экстраперикардиальная тампонада сердца
Спонтанный пневмоторакс
Код протокола:E-021
Цель этапа:
Восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.
Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить возможные осложнения.
Код (коды) по МКБ-10-10:
J 93 спонтанный пневмоторакс
Определение: спонтанный пневмоторакс–патологическое состояние,
характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой,не
Связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций
Классификация:
В зависимости от вида пневмоторакса различают:
Открытый пневмоторакс.
Закрытый пневмоторакс.
3. Напряженный(клапанный)пневмоторакс.
При открытом пневмотораксе имеется сообщение полости плевры с просветом бронха и,следовательно,с атмосферным воздухом.На вдохе воздух входит в плевральную полость,а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре.При этом легкое спадается и выключается из дыхания(коллабирование легкого).
При закрытом пневмотораксе воздух,попавший в плевральную полость и вызвавший частичное и полное коллабирование легкого,в последующем теряет связь с атмосферным воздухом и не вызывает угрожающего состояния.
При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость,но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма.
По происхождению:
1. Первичный-без клинически очевидных заболеваний легких(ограниченная буллезная эмфизема при недостаточностиa1–антитрипсина,синдром Марфана).Чаще встречается у высоких молодых мужчин20-40лет.Курение увеличивает риск в22раза.
2. Вторичный–на фоне заболеваний легких.
По распространенности: тотальный,частичный.
В зависимости от наличия осложнений: неосложненный,осложненный
(кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).
Факторы риска: туберкулез легких,врожденный поликистоз,бронхоэктатическая болезнь,нагноительные заболевания легких,хроническая обструктивная болезнь легких,астматический статус,СПИД,злокачественные опухоли,курение
Диагностические критерии:
Клиническая картина при любом виде пневмоторакса зависит от объема и скорости поступления воздуха в плевральную полость.Заболевание в типичном случае проявляется появлением спонтанных кратковременных,продолжительностью всего несколько минут,острейших болей в одной из половины грудной клетки;в последующей они могут или полностью исчезнуть,или принять тупой характер.Часто пострадавший с большой точностью может указать время появление болей.
Характерные симптомы спонтанного пневмоторакса:
• резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею,руку,усиливающаяся при глубоком вдохе,кашле и движении;
• внезапная одышка;
• изменение цвета кожных покровов(бледность,цианоз);
• тахикардия;
• холодный липкий пот;
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
• снижение АД;
• вынужденное положение(полусидит,наклоняясь в сторону поражения,или лежит на больном боку).
При объективном клиническом обследовании выявляется:
• межреберные промежутки расширены,дыхательные движения на пораженной стороне ограничены или отсутствуют;
• голосовое дрожание и бронхофония на стороне повреждения снижены или отсутствуют;
• пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании,перкуторно определяется тимпанит,нижняя граница легких при дыхании не смещается,определяется
смещение средостения и сердца в здоровую сторону и опущение печени при правостороннем или опущение желудка при левостороннем пневмотораксе;
• аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения и их усиление над здоровым легким.
При выраженном смещении средостения и перегибах сосудов,впадающих в полости сердца и приводящих к повышению давления в верхней полой вене,отмечается набухание яремных вен.
Возможно смещение средостения с клиническим признаком девиации трахеи в здоровую сторону.
Если имеется внутримедиастинальное повреждение бронха,то развивается эмфизема средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.
При повреждении пристеночной плевры воздух может выходить в подкожную клетчатку,в результате чего образуется подкожная эмфизема.Воздух быстро распространяется по подкожно-жировой клетчатке на грудную клетку,шею,лицо переднюю брюшную стенку и т.д.,и через несколько часов делает человека неузнаваемым.При пальпации области подкожной эмфиземы ощущается характерный«хруст снега» - крепитация.
Наибольшую опасность представляет напряженная эмфизема средостения,которая возникает при разрывах трахеи и крупных бронхов.Она приводит к нарушению оттока крови из системы полых вен,застою в большом круге кровообращения-
экстраперикардиальная тампонада сердца
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций:сознания,дыхания(учащенное, поверхностное), кровообращения.
2. Визуальная оценка:оценка конституции(астеническая),вынужденное положение(сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или цианоз.
3. Исследование пульса,измерение частоты сердечных сокращений,артериального давления(тахикардия,артериальная гипотензия).
4. Осмотр грудной клетки:расширение межреберных промежутков,отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки,набухание и пульсация шейных вен,возможна подкожная эмфизема.
5. Пальпация и перкуссия:ослабление или отсутствие голосового дрожания на пораженной стороне,тимпанический звук(при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление),смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.
6. Аускультация:ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне.
Тактика оказания медицинской помощи: Неотложная помощь:
- при потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию,но только после предварительной плевральной декомпрессии;
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
- коррекция гипоксии–оксигенотерапия;
- при быстро нарастающей медиастинальной эмфиземе следует произвести поперечный разрез кожи и платизмы в области яремной вырезки(около2см),аккуратно ввести указательный палец в ретростернальное пространство,установить дренаж и фиксировать его к коже.
- купирование болевого синдрома-ненаркотические анальгетики:
· кеторолак30мг(1мл)внутривенно медленно или внутримышечно;
- при выраженном болевом синдроме наркотические анальгетики:
· морфин1% 1мл развести0,9%раствором натрия хлорида до20мл вводить внутривенно дробно по4-10мл(или2- 5мг)каждые5-15мин до устранения болевого синдрома и одышки,либо до появления побочных эффектов(артериальной гипотензии,угнетения дыхания,рвоты);
- при напряженном пневмотораксе проводят плевральную пункцию;
- при развитии бронхоспазма–сальбутамол2,5мг через небулайзер в течении5-10
минут;
- контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом,поддержание витальных функций.
Перечень основных медикаментов:
1. *Морфин 1% 1мл, амп
2. *Кислород для ингаляции
3.*Сальбутамол 3 мг, неб
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Кеторолак 30 мг - 1 мл, амп
2. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп
Показания к госпитализации : Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации.Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.
Список использованной литературы:
1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып.2. 4.1. Медиа Сфера.2003 г. 2 .Неотложная терапия в пульмонологии. И.Г. Фомина, В.Ф. Маринин, М.:
Медицина, 2003.-248с.
3.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под ред. А.Г. Чучалина.Москва, 2004
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)под редакцией А.Г.Чучалина,Ю.Б.Белоусова,В.В.Яснецова.ВыпускVI.Москва
2005.
5. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от22декабря2004года
№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от30ноября2005года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от7декабря2004года №854«Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
7. Биртанов Е.А.,Новиков С.В.,Акшалова Д.З.Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования.Методические рекомендации.Алматы, 2006, 44с.
Список разработчиков:
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи,внутренних болезней №2Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова-д.м.н.,профессор Турланов К.М.Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи,внутренних болезней №2Казахского национального
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова:к.м.н,доцент Воднев В.П.;к.м.н.,доцент Дюсембаев Б.К.;к.м.н.,доцент Ахметова Г.Д.;к.м.н.,доцент Бедельбаева Г.Г.;Альмухамбетов М.К.;Ложкин А.А.;Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей–к.м.н.,доцент Рахимбаев Р.С.Сотрудники
кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей:к.м.н.,доцент Силачев Ю.Я.;Волкова Н.В.;Хайрулин Р.З.;Седенко В.А.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных
Средств
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com