Нормативно-правова база інституту збереження лікарської таємниці. Суб'єкти збереження та об'єкт лікарської таємниці
Конституційною основою медичної таємниці є ст. 32 Конституції України, яка містить заборону втручатись в особисте і сімейне життя, а також передбачає, що збирання, зберігання, використання та поширення конфіденційної інформації про особу без її згоди не допускається, крім випадків, визначених законом, і лише в інтересах національної безпеки, економічного добробуту та прав людини. Зазначена конституційна норма відтворила положення міжнародних документів, зокрема ст. 12 Загальної Декларації прав людини, ст. 17 Міжнародного пакту про громадянські і політичні права, у яких міститься заборона свавільного чи незаконного втручання в особисте і сімейне життя особи, ст. 8-1 Конвенції про захист прав людини та основоположних свобод, у яких міститься заборона свавільного чи незаконного втручання в особисте і сімейне життя особи.
Слід зазначити, що відомості, які становлять лікарську таємницю, перебувають під конституційно-правовим захистом, що свідчить:
- про високу значимість для всього суспільства збереження у таємниці інформації, що стосується взаємин з медичною сферою окремо взятої людини;
- про необхідність і обґрунтованість вивчення проблем лікарської таємниці для юристів і лікарів у контексті медичного права.
У ст. 286 ЦК України та ст. 39-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я закріплено право пацієнта на таємницю про стан здоров’я, а також про факт звернення за медичною допомогою, діагноз, відомості одержані при його медичному обстеженні. Норма ст. 40 Основ законодавства України про охорону здоров'я визначає один з найважливіших деонтологічних принципів – лікарську таємницю. Ця деонтологічна догма була закріплена ще у Клятві Гіппократа, де визначено „щоб при лікуванні – також і без лікування – я не бачив чи не почув стосовно людського життя з того, що не варто коли-небудь розголошувати, я промовчу про те, вважаючи такі речі таємницею”. У ст. 78 Основ законодавства України про охорону здоров'я закріплюються професійні обов'язки медичних працівників, де у п. „г” міститься обов'язок зберігати лікарську таємницю. Аналізуючи текст Клятви лікаря, що затверджений Указом Президента від 15 червня 1992 року, звертаємо увагу, на закріплення обов'язку лікаря зберігати лікарську таємницю і не використовувати її на шкоду людині.
Міжнародне законодавство про біоетику також закріплює зазначений деонтологічний принцип. Зокрема, Міжнародний кодекс медичної етики від 1949 року у розділі "Обов'язки лікаря у відношенні до хворих" містить положення, за яким лікар зобов'язаний зберігати в абсолютній таємниці все, що він знає про свого пацієнта навіть після смерті останнього. У Міжнародній клятві лікаря від 1948 року записано, що лікарі повинні поважати довірену їм таємницю навіть після смерті їх пацієнта. „Дванадцять принципів надання медичної допомоги у будь-якій національній системі охорони здоров'я” від 1963 р. саме шостим принципом визначає, що всі, хто бере участь у будь-якому етапі лікувального процесу чи відповідає за управління ним, повинні визнавати і дотримуватись конфіденційності у взаємовідносинах лікар і пацієнт. Ця вимога повинна поважатись і органами влади.
Закон України „Про інформацію” від 2 жовтня 1992 р. під інформацією про особу розуміє сукупність документованих або публічно оголошених відомостей про особу. Стаття 23 цього Закону передбачає заборону збирати відомості про особу без її попередньої згоди, крім випадків передбачених законом. У своєму Рішенні Конституційний Суд України (Рішення Конституційного Суду України від 30.10.1997 р. у справі щодо офіційного тлумачення ст.ст. 3, 23, 31, 47, 48 Закону України „Про інформацію” та ст. 12 Закону України „Про прокуратуру” (справа Устименка), враховуючи норму ч. 2 ст. 32 Конституції України, витлумачив ч. 4 ст. 23 Закону України „Про інформацію” і визначив, що забороняється не лише збирання, а й зберігання, використання та поширення конфіденційної інформації про особу без її попередньої згоди, крім випадків передбачених законом, і лише в інтересах національної безпеки, економічного добробуту, прав та свобод людини. До конфіденційної інформації належить свідчення про свободу, у тому числі про стан здоров'я.
Чинне законодавство розмежовує два терміни – лікарська таємниця, тобто інформація про пацієнта та медична інформація, тобто інформація для пацієнта. Доцільним видається приділити більше уваги питанню медичної інформації, що безпосередньо пов’язане з аналізованою тематикою.
Згідно з ч. 2 ст. 32 Конституції України кожний громадянин має право знайомитись в органах державної влади, органах місцевого самоврядування, установах і організаціях з відомостями про себе, які не є державною або іншою захищеною законом таємницею. Зазначена стаття є конституційною основою права громадян на інформацію, у тому числі і про стан свого здоров’я. Подальша конкретизація і деталізація цього права міститься у ст. 285 Цивільного кодексу України та п. „е” ст. 6 Основ законодавства України про охорону здоров’я, у яких закріплено право на достовірну і своєчасну інформацію про стан свого здоров’я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь. Даному праву кореспондує обов’язок надати медичну інформацію, що визначений у ст. 39 Основ законодавства України про охорону здоров’я, де вказано, що медичний працівник зобов'язаний надати пацієнтові в доступній формі інформацію про стан його здоров'я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров'я. У Рішенні Конституційного Суду України від 30 жовтня 1997 р. у справі щодо офіційного тлумачення статей 3, 23, 31, 47, 48 Закону України „Про інформацію” та ст. 12 Закону України „Про прокуратуру” (справа Устименка) визначено, що медична інформація – це свідчення про стан здоров’я людини, історію її хвороби, про мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі і про ризик для життя і здоров’я, яка за своїм правовим режимом належить до конфіденційної. Також у Рішенні Конституційного Суду України зазначено обов’язок лікаря на вимогу пацієнта та членів його сім’ї або законних представників надавати їм таку інформацію повністю і в доступній формі.
Національна правова база ґрунтується на принципах, що закріплені у зарубіжному законодавстві у сфері охорони здоров’я, зокрема і щодо даного інституту. Наприклад, згідно з ст. 2 Декларації про політику у сфері забезпечення прав пацієнта у Європі від 1994 року пацієнт має право на вичерпну інформацію про стан свого здоров'я, включаючи медичні факти щодо свого стану, відомості про можливий ризик і переваги пропонованих та альтернативних методів лікування, про можливі наслідки відмови від лікування, інформацію про діагноз і план лікувальних заходів (п. 2.2). Інформацію слід повідомляти у доступній для пацієнта формі, мінімізуючи використання незвичних для нього термінів (п. 2.4). Відповідно п. „с” ч. 2 Лісабонської декларації про права пацієнта від 1981 пацієнт має право, отримавши адекватну інформацію, погодитись на лікування чи відмовитись від нього. У ст. 34 Кодексу медичної деонтології Франції від 1995 р. закріплено обов'язок лікаря формулювати свої приписи зі всією необхідною ясністю, слідкувати за їх зрозумілістю для хворого і його оточення. Також у Кодексі визначено обов’язок лікаря надавати особі, котру він оглядає, лікує чи якій дає поради, чесну, зрозумілу і доречну інформацію про її стан і про запропоновані їй дослідження та лікування. Протягом протікання хвороби лікар повинен при своїх поясненнях брати до уваги особливості пацієнта і слідкувати, чи правильно він розуміє те, що відбувається (ст. 35).
І міжнародно-правові стандарти, і українське законодавство передбачають, що інформація, яка надається пацієнту повинна відповідати певним вимогам і повідомлятись у відповідних формах. Як зазначав В. Акопов, майстерність дозування і вибір моделі інформації є важливою ланкою формування взаєморозуміння і взаємовідносин з пацієнтом. Вміння повідомляти хворому те, що йому необхідно знати, на думку вченого, це прояв лікарського таланту[9].
Аналіз законодавства України дає підстави зробити висновок щодо вимог, які ставляться до медичної інформації, а саме: достовірна, своєчасна, повна, у доступній формі. Крім зазначених вимог, вчені, зокрема П. Рікер і Л. Рене, визначають, що така інформація повинна бути простою, приблизною, зрозумілою і чесною[10]. Головне, що чекає пацієнт – це перші слова лікаря, його спокійний, уважний і доброзичливий погляд. Особливо важливо при розмові з хворим показати, що у цей момент, він і його проблеми є найважливішими для медика. Лікар так повинен володіти словом, щоб ввійти у довіру до хворого й отримати від нього всю необхідну інформацію, щоб вибрати правильний напрям і методи лікування. Слово лікаря, спосіб його доведення до людини можуть бути зброєю для подолання хвороби, мати силу ліків або створити несприятливий фон для лікування і негативно вплинути на весь процес видужання. Тому слушно згадати слова В. Бехтєрєва, який категорично визначив значення слова лікаря: „Якщо хворому після розмови з лікарем не стає краще, це не лікар”. Лікар – це людина, яка вміє володіти словом так, що воно має цілющу силу. Дуже важливо це враховувати, коли у пацієнта складний чи невиліковний діагноз і є загроза, що ця інформація може бути небезпечною і шкідливою для хворого. С. Боткін зазначав, що недопустимо лікарю говорити хворому про свої сумніви у можливості сприятливих результатів лікування[11]. Наше законодавство закріпило у ч. 3 ст. 285 Цивільного кодексу України і ч. 4 ст. 39 Основ законодавства України про охорону здоров’я право медичного працівника надати неповну інформацію про стан здоров'я пацієнта, обмежити можливість його ознайомлення з окремими медичними документами. У Рішенні Конституційного Суду України від 30 жовтня 1997 р. (справа К. Устименка) зазначено, що в особливих випадках, коли повна інформація може завдати шкоди здоров’ю пацієнта, лікар може її обмежити. У цьому разі він інформує членів сім’ї або законних представників пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином, лікар діє, коли пацієнт перебуває у непритомному стані.
Дане положення відповідає вимогам міжнародних стандартів у сфері охорони здоров’я. Зокрема, у ст. 2 Декларації про політику у сфері забезпечення прав пацієнта у Європі визначено, що інформація може бути прихована від пацієнта лише у тих випадках, якщо є вагомі підстави вважати, що надання медичної інформації не тільки не принесе користі, але заподіє пацієнту серйозної шкоди (п.2.3). Відповідно до ч. 2 ст. 35 Кодексу медичної деонтології Франції в інтересах хворого і на законних підставах, котрі лікар визначає по совісті, хворий може залишитись не повідомленим щодо небезпечного діагнозу чи прогнозу, за винятком випадків, коли захворювання, яке він має, піддає ризику зараження інших осіб. Частина 3 ст. 35 Кодексу зазначає, що смертельний прогноз може бути оголошений лише з обачністю, але близькі хворого, як правило, повинні бути про нього попереджені, якщо попередньо хворий не заборонив подібну відвертість чи не вказав конкретно, кому слід його зробити.
Російський законодавець право на медичну інформацію закріпив дещо по-іншому. Згідно з ст. 31 Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров’я громадян від 22 липня 1993 р. кожен громадянин має право у доступній для нього формі отримати інформацію про стан свого здоров’я (ч. 1). У ч. 3 ст. 31 Основ закріплено, що інформація про стан здоров’я не може бути надана громадянину всупереч його волі. У випадках несприятливого прогнозу розвитку захворювання інформація повинна повідомлятись у делікатній формі громадянину і членам його сім’ї, якщо громадянин не заборонив повідомляти їм про це і (чи) не призначив особу, котрій повинна бути передана така інформація. Зі змісту цієї статті випливає, що відносини лікаря і пацієнта базуються на інформаційній моделі, яка полягає у превалюючій ролі хворого у відносинах лікар-пацієнт, у його ініціативі та активній поведінці. Українське законодавство, про що буде сказано нижче, стоїть на витоках паритетності цих взаємин, на співпраці, без виділення пріоритетних ролей будь-кого.
Окрім цього, окреслюючи правову регламентацію інституту лікарської таємниці доцільно вказати й ст. 34 Конституції України. У ч. 2 даної статті мова йде, що „кожен має право вільно збирати, зберігати, використовувати і поширювати інформацію усно, письмово або в інший спосіб – на свій вибір”. У ч. 3 ст. 34 Конституції України передбачено, що здійснення цих прав може бути обмежене законом для охорони здоров’я населення. Відповідно до ст. 30 Закону України „Про інформацію” від 2 жовтня 1992 р. інформація, приховування якої являє загрозу життю і здоров’ю людей, становить виняток серед інформації з обмеженим доступом, яка поділяється на конфіденційну і таємну. Згідно з ч. 4 ст. 8 Закону України „Про державну таємницю” не відноситься до державної таємниці інформація про стан здоров’я населення, його життєвий рівень, включаючи харчування, одяг, житло, медичне обслуговування та соціальне забезпечення, а також про соціально-демографічні показники, стан правопорядку, освіти і культури населення.
За незаконне розголошення лікарської таємниці ст. 145 Кримінального кодексу України передбачає кримінальну відповідальність за таке діяння. Стаття 286 Цивільного кодексу України закріпила право на таємницю про стан здоров'я, де ч. 3 передбачає, що фізична особа зобов'язана утримуватись від поширення інформації про стан здоров'я, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, а також про відомості, одержані при медичному обстеженні, яка стала їй відома у зв'язку з виконанням службових обов'язків або з інших джерел. У контексті цього Європейський Суд зазначив (Рішення у справі «М.С. проти Швеції», 1997 р.): «Охорона даних особистого характеру, й особливо медичних даних, має основоположне значення для здійснення права на повагу до приватного та сімейного життя. Дотримання конфіденційності відомостей про здоров’я становить основний принцип правової системи всіх держав-учасниць Конвенції. Він є важливим не лише для захисту приватного життя хворих, а й для збереження їхньої довіри до працівників медичних закладів і системи охорони здоров’я взагалі. Національне законодавство має забезпечувати відповідні гарантії, щоб унеможливити будь-яке повідомлення чи розголошення даних особистого характеру стосовно здоров’я, якщо це не відповідає гарантіям, передбаченим ст. 8 Конвенції».
Вважаємо, що назва ст. 286 ЦК України "Право на таємницю про стан здоров'я" та ст. 39-1 Основ "Право на таємницю про стан здоров'я" не відповідає змісту самої норми. Таємниця про стан здоров'я "плавно переростає" у нормах на таємницю і щодо інших відомостей. Доцільно було б, щоб ці статті мали назву "Право на медичну таємницю". Норма ст. 40 Основ передбачає лише відомості, що становлять лікарську таємницю і заборону їх розголошувати без визначення у цій статті випадків, коли таке поширення є законним. Обсяг відомостей, які становлять лікарську таємницю, визначено у цій статті не у повному обсязі. З норми не випливає як бути з інформацією, що отримується у процесі лікування чи профілактики, оскільки мова йде лише про медичне обстеження, огляд і їх результати. Було б доречно провести термінологічне уточнення і використовувати термін (в усіх вище проаналізованих нормах) – медична допомога, що включає діагностику, профілактику, лікування і реабілітацію, а не медичне обстеження, яке є вужчим за змістом і не відображає, наприклад, обов'язку зберігати у таємниці відомості, що отримані у процесі лікування.
Сімейний кодекс України є провідним нормативним актом, який містить норми, що регулюють сімейні правовідносини. Сімейне законодавство виходить із необхідності зміцнення сім’ї, побудови сімейних відносин на паритетних засадах, на почуттях взаємної любові й поваги, взаємодопомозі і підтримки, на утвердженні почуття обов’язку перед батьками, дітьми та іншими членами сім’ї. Сімейні відносини регулюються на засадах справедливості, добросовісності та розумності, відповідно до моральних засад суспільства. В ст. 30 Кодексу визначено взаємну обізнаність наречених про стан здоров’я. У цій нормі закріплено обов’язок наречених повідомити один одного про стан свого здоров’я, вказано на гарантії з боку держави щодо створення умов для обстеження наречених, а також передбачено, що результати такого обстеження є таємницею і повідомляються лише нареченим. Слід зазначити, що медичне обстеження осіб, які подали заяву про реєстрацію шлюбу, проводиться тільки за їх бажанням, з метою визначення стану їх здоров’я для профілактики захворювань, небезпечних для подружжя та їх нащадків. Процедура даного виду медичного обстеження визначена у Постанові КМ України від 16 листопада 2002 р. „Про затвердження Порядку здійснення добровільного медичного обстеження осіб, які подали заяву про реєстрацію шлюбу”.
У РФ це питання регламентовано дещо по-іншому. Зокрема, у ст. 15 Сімейного кодексу РФ передбачено, що медичне обстеження осіб, які вступають у шлюб, а також консультування з медико-генетичних питань і питань планування родини проводяться установами державної й муніципальної систем охорони здоров'я за місцем їх проживання безоплатно й тільки за згодою осіб, що вступають у шлюб. Результати обстеження особи, що вступає у шлюб, становлять медичну таємницю й можуть бути повідомлені особі, з якою вона має намір укласти шлюб, тільки за згодою особи, що пройшла обстеження.
Цікавим видається досвід регламентації і деяких інших аспектів цього інституту в РФ. Основи законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян у ст. 30, присвяченої правам пацієнта, проголошують право пацієнта на збереження в таємниці інформації про факт обігу за медичною допомогою, про стан здоров’я, діагнозі й інших відомостях, отриманих при його обстеженні й лікуванні. За згодою громадянина або його законного представника допускається передача відомостей, що становлять лікарську таємницю, іншим громадянам, у тому числі посадовим особам, в інтересах обстеження й лікування пацієнта, для проведення наукових досліджень, публікації у науковій літературі, використання цих відомостей у навчальному процесі й в інших цілях.
Важливість останнього положення полягає у необхідності сприяти науковому прогресу в галузі медицини в пошуку нових методів і способів діагностики й лікування захворювань. Як правило, при демонстрації отриманих у ході лікування результатів, при публікації у наукових журналах позначення самого хворого полягає у згадуванні першої букви його прізвища. У той же час, за змістом представленого положення Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян, допускається передача відомостей, що становлять лікарську таємницю, у звичайному обсязі за згодою пацієнта або його законного представника. Особи, яким у встановленому законом порядку передані відомості, що становлять лікарську таємницю, нарівні з медичними й фармацевтичними працівниками з обліком заподіяних громадянинові збитків несуть за розголошення лікарської таємниці дисциплінарну, адміністративну або кримінальну відповідальність відповідно до законодавства Російської Федерації, республік у складі Російської Федерації.
Ряд нормативно - правових актів, присвячених регулюванню певних напрямів медичної діяльності, також містить положення, що стосуються збереження лікарської таємниці. Мова йде про те, що в деяких сферах медичної діяльності, через їхню специфічність, не завжди є можливим у достатній мірі гарантувати дотримання лікарської таємниці шляхом використання загальних медико-правових норм, висвітлених вище. Мова йде, зокрема про психіатрію, де ступінь правової захищеності пацієнтів має певні особливості. Із цієї причини відображення у правових актах, що регулюють цю сферу охорони здоров'я громадян, питань збереження лікарської таємниці, повною мірою обґрунтовано.
Закон України „Про психіатричну допомогу” визначає, що відомості про стан психічного здоров’я особи та надання психіатричної допомоги є конфіденційними (ст. 6). Медичні працівники, інші фахівці, які беруть участь у наданні психіатричної допомоги, та особи, яким у зв’язку з навчанням або виконанням професійних, службових, громадських чи інших обов’язків стало відомо про наявність в особи психічного розладу, про факти звернення за психіатричною допомогою та лікування у психіатричному закладі чи перебування у психоневрологічних закладах для соціального захисту або спеціального навчання, а також інші відомості про стан психічного здоров’я особи, її приватне життя, не можуть розголошувати ці відомості, крім випадків, передбачених законодавством. Право на одержання і використання конфіденційних відомостей про стан психічного здоров’я особи та надання їй психіатричної допомоги має сама особа чи її законний представник. Забороняється без згоди особи або без згоди її законного представника та лікаря-психіатра, який надає психіатричну допомогу, публічно демонструвати особу, яка страждає на психічний розлад, фотографувати її чи роботи кінозйомку, відеозапис, звукозапис та прослуховувати співбесіди особи з медичними працівниками чи іншими фахівцями при наданні їй психіатричної допомоги. Документи, що містять відомості про стан психічного здоров’я особи та надання їй психіатричної допомоги, повинні зберігатись з додержанням умов, що гарантують конфіденційність цих відомостей.
Суб'єктами збереження лікарської таємниці є всі медичні, фармацевтичні й інші працівники, які беруть особисту участь у лікуванні хворого (лікарі, провізори, медичні сестри, няньки, санітари), так і прямо не задіяні в цьому (статистики, працівники приймальних відділень, лікуючі лікарі інших хворих, що перебувають у тій же палаті, і т.п.). Оскільки в лікувальній установі функціонує безліч допоміжних служб (їдальні, обслуговуючий персонал, водії), то на них, звичайно, також покладається обов’язок збереження у таємниці відомостей про хворого. Коли мова йшла про медико-правове значення лікарської таємниці, відзначалося, що останнім часом зросла кількість осіб, у перелік службових обов'язків яких входить обробка інформації, що становить лікарську таємницю. В. Лопатін справедливо відзначає той факт, що одним із загальних ознак професійної таємниці є необхідність для особи, якій в силу її професії була довірена конфіденційна інформація, забезпечити її схоронність як професійну таємницю під страхом настання відповідальності відповідно до чинного законодавства[12].
З цієї причини в рамках цього підручника не має можливості дати вичерпний перелік суб'єктів збереження лікарської таємниці. Інтеграція медицини в інші галузі суспільних відносин - об'єктивний процес, що обумовлює постійне розширення переліку осіб, які в силу своїх професійних обов'язків, мають доступ до медичних даних. До основних суб'єктів збереження лікарської таємниці відносяться:
1. Особи з вищою медичною або фармацевтичною освітою (лікарі, провізори).
2. Особи із середньою медичною або фармацевтичною освітою (фельдшери, медичні сестри, фармацевти).
3. Молодший медичний персонал (санітари, няньки).
4. Особи, що навчаються (студенти вищих та середніх медичних закладів освіти).
5. Немедичний персонал лікувально-профілактичної установи (працівники кадрових, юридичних, фінансових, господарських служб й ін.).
6. Працівники страхових організацій.
7. Посадові особи органів управління охороною здоров'я (головні лікарі, керівники структурних підрозділів міністерства та ін.).
8. Співробітники судових і правоохоронних органів, яким інформація, що становить лікарську таємницю, стала відомої в силу професійних обов'язків.
На нашу думку, звичайно, не можна визначити вичерпного переліку відомостей, що становлять медичну таємницю. Об'єктом медичної таємниці повинна бути уся інформація, яка отримана у процесі надання медичної допомоги. Іншими словами, вся та інформація, розголошення якої може завдати шкоди пацієнтові, його соціальним, економічним й іншим інтересам, повинна становити об’єкт лікарської таємниці. Її умовно можна поділити на дві групи:
1) медичну інформацію;
2) інформацію немедичного характеру, тобто, що стосується особистого і сімейного життя. Кожну з цих груп можна розглядати як щодо пацієнтів (діагноз, прогноз, шкідливі звички, сімейне та особисте життя тощо), так і щодо членів сім’ї хворого (спадкові хвороби, стан здоров’я родичів, їх особисте і сімейне життя та інше) в залежності від конкретної ситуації.
Аналіз норм ст. 286 ЦК України та ст.ст. 39-1, 40 Основ дає можливість визначити об’єкт лікарської таємниці, який становить така інформація: а) відомості про стан здоров’я пацієнта; б) відомості про хворобу; в) відомості про діагноз; г) відомості, одержані при медичному обстеженні; д) відомості про факт звернення за медичною допомогою; е) відомості про огляд та його результати, є) відомості про методи лікування; ж) відомості про інтимну і сімейну сторони життя.
М. Малеїн справедливо відзначав, що не має значення, яким чином медичні працівники отримали відомості про хворого та його близьких: шляхом огляду, спостережень, зі слів пацієнта або родичів, з історії хвороби, щоденника хворого, його заповіту або інших джерел; не можуть також розголошуватися відомості, почуті від хворого, що перебував у непритомному стані [13].