ОСОБЕННОСТИ ПОСТАНОВКИ ЗВУКОВ ПРИ РИНОЛАЛИИ

Патологическое звукообразование при ринолалии имеет антропофонические и фонологические признаки. Первые заключаются в искажении звучания фонем, а вторые — в замене одной фонемы другой. Практически все звуки при ринолалии назализованы, мно­гие из них звучат лишь приближенно, и одновременно они взаимо­заменяются внутри групп, сходных по способу образования и акус­тическим признакам. Поэтому работа по исправлению звукопроизношения занимает длительный период времени. Органические дефекты и многолетний опыт патологической артикуляции фонем еще больше затрудняют коррекцию.

Коррекция каждого звука предусматривает: 1) умение выде­лять его среди других; 2) соотносить с определенной артикулемой; 3) правильно воспроизводить артикулему; 4) применять это умение в потоке связной речи.

Как упоминалось выше, воспитание слуховых дифференцировок предшествует созданию артикуляционного уклада. Приступая к постановке звука, ребенок уже должен уметь выделять в речи фонему, над которой работает, что не противоречит приему на­чального обучения артикулеме без называния согласного звука.

Детям, не дифференцирующим особенностей собственной речи на слух, в процесс постановки звука привлекают зрительный, так­тильный и кинестетический анализаторы. Тактильное и зритель­ное наблюдения не могут постоянно сопровождать бытовую речь. Кинестезии в дальнейшем остаются единственным видом контро­ля над спонтанной речью. Кроме того, кинестетический контроль осуществляется в момент речи, в то время как слуховой сра­батывает уже после проговаривания. Поэтому соотнесение фоне­мы с определенной артикулемой является очень важным момен­том в работе над звуком.

Воспроизведение звука предусматривает образование прегра­ды в нужной зоне, подачу на нее направленной воздушной струи, обеспечение достаточного внутриротового давления и при необхо­димости включение фонации.

Величина воздушного давления в полости рта не зависит от произвольного усилия. Она достигается только благодаря компен­сированному нёбно-глоточному смыканию. При недостаточности последнего давление во рту падает из-за утечки воздуха в нос. Любая попытка возместить утечку усиленным выдохом или су­жением глотки и носовых ходов увеличивает скорость воздушно­го потока, усиливает носовой оттенок и понижает разборчивость речи. Имеется прямая зависимость объема утечки воздуха от раз­мера нёбно-глоточной недостаточности. Тем не менее успех коррекционно-воспитательной работы в значительной мере определя­ют индивидуальные компенсаторные способности детей.

При недостаточности нёбно-глоточного смыкания не фиксируют внимание ребенка на объеме утекающей воздушной струи, а стараются сделать ее максимально бесшумной. Этому помогает плавное выполнение всех упражнений без резких утрированных движений и скандирования.

Приступая к коррекции звуков, проводят проверку детей на способность к воспроизведению артикуляций и фонем по подра­жанию, что позволяет выявить наиболее доступные звуки.

Вызывая звуки, нужно стараться максимально использовать уже доступные ребенку движения и фонемы, а не создавать абсо­лютно новые модели. Такой подход уменьшает напряжение, об­легчает введение звука в слоги и выражает принципы опоры на уже сформированные умения и переход от простого к сложному для каждого обучающегося.

Приемы вызывания согласных описаны в специальной педаго­гической литературе довольно подробно. Однако при врожденных расщелинах нёба и губы они не всегда подходят из-за органи­ческих изменений артикуляционного аппарата, снижений кинесте­зии и слуховых дифференцировок. Особенность всех корригирующих приемов при ринолалии заключается в том, что они должны быть достаточно ощутимы, не вызывая попутно напряжения артикуляторов, что усиливает утечку воздуха в нос и удлиняет и без того увеличенное время смычки.

Коррекцию звуков начинают с наиболее доступных данному ребенку. Выбор метода и упражнений устанавливается строго индивидуально. Однако выраженные органические дефекты могут препятствовать достижению идеальной артикуляции. Рубцовые изменения губы ограничивают ее подвижность: открытый прикус прогения, прогнатия, нарушения зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти, постоянное ношение массивного ортодонтического аппарата осложняют постановку губно-губных и передне­язычных звуков. Значительные рубцовые изменения уплощают нёбный свод и ограничивают открывание рта. Поэтому, стремясь к акустической полноценности фонем, можно допускать отклонения в артикуляции.

Детям со сниженными кинестезиями и расстройствами фоне­матического слуха приходится задерживаться на промежуточных более грубых артикуляциях: межзубной, одноударной и пр., то есть пользоваться звуками-аналогами. Следует отметить, что под­готовительные упражнения для коррекции отдельных звуков мо­гут продолжаться довольно долго, пока не будет выработан чет­кий кинестетический стереотип.

В образовании взрывных фонем самым важным моментом яв­ляется обеспечение достаточного внутриротового давления для мгновенного прорыва преграды. Утечка воздуха в нос при уко­рочениях и свищах нёба ведет к разрежению давления, и сила звуков ослабляется.

Помимо этой трудности, свойственной всей группе взрывных, коррекцию звуков п, п', б, б' может осложнять малоподвижная верхняя губа, стянутая рубцами; т, т', д, д' — расщелина альвео­лярного отростка и нарушения зубного ряда; к, к', г, г' — выра­женное укорочение нёба и свищи на границе твердого и мягкого неба.

Постановка двугубного п возможна различными способами. Так, при наличии направленной воздушной струи предлагают ре­бенку похлопать губами во время мягкого тихого дутья. При этом слышится шепотное па-па-па. Увлажнение губ создает незначи­тельное залипание и облегчает смыкание.

Как исходный прием можно использовать «поплевывание» гу­бами, если ребенок уже научился делать это упражнение с высу­нутым языком.

При длинном подвижном нёбе рекомендуют надуть щеки и хлопнуть по ним ладонями, чтобы воздух изо рта резко прорвал­ся сквозь сомкнутые губы. Затем следует многократное повторе­ние этого движения при постепенном уменьшении объема воздуха во рту с помощью рук и без них. Ребенок фактически переходит к «поплевыванию» губами.

Надуть щеки при нёбно-глоточном несмыкании невозможно. В этом случае зажимают пальцами крылья носа, чтобы умень­шить утечку воздуха, и учатся легкому «поплевыванию». Затем делают это же упражнение с открытыми крыльями носа.

Относительно зажимания крыльев носа в специальной литера­туре высказываются противоречивые мнения. На наш взгляд, при­менение данного приема целесообразно в период вызывания зву­ка. До операции он позволяет усилить направленную воздушную струю, обеспечить необходимое давление воздуха, в результате чего ребенок ощущает артикулему. После операции усиленные таким образом кинестезии лучше восстанавливаются. Ребенок по­нимает, к чему следует стремиться, учится их воспроизведению и через несколько дней при достаточной длине нёба повторяет звук, не зажимая крыльев носа.

Применяя данный прием, нужно объяснить, что ноздри берут «в щепоть» левой рукой: большой палец лежит на левой ноздре, четыре других — на правой. Локоть поднят вверх, что позволяет следить за артикуляциями в зеркале. Зажимая же нос только двумя пальцами (обычно большим и указательным), дети очень сильно сдавливают его и вызывают неприятные ощущения.

При укороченном нёбе, когда при разжимании носа давление падает и звучание резко ослабевает, можно также временно за­жимать одну ноздрю. Подушечкой указательного пальца крыло носа слегка прижимают к лицу {не к носовой перегородке).

Иногда до операции можно посоветовать положить горизон­тально указательный палец на верхнюю губу под нос. Это несколь­ко ограничит утекающий поток воздуха, не изменив формы артикуляторов.

Необходимо отметить, что звук п, вызванный похлопыванием губами, легче ввести в прямые слоги, а от «поплевывания» и надувания щек —в обратные.

Можно предложить ребенку дуть и одновременно указатель­ным пальцем попеременно смыкать и размыкать нижнюю и верх­нюю губу. При этом палец лежит горизонтально под красной кай­мой нижней губы. Легкими ритмичными движениями поднимает и опускает ее. В результате слышится многократно звук п.

Но, как мы отметили из практики, при применении такой су­губо механической помощи наиболее трудно перейти к вызыва­нию изолированного звука и к введению его в слог.

Звук т отмечается некоторыми исследователями в числе наи­менее разборчивых при ринолалии. Межзубный т легко получить от «поплевывания» — подготовительного упражнения I этапа. Для этого нужно улыбнуться, чтобы обнажились зубы, и плюнуть, слегка высунув кончик языка.

Звук т может быть вызван от п. Несколько раз подряд пов­торяют слоги па-па-па, положив широкий язык на нижнюю губу. Затем воспроизводят эти же слоги улыбаясь, чтобы отключить губы от артикуляции. Возможно и изолированное вызывание зву­ка таким образом. Но послоговое произнесение значительно об­легчает введение нового звука в слова.

Межзубная фонема с также позволяет перейти к т при рит­мичном смыкании и размыкании резцов, закусывающих язык.

Вызывание фонемы от уже имеющихся звуков желательнее, поскольку звук произносится менее напряженно и легко вводит­ся в слоги и слова.

Обычно стараются ненадолго затормозить занятия на межзуб­ной артикуляции т, чтобы закрепить при зрительном контроле более сильные ощущения и грубые движения. Переход к призубной артикуляции трудностей не вызывает, для этого достаточно попросить ребенка воспроизвести звук при сомкнутых зубах.

Звук к при ринолалии либо отсутствует, либо заменяется гло­точным паразвуком. Его исправляют традиционно, сдвигая перед­нюю часть спинки языка в глубину полости рта шпателем во вре­мя произнесения слогов та-та-та.

По мере перемещения языка слог та превращается в гя, за­тем в кя и, наконец, в ка. Фонему вводят в другие слоги, продол­жая пользоваться механической помощью. Ребенок самостоятель­но нажимает на язык указательным пальцем. Неожиданное для обучающегося отведение руки вызывает правильное произнесение последующего слога по инерции. Затем механическая помощь полностью отменяется.

Исправление звука невозможно при узком, высоком готическом твердом нёбе или при выраженном укорочении мягкого нёба, ког­да спинка языка не имеет опоры для смычки. В подобных слу­чаях можно не тормозить глоточную артикуляцию звука, посколь­ку акустически он незначительно отличается от нормального. Од­нако предварительно следует опробовать произнесение звука к при контакте корня языка с нёбом в различных точках свода, поскольку возможны различные комбинации локализации сопри­косновения языка и нёба. Они зависят от последующего гласного звука и компенсаторных способностей ребенка.

Фрикативные согласные при врожденных расщелинах чаще всего образуются фарингеальным способом (глоточным). Эффек­тивность их исправления тесно связана с наличием направленной воздушной струи. При утечке воздуха в нос коррекция также воз­можна. Но звук получается ослабленным.

По мнению А. Г. Ипполитовой (1955), из фрикативных соглас­ных легче всего проходит постановка звука ф. Для этого пациент по инструкции или с механической помощью приближает нижнюю губу к верхним зубам и дует на нее.

Звук с исправляют чаще всего традиционным способом. Учат дуть на вату, дуть с просунутым между губами широким язы­ком, дуть на язык между зубами (межзубное с), дуть на язык, придвинутый к нижним резцам. Но дутье при этом должно быть тихим, беззвучным.

Особенность коррекции звука с при нёбно-глоточной недоста­точности состоит в невозможности использования упражнений с утрированным дутьем. Если два первых подготовительных приема не вызывают заметных трудностей, то как только дети приступа­ют к упражнениям с приоткрытыми губами, почти все они пере­ходят на выдох глоткой.

Чтобы предупредить это явление и заранее подготовить об­разование желобка на языке, мы рекомендуем дуть через соло­минку. Пластмассовая соломинка лежит на середине высунутого языка. Она задвинута на 2—2,5 см за зубы вдоль языка между резцами. Ребенок учится дуть на руку или на пух через соло­минку, придерживая ее сначала губами, а потом только зубами и языком. Постепенно соломинку выдвигают изо рта, и ребенок самостоятельно воспроизводит зазубное с.

Звук с иногда используют в качестве теста для прогнозиро­вания эффективности постановки согласных. Применение данного согласного объясняется наибольшей плотностью смыкания нёба и глотки при его артикуляции.

Аффриката ц легко получается обычным способом от'слияния звуков тис. Следует только напомнить в этом случае об арти­куляции звука т у нижних резцов. Но ребенок может справиться и без напоминания, поскольку любые указании на положение язы­ка, на подробности артикуляции делают ее более напряженной.

Введение в слова, фразы и даже спонтанную речь межзубных артикуляций используется для усиления кинестетического и зри­тельного контроля при расщелинах альвеолярного отростка, зат­руднении открывания рта, ношении массивных ортодонтических аппаратов, снижении слуховых дифференцировок и выраженной нёбно-глоточной недостаточности. Возможна постановка и верх­ней артикуляции.

Перевод на зазубную артикуляцию свистящих возможен толь­ко при полном отсутствии глоточного призвука.

Трудности исправления шипящих связаны с их сложным арти­куляционным укладом. Сближенные зубы препятствуют зритель­ному контролю. Все элементы артикуляции шипящих приходится изучать отдельно (положение губ, языка, подача воздушной струи на язык).

При постановке звука ш много времени уходит на обучение приподниманию языка в форме «ковшика». Обучающимся также трудно направлять вверх струю воздуха, продвигая одновременно язык в форме «ковша» в полость рта. Вместо направленной воз­душной струи дети часто переходят на выдох носом.

Поэтому при доступной верхней артикуляции предлагают од­новременно дуть на нижние зубы, «подуть» зубами или «посвис­теть» сквозь зубы. Причем подготовку к дутью начинают задолго до упражнений в поднимании языка.

При наличии проторного звука р наиболее проста постановка звука ш от его шепотного произнесения при сближенных зубах и округленных губах.

Если ребенку легко удается по подражанию нижняя артику­ляция звука ш, ее закрепляют и вводят в речь.

Показаниями к постановке нижних шипящих можно считать дефекты переднего отдела твердого нёба, массивную подъязычную уздечку, отсутствие слуховых дифференцировок.

Для исправления звука щ достаточно произнести с, округлив губы и оттягивая назад кончик языка. Используя этот прием, мож­но не вызывать изолированный звук, а попытаться сразу произ­нести прямые слоги: ся, се, сё, сю, си. Если кончик языка отод­винулся, то слышатся соответственно: ща, ще} що, щу, щи. Если ребенок уже владеет четким правильным ш, то можно вызвать щ и от этого звука. Протяжно произносят ш-ш, опуская широкий кончик языка вниз. Спинка языка и его корень остаются непод­вижными.

В тех случаях, когда ребенка затрудняет изменение положе­ния органов артикуляции по инструкции, можно вызвать щ как мягкий вариант ш. Предварительно объясняют, что согласный звук можно произнести строго, твердо, например м, л, с, а можно ласково, мягко: м', л', с'. Затем просят: «Скажи мне строго, твер­до ш-ш. А теперь скажи ласково, мягко...».

Аффрикату ч ставят от т' или от слияния г' и щ. Введение ее в слоги начинают с закрытых. Звук х обычно трудностей не вызывает и стимулируется от выдоха или удлиненного произнесения звука к.

Звук j получают слиянием гласного с и в словах, например: иакорь вместо якорь и т. п. Но отсутствие этой фонемы при ринолалии наблюдается только у детей младше 5 лет.

Звук л, особенно его мягкий вариант, оказывается сохран­ным чаще других согласных. При нарушении его или отсутствии постановка этого звука от ы или а обычно не вызывает затруд­нений. Нужно только удерживать высунутым суженный «колыш­ком» язык. Протяжное произнесение гласного ы с закушенным языком позволяет вызвать изолированный л, а ритмичное покусы­вание напряженного высунутого языка во время фонации глас­ного а стимулирует слоги типа ла-ла-ла.

Вибрирующий звук р довольно редко удается поставить при недостаточности нёбно-глоточного смыкания. В этих случаях нап­равленная воздушная струя не может достичь надлежащей силы, чтобы вызвать вибрацию кончика языка. При этом на силу струи влияет не только длина, но и степень автоматизированности нёб­ной занавески.

Утечка воздуха в носовую полость позволяет получить виб­рацию кончика языка только при зажимании крыльев носа. Не­координированные замедленные движения мягкого нёба не позво­ляют воспроизводить вибрирующий р в потоке речи, хотя имеется возможность его правильного произнесения в изолированных сло­вах.

В таких случаях обучают одноударному или проторному зву­ку и вводят его в речь. Эти звуки-аналоги пригодны для воспи­тания слуховых дифференцировок и обучения грамоте благодаря оригинальности артикуляции и звучания.

Разумеется, при наличии соответствующих условий не отказы­ваются от получения вибранта. Коррекция звука проводится тра­диционными способами, но наиболее часто исходными фонемами служат ж и з.

Смычно-проходные носовые звуки м, н также могут нарушать­ся при ринолалии. Это расстройство бывает двух типов: звуки заменяются вокализацией или глоточной смычкой или после опе­рации теряют носовой оттенок, когда дети полностью переклю­чаются на ротовой резонанс.

Исправление этих недостатков не вызывает затруднений. Де­тям предлагают сомкнуть губы, приоткрыть зубы и длительно произносить гласный а, добиваясь ощущения вибрации в носу. Получив таким образом м, просят воспроизвести его, зажав язык между зубами. При этом четко слышится межзубный и.

В литературе имеются данные, что при ринолалии воспроиз­ведение и разборчивость глухих взрывных и фрикативных соглас­ных фонем страдают больше, чем звонких.

Тем не менее обычно начинают исправлять звукопроизношение именно с глухих звуков. Условия занятий в этом случае облегчаются отсутствием одного из компонентов звонких фонем — вокализации, что уменьшает носовой резонанс. Работа без голо­са позволяет также при необходимости готовить и стимулировать звуки, не называя их, что помогает предотвратить проявления дей­ствия фиксированной патологической установки.

Подростки, применявшие в прошлом гортанные звукообразо­вания, при включении фонации при произнесении изолированно­го звука включают одновременно гортанный звук. Этот симптом не позволяет опираться при постановке на тактильный контроль гортани. Практика подтверждает неэффективность данного прие­ма. После операции у подростков с расщелинами наблюдается не­которая дискоординация органов ротовой полости и гортани, что приводит к упреждению или запаздыванию фонации при вызыва­нии звонких согласных. Кроме того, при ринолалии не рекомен­дуется произносить согласные протяжно и утрированно, поскольку усиливается напряжение, выдох и удлиняется время смычки.

Можно применять два приема озвончения.

Первый эффективен при работе с детьми без голосовых расст­ройств. Ребенок длительно произносит или поет на основном тоне голоса гласный звук. Во время фонации оп должен спокойно, не увеличивая напряжения, но достаточно быстро воспроизвести нуж­ную артикуляцию, не прерывая голосообразования.

Словесная инструкция логопеда может выглядеть примерно так: «Тяни звук а-а-а. Снова тяни а-а-а, но в середине звука ле­гонько «хлопни губами» или пой а-а-а, но в середине дотронься нижней губой до верхних зубов». Таким образом ребенок воспро­изводит звуки б и в в интервокальной позиции. Логопед одновре­менно беззвучно выполняет задание, чтобы ребенок мог синхрон­но артикулировать и не затормаживаться на смычках.

Нельзя заранее называть звук, даже его глухую пару. Иначе дети воспроизводят дефектный звонкий или прерывают фонацию на глухом.

Вызывание звуков б, в, г, д, ж начинают с гласного а. Глас­ный а применяется при вызывании звонких согласных фонем, так как широко открытый рот позволяет обучающемуся наблюдать себя, а расслабленные губы не мешают артикуляции. Произнося звук д, следует коснуться зубами высунутого языка. Работая над звуком ж, останавливаются на следующих моментах: 1) обучаю­щийся тянет звук а и одновременно поднимает язык «ковшиком»; 2) обучающийся тянет звук а и одновременно поднимает язык «ковшиком» и сближает зубы и округляет губы. Разумеется, вы­зывание звука ж от р проще. Звук г вызывают с механической помощью аналогично к, но во время фонации.

Свистящий з целесообразнее стимулировать, пользуясь глас­ным з. Губы при артикуляции последнего чуть раздвинуты в сто­роны, а опасность включения носового резонатора невелика. Ре­бенка просят слегка высунуть язык и сблизить зубы. Далее упражняются в произнесении звонких звуков в интер­вокальной позиции между разными гласными, например:

ава эва ова ува ива
авэ эвэ овэ увэ ивэ
а во эво ово уво иво
аву эву ову уву иву
авы эвы овы увы ивы

Эти сочетания фонируют голосом различной громкости, уси­ливая первую гласную и заглушая вторую, и наоборот. Тем са­мым постепенно приучаются произносить одну из гласных шепо­том, то есть подготавливаются к изолированному произнесению прямых и обратных слогов.

В период упражнений с интервокальной позицией логопед под­бирает слова, в которых нужный звук стоял бы между гласными. Переходя к произношению слогов, стараются не задерживаться на этом, а быстрее приступать к произнесению отдельных слов.

Второй прием сложнее, применение его менее желательно. Он используется при обучении подростков с нарушениями голоса и парезами мягкого нёба. Голос у последних бывает глухим, немдулированным, гласные звучат напряженно и неестественно.

Применение второго приема подразумевает, что дети уже владеют подачей голоса «в маску». Ребенка просят длительно фонировать носовой сонор м, а затем, улыбнувшись, слегка вы­сунуть язык, то есть стремятся воспроизвести сочетание типа мммззз. Подобным образом стимулируют сочетания мммжжж или мммввв.

Подобный способ может быть рекомендован только для вызы­вания фрикативных звуков. Пользуясь им, работу над звонкими взрывными приходится отодвигать на конец обучения.

В случаях выраженной назализации согласной возможно сочетание обоих приемов. Тогда «мычание в маску» использу­ется для вызывания правильного чистого мягкого голосоначала, а потом переходят к гласной, стимулирующей подъем нёбной за­навески, например: мммааажжоюааа, мммэээжжжэээ. Эти соче­тания произносят на одном тоне.

Возможно также применение как исходного и ротового сонора л. Корригируя произношение звонких взрывных и фрикатив­ных согласных, нельзя полностью отождествлять их артикуляцию с артикуляцией глухих. При произнесении последних возможны более замедленные движения, необходимо большее напряжение органов артикуляции. Звонкие фонемы звучат чисто, без сдав­ленного оттенка только при плавных неутрированных переклю­чениях от звука к звуку. Значительно облегчает закрепление звон­ких согласных пение. Петь можно слоги на любые известные обу­чающимся музыкальные упражнения и фразы. Но начинать ме­лодию нужно с гласного звука, например: а-за-за-за.

Артикуляция мягких согласных отличается от твердых большим подъемом средней части спинки языка к твердому нёбу. Что­бы вызвать мягкие губно-губные и губно-зубные фонемы п', б', ф', в' достаточно упереть кончик языка в нижние зубы и растя­нуть губы в улыбке. Язык при этом спонтанно изгибается. В та­кой позиции произносят слоги, например, па, пэ, по, пу, пы, но слышится соответственно пя, пе, пё, пю, пи.

Образование мягких сопоров и свистящих обычно не затруд­няет. Они часто появляются по подражанию и даже спонтанно. При необходимости достаточно указать на изгибание языка.

Постановка среднеязычных к', г', х' проводится с механической помощью аналогично твердым звукам. Но язык отодвигается к середине полости рта, а не в глубину. Беззвучными или резко носовыми эти фонемы становятся при наличии свищей на гра­нице мягкого и твердого нёба. В таких случаях коррекцию сред­неязычных согласных приходится откладывать до пластического закрытия дефектов или изготовления обтуратора.

Наиболее сложно дается введение мягких фонем д' и г' в сло­ва. Их нетрудно вызвать изолированными с механической по­мощью. Для этого прижимают шпателем кончик язык книзу во время произнесения нижнего та или да. Однако дети затрудня­ются в переключении к самостоятельному воспроизведению слогов.

В подобных ситуациях можно предложить сочетания со зву­ками с' и з' типа тся, дзя и т. п. Мягкие свистящие вынуждают опускать кончик языка и поднимать его спинку. Постепенно свис­тящие оглушаются до беззвучного произнесения и так переходят к проговариванию прямых слогов.

Закрепляя произношение мягких фонем, необходимо диффе­ренцировать их слуховое восприятие с твердыми. При чтении вслух школьники могут нуждаться в уточнении гласных букв, написа­ние которых означает мягкость предшествующих согласных.

Присоединение звука и к согласному звуку редко дает эффект при исправлении ринолалии, так как создает задержку — паузу на артикуляции вызываемой фонемы.

Подготовка и постановка звуков при ринолалии продолжается долго — несколько месяцев, а в тяжелых случаях и более года. Тем не менее тщательный подбор приемов коррекционно-педагогической работы позволяет исправить звукопроизношение и зна­чительно улучшить речь даже при выраженной нёбно-глоточной недостаточности.