Медико – социальная экспертиза, трудовая реабилитация и диспансеризация.
Экспертная тактика в отношении больных с хронической ртутной интоксикации должна определяться с учетом особенностей клинического развития и течения заболевания, степени ее тяжести, наличия сопутствующих заболеваний, а также с учетом конкретных санитарно – гигиенических условий труда на рабочем месте. При 1 стадии заболевания (легкая степень интоксикации), когда превалирующими являются функциональные расстройства и возможно обратное развитие клинических проявлений интоксикации, рекомендуется только временное отстранение от работы в контакте с парами ртути, не более двух месяцев, желательно с последующим присоединением трудового отпуска. В случае, если проведенного лечения и временного отстранения от основной работы имеется обратное развитие проявлений интоксикации, возможно возвращение работника на прежнюю работу при условии диспансерного наблюдения и благополучных санитарно – гигиенических условий труда, т.е. возвращение на прежнюю работу должно проводиться очень осторожно.
При рецидивах интоксикации после возвращения на прежнюю работу, а также в случаях, когда все лечебно-профилактические мероприятия не устраняют клинические проявления интоксикации, необходимо направление больного на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности по профессиональному заболеванию, если снижена квалификация работника. Трудоустройство вне контакта с любыми токсическими веществами.
При П (умеренно выраженной степени интоксикации) и особенно III (выраженной степени интоксикации) стадиях хронической ртутной интоксикации, когда развиваются более выраженные функциональные и появляются органические изменения в нервной системе, а также других органах и системах организма, контакт с ртутью должен быть полностью прекращен. Больные рационально трудоустраиваются через МСЭК и устанавливается группа инвалидности по профессиональному заболеванию ввиду стойкой утраты трудоспособности в большинстве случаев при наличии выраженных форм энцефалопатий.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ МАРГАНЦЕМ
Значительное число рабочих соприкасается в своей производственной работе с марганцем и его соединениями. Сюда относятся: горнорабочие, добывающие марганцевые руды или занятые на выплавке стали с высоким содержанием марганца, рабочие так называемых «электродных» цехов, приготовляющих качественные электроды для электросварки (в состав обмазки которых входят окислы марганца и ферро-марганец) и, наконец, электросварщики, применяющие эти электроды. Особенно последние 2 группы профессий получают все более широкое распространение по мере развития промышленности Советского Союза и все большего внедрения в нее электросварочных работ.
Если к вышеизложенному добавить, что марганец является весьма серьезным токсическим веществом, могущим давать тяжелые хронические отравления, доводящие нередко больного до полной потери трудоспособности и даже беспомощности (так называемые «марганцевый паркинсонизм»), становится совершенно очевидной первостепенная важность систематического врачебного наблюдения за состоянием рабочих вышеперечисленных профессий и своевременного выявления среди них ранних форм производственных отравлений.
Необходимость такого систематического медицинского надзора за этими рабочими предусмотрена в приказе №700 Министерством Здравоохранения СССР в форме периодических медицинских осмотров, производимых 2 раза в год. Как показала проверка, такие осмотры действительно проводятся на многих предприятиях (хотя далеко не всюду), однако, обычно и там, где они проводятся, это делается в настоящее время еще недостаточно целеустремленно. Недостаточное качество проводимых медицинских осмотров объясняется в известной степени тем, что имеющаяся литература по клинике хронической производственной интоксикации марганцем посвящена почти исключительно выраженным, тяжелым формам этого отравления, а о его начальных стадиях имеется очень мало сведений. Настоящее информационное письмо, составленное в помощь врачам, проводящим периодические осмотры, представляет собою попытку заполнить этот пробел.
Действие марганца клинически выражается прежде всего в изменениях со стороны нервной системы и потому ведущая роль в периодических медицинских осмотрах работающих с марганцем принадлежит невропатологу. Однако, и участие терапевта в этих осмотрах также необходимо.
СИМПТОМАТИКА РАННЕЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ МАРГАНЦЕМ
I Стадия
Обследуемые жалуются на общую слабость, утомляемость, головные боли, головокружения, расстройства сна (чаще сонливость, реже бессоница). Следует заметить, что все эти жалобы, кроме общей слабости выражены обычно умеренно и, например, головные боли не достигают таких резких степеней, какие мы встречаем при интоксикациях тетраэтилсвинцом или сероуглеродом. Однако, общая слабость может достигать выраженной степени.
Характерными (и притом ранними) являются гастритические жалобы: отсутствие аппетита, отрыжка, изжога, дурной вкус во рту, реже тошнота, боли под ложечкой.
Нередко встречаются такие жалобы на ломящие или тянущие боли в конечностях, чаще в верхних, иногда судороги и парестезии в них.
Объективно выявляется картина так называемого «вегетоастенического синдрома», т.е. ряд вегетативных нарушений (мелкий тремор пальцев, усиленная или неравномерная потливость, яркий и стойкий дермографизм) на фоне общей анестезии, вялости, быстрой истощаемости, апатии.
Более или менее специфическими чертами вегетоастенического синдрома марганцевого происхождения можно считать: тахикардию, небольшое увеличение щитовидной железы, «глазные симптомы» (расширение глазных щелей, редкое мигание, с.с. Грефе и Кохера). Это не значит, конечно, что все эти симптомы обязательно должны быть налицо при каждом случае начальной интоксикации марганцем, но они встречаются здесь относительно часто.
Выраженный астено-депрессивный фон отличает эти состояния от обычного симптома гипертериоза. Кроме того, следует отметить, что нередко эти симптомы встречаются не в комплексе, а «порознь». Весьма часто встречается такой положительный синдром Хвостека, указывающий на повышенную возбудимость нервов мышц.
Кроме того, нередко отмечается болезненность в подложечной области при пальпировании, а при исследовании желудочного сока изменение кислотности в стороны понижения или понижения, что наряду с соответствующими жалобами больного указывает на явления гастрита.
В литературе отмечается так же как ранний симптом – увеличение гемоглобина и количества эритроцитов в крови.
Описанная стадия интоксикации является стадией клинически выраженных функциональных изменений со стороны центральной нервной системы. Как видно из вышеизложенного, эта стадия заболевания не имеет достаточно ярко выраженных специфических черт. Поэтому, при однократном обследовании в поликлинической обстановке интоксикация на этой стадии не может, как правило, быть диагностирована с уверенностью, а может быть только заподозрена. При этом необходимо учитывать как степень «марганцевой опасности» (конкретные условия труда, профессиональный стаж), так и возможность наличия других этиологических моментов, как перенесенные инфекции, переутомление, психические травмы и т.д.
Тем большее значение для ранней диагностики интоксикации марганцем имеет динамическое наблюдение за больными.
В «функциональной» стадии интоксикации, как уже было упомянуто выше, при однократном обследовании больного, интоксикация как правило может быть только заподозрена. Решить вопрос окончательно можно только в результате динамического наблюдения за больным.
Однако, принимая во внимание опасность быстрого прогрессирования явлений интоксикации и перехода последней в следующую стадию, являющуюся уже трудно обратимой, таким больным следует предоставить временный перевод на работу, не связанную с воздействием марганца (профбюллетень) на 1,5-2 месяца. При этом необходим обязательный повторный осмотр по окончании срока профбюллетеня. В случае улучшения состояния они могут быть возвращены на свою работу, но должны оставаться под тщательным врачебным наблюдением. Если такие «подозрительные» явления рецидивируют при возвращении на работу, это дает основание уже для более уверенной диагностики интоксикации.
В случае же установления диагноза хронической интоксикации марганцем (на основании динамического наблюдения или клинического обследования в функционльной стадии интоксикации или уже на основании присоединяющихся органических микросимптомов), независимо от ее стадии, дальнейшая работа с марганцем должна быть категорически запрещена.
Если перевод на другую работу (не вредную) неизбежно связан с резким снижением зарплаты, больные должны направляться на МСЭК (имеют право на получение инвалидности).
Мы считаем нужным подчеркнуть исключительную важность диагносцирования интоксикации марганцем в ее ранних стадиях. В Советском союзе тяжелые формы хронической интоксикации марганцем- выраженный «марганцевый паркинсонизм»-встречаются редко. Поэтому, если при проведении периодических медицинских осмотров врачи не будут ставить своей задачей диагностику ранних форм марганцевой интоксикации, а будут искать только симптомы «паркинсонизма», эти осмотры потеряют смысл.
В практике врачебно-трудовой экспертизы могут встретиться случаи, когда приходится проводить дифференциальную диагностику между «марганцевым паркинсонизмом» и постэнцефалитическим паркинсонизмом у рабочего, имеющего дело с марганцем, причем иногда это представляет отнюдь не легкую задачу. В этих случаях дифференциальная диагностика проводится отчасти на основании анамнеза общего и профессионального (отсутствие в анамнезе острого энцефалита или заболевания, напоминающего таковой, а частности - указаний на диплопию, начало развития экстрапирамидного синдрома в период работы с марганцем, однако, не ранее чем через полгода после ее начала, наличие неблагоприятных санитарно-гигиенических условий работы, наличие в начале заболевания головных болей, общей слабости, гастритических явлений), отчасти же на основании клинической картины. Имеющиеся в этой последней различия в основном являются следствием того, что при постэнцефалитическом паркинсонизме имеется действительно очаговое поражение стриоопалидарной системы, при интоксикации же марганцем мы имеем токсическую энцефалопатию (т.е. диффузное поражение головного мозга) с преимущественным поражением стриопаллидарной системы. Таким образом, за интоксикационную этиологию «паркинсонизма» говорит (кроме анамнеза):
1. Наличие в клинической картине заболевания других симптомов, кроме экстрапирамидных (пирамидных симптомов, нарушений чувствительности, поражения периферической нервной системы).
2. Преобладание паллидарной симптоматики над стриарной.
3. наличие астенических жалоб, головных болей, явлений гастрита, увеличение щитовидной железы.
4. отсутствие приступов судороги взора и усиленной саливации.
5. наличие марганца в биологических средах.
· Иллюстрационный материал: слайды, таблицы
· Литература:
основная:
1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни: Учебник. - 4-е изд. - М.: Медицина, 2004.- 480 с.
2. Косарев В.В., Лотков В.С., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. Учебное пособие для вузов. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.-160 с.
дополнительная:
1. Сраубаев Е.Н., ред. Организация профилактических медицинских осмотров работающих во вредных и опасных условиях труда. Методические рекомендации. Астана, 2008. – 46 с.
2. Шаталов Н.Н., Артамонова В.Г. Руководство к практическим занятиям по профессиональным болезням. - М., Медицина,1991.
3. Кулкыбаев Г.А., Аманбеков У.А. Профессиональные заболевания. Руководство для врачей. Караганда-Алматы, «ҒЫЛЫМ» 2001.- 575 c.
4. Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», 2010 г.
5. Закон Республики Казахстан «Об охране здоровья граждан» от 7 июля 2006 г.
6. Приказ №243 Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12.03.2004 года «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры. Инструкции по проведению обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, подвергающихся воздействию вредных, опасных и неблагоприятных производственных факторов»
7. Приказ № 182-п Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 31 июля 2007 г. «Список производств, цехов, профессий и должностей, перечень тяжелых работ, работ с вредными (особо вредными) и (или) опасными условиями труда, работа в которых дает право на сокращенную продолжительность рабочего времени и на дополнительный оплачиваемый ежегодный трудовой отпуск».
8. Тогузбаева К.К., Филин А.П. и др. Физиолого-гигиеническая характеристика производственного ультразвука и инфраструктуры. Учебно-методическое пособие, Алматы, 1998.
9. Касенова С.Л. Внутренние болезни. Учебное пособие для студентов медико-профилактического факультета. Алматы, «Жазуши», 2005., 184 с.
10. Измеров Н.Ф., ред. Российская энциклопедия по медицине труда. – М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. – 656 с.
· Задания по теме:
1. Патогенез хронической интоксикации ртутью.
2. Патогенез хронической интоксикации марганцем.
3. Клиническая картина при хронической интоксикации ртутью.
4. Клиническая картина при хронической интоксикации марганцем.
5. Принципы антидотной терапии.
6. Медико-социальная экспертиза.