изменением осмотического давления;
9. Чем обуславливается степень зияния раны?
а) глубиной повреждения;
б) повреждением нервных стволов;
в) повреждением фасций;
г) направлением эластических волокон кожи.
10. Рану ушибленную от раны рубленной отличает все, кроме:
а) наличия кровоподтека по краю раны;
б) наличия размозженных тканей;
в) нарушения целости нервных стволов;
г) менее выраженного кровотечения.
11. Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать:
а) иссечение краев и дна раны;
б) вскрытие карманов и затеков; промывание раны антисептиком
в) удаление гнойного отделяемого;
г) иссечение краев, стенок и дна раны; промывание раны антисептиком;
гемостаз.
-35-
12. Имеется рана с ограниченным участком некроза края кожи.
Что необходимо сделать?
а) назначить УВЧ на рану;
б) наложить повязку с гипертоническим раствором;
в) наложить повязку с мазью Вишневского;
г) иссечь омертвевший участок кожи.
13. Первично-отсроченный шов накладывают на рану в сроки:
а) 3-4-й день;
б) 5-6-й день;
в) 8-15-й день;
г) сразу после первичной хирургической обработки;
14. Какой шов можно наложить на рану на восьмой день после
первичной хирургической обработки?
а) первичный;
б) провизорный;
в) первично-отсроченный;
г) ранний вторичный;
15. Проникающим ножевым ранением грудной клетки является рана с
повреждением:
а) париетальной плевры
в) висцеральной плевры
г) легкого
д) лимфоузлов средостения
16. При вторичном заживлении ран присутствуют все основные этапы,
кроме:
а) первичной склейки краев раны фибрином
-36-
б) рассасывание погибших клеток и крови
в) развитие грануляций
г)рубцевание и эпителизация
17.Вторично инфицированной называется рана, инфицирование которой
произошло :
а) при ранении
б) в процессе осуществления первичной хирургической обработки
в) в процессе лечения
г) при заживлении
18.Первично гнойная рана – это рана, в которой нагноение развилось в
результате
а) ранения
б) первичной хирургической обработки
в) вскрытия гнойника
г) наложения швов
19.Какие раны наиболее благополучны в отношении заживления:
а) колотые
б) резаные
в) укушенные
г) разможеные
-37-
1. Вторичная хирургическая обработка- это мероприятие
а) профилактическое, проводится в чистой ране
б) профилактическое, проводится в гнойной ране
в) лечебное, проводится в чистой ране
г) лечебное, проводится в гнойной ране
Варианты ответов на тестовый контроль:
1 – в; 2 – в; 3 – б; 4 – г; 5 – г; 6 – б; 7 – а; 8 – а; 9 – г; 10 – в; 11 – г; 12 – г; 13 – а; 14 – г; 15 – в; 16 – а; 17 – в; 18 – в; 19 – б; 20 – г.
Варианты ответов на ситуационные задачи
1.Диагноз: Рваная укушенная рана левой голени.
Осмотр пациента, первичная хирургическая обработка с обязательной
санацией перекисью водорода, дренированием без ушивания.
Профилактика столбняка и бешенства (противостолбнячная сыворотка
или анатоксин, антирабическая сыворотка), антибиотики.
2.Диагноз: Состояние после аппендэктомии. Послеоперационный
инфильтрат правой подвздошной области.
На перевязке провести ревизию инфильтрата, при получении гноя из
послеоперационного шва – снять 2-3 шва, санация, резиновые
выпускники, гипертонический раствор. Если гнойного отделяемого нет,
направить пациентку на физиолечение (УВЧ), антибиотики.
3.Диагноз: Ножевое ранение грудной клетки справа.
План медицинских мероприятий: обзорная рентгенгорафия органов
грудной клетки. Если при этом вявляется наличие воздуха в плевральной
полости – операционная, торакотомия (торакоскопия), ревизии органов
грудной клетки, при необходимости – ушивание ран легкого, первичная
хирургическая обработка раны грудной клетки, дренирование грудной
-38-
полости, противостолбнячная сыворотка или анатоксин. Если при
рентгенграфии в плевральной полости воздух не определяется –
перевязочная. Под МИА первичная хирургическая обработка раны,
противостолбнячная сыворотка или анатоксин, профилактически –
антибиотики.
4.Диагноз: Рваная рана правого бедра. Нельзя исключить анаэробную
инфекцию.
Осмотр пациента, ревизия раны, отсроченная первичная
хирургическая обработка раны с широким рассечением её, обработка
перекисью водорода. Адекватное дренирование, повязка без наложения
швов, антибиотики.
5.Диагноз: Сквозное пулевое ранение правого плеча.
Осмотр больного, первичная хирургическая обработка раны, редкие
швы на мышцы, дренирование, асептическая повязка, профилактика
столбняка (ПСС или ПСА), антибиотики.
6.Диагноз: Травматический отрыв ногтевой фаланги III пальца правой
кисти.
Осмотр пациента, обработка антисептиками, асептическая повязка,
профилактика столбняка (ПСС или ПСА). Для профилактики развития
гнойных осложнений целесообразно открытое ведение процесса без
наложения швов (перевязки, асептические повязки со стрептоцидом или
ксероформом).
3. Учебная информация для использования на занятиях.
Методические рекомендации для студентов, сборник приказов и инструкций по обработке хирургических инструментов, перевязочного и хирургического материала, инструкции по обработке помещений в хирургическом стационаре, обработке рук и операционного поля.
Преподаватель кафедры общей хирургии
Д.М.Н., профессор Т.Б.Комкова