Название протокола: Скарлатина у детей.
Скарлатина у детей
2. Код протокола: Р-педиатрический.
3. Коды по МКБ-10:
А38 Скарлатина
4. Дата разработки протокола: 20.03.2014.
5. Категория пациентов: дети от 0 до 18 лет.
6. Пользователи протокола: врачи педиатры, детские инфекционисты, врачи общей практики.
7. Определение: скарлатина – острое инфекционное заболевание, которое вызывается – -гемолитическим стрептококком группы А, характеризующееся внезапным началом, ангиной, мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне, переходящей в пластинчатое шелушение и склонная к осложнениям септического и аллергического характера.
8. Клиническая классификация (по В.Н Тимченко, 2008г.):
1. По типу:
- типичная;
- атипичная.
Экстратонзиллярная
· Ожоговая
· Раневая
· Послеродовая
· Послеоперационная
2. По тяжести:
- легкая;
- среднетяжелая;
- тяжелая:
· Токсическая
· Септическая
· Токсико-септическая
3. Критерии тяжести:
· Выраженность синдрома лихорадки
· Выраженность синдрома интоксикации
· Выраженность местных изменений
4. По течению:
· Гладкое
· Негладкое (Осложнения: ранние, поздние, специфические, неспецифические).
Пример формулирования клинического диагноза:
-Скарлатина, типичная, лёгкой степени тяжести, неосложнённое течение.
- Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, неосложнённое течение.
- Скарлатина, типичная, тяжёлой степени тяжести, неосложнённое течение
- Скарлатина, стертое течение.
- Скарлатина, экстратонзиллярная, средней степени тяжести, неосложнённое течение.
9. Показания для госпитализации:
1. выраженная интоксикация, нейротоксикоз;
2. развитие специфических и неспецифических осложнений;
3. дети до 2 лет;
4. дети из многодетных семей, домов ребенка, школ-интернатов;
5. при невозможности надлежащего ухода на дому за больным.
10. Перечень диагностических мероприятий:
- основные: ОАК, ОАМ, копрограмма, б/посев кала, мазок из носа и носоглотки на бактерии Леффлера и флору.
- дополнительные: ИФА, ЭКГ, при осложнениях со стороны дыхательной системы: рентгенограмма легких. При поражении нервной системы: люмбальная пункция, компьютерная томография. При осложнениях со стороны почек: анализ мочи по Нечипоренко, б/посев мочи.
11. Диагностические критерии скарлатины:
1) Жалобы, анамнез, физикальные данные:
Инкубационный период продолжается 5-7 дней, чаще он составляет 2-3 дня. Заболевание начинается остро с резкого нарушения самочувствия ребенка: он становится вялым, сонливым. Температура тела быстро достигает высоких цифр (38—40°С в зависимости от степени тяжести болезни).
Спустя 12-24 часа на коже возникает специфическая сыпь в виде мелких ярко-розовых точек на гиперемированном фоне. Сыпь более выражена на боковых поверхностях туловища и в местах естественных кожных складок (паховых, подмышечных, внизу живота). Характерным признаком скарлатины является резкий контраст между ярко-красными «пылающими» щеками и бледным носогубным треугольником, на коже которого элементы сыпи отсутствуют, симптом Филатова.
Типичный и постоянный симптом - ангина, характеризующаяся ярким покраснением мягкого неба, увеличением миндалин, в лакунах или на поверхности которых нередко обнаруживается налет. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Сыпь держится на коже в течение 3—7 дней, после чего исчезает, не оставляя после себя пигментации. Спустя 5-7 дней начинается отрубевидное шелушение, сначала на более нежных участках кожи (шея, подмышечные складки и пр.), а затем по всей поверхности тела. Характерно для скарлатины пластинчатое шелушение на ладонях и подошвах, которое начинается от свободного края ногтей и по пальцам распространяется непосредственно на ладони и подошвы.
Язык вначале обложен, со 2-3-го дня очищается и к 4-му дню принимает вид: "малинового" языка, сменяющегося на 2 неделе лаковым языком. В начале болезни отмечаются симптомы повышения тонуса симпатической, а с 4-5-го дня - парасимпатической нервной системы.
В связи с повышенной ломкостью сосудов можно обнаружить мелкие точечные кровоизлияния в области суставных сгибов, а также в местах, где кожа подвергается трению или сдавлению одеждой. Становятся положительными эндотелиальные симптомы: симптомы жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде) и щипка. Типичны белый дермографизм, симптом Пастиа (скопление мелких кровоизлияний на складках кожи в паховых, подмышечных и локтевых впадинах, в связи с чем они имеют насыщенно-темный цвет).
Экстратонзиллярная скарлатина. Воротами инфекции становятся места поражения кожи - ожоги, ранения, очаги стрептодермии и т.д. Сыпь имеет тенденцию распространяться от места внедрения возбудителя. При этой редкой в настоящее время форме заболевания воспалительные изменения со стороны ротоглотки и шейных лимфатических узлов отсутствуют.
Стёртые формы скарлатины. Протекают со слабо выраженными общетоксическими симптомами, изменениями в ротоглотке катарального характера, скудной, бледной и быстро исчезающей сыпью.
Токсико-септическая формаразвивается редко и, как правило, у детей старшего возраста. Характерны бурное начало с гипертермией, быстрое развитие сосудистой недостаточности (глухие тоны сердца, падение артериального давления, нитевидный пульс, холодные конечности), нередко возникают геморрагии на коже. В последующие дни присоединяются осложнения инфекционно-аллергического генеза (поражения сердца, суставов, почек) или септического характера (лимфадениты, некротическая ангина, отиты и др.).
2) лабораторно-инструментальные исследования:
- в ОАК: в первые 2—3 дня отмечается умеренный нейтрофильным лейкоцитоз, повышение СОЭ. После 3—4-го дня эозинофилия (6—8 % эозинофилов).
- при бактериологическом исследовании - обнаружение стрептококка группы А.
3) показания для консультации специалистов:
- кардиоревматолога - ревматизм, миокардит, синовиит;
- нефролога – гломерулонефрит;
- оториноларинголог - паратонзилярный абсцесс, некротическая ангина, мастоидит, этмоидит;
- хирург – аденофлегмона.
4) дифференциальный диагноз:
| Диагноз | Характеристика заболевания |
| Скарлатина | -мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, стойкий белый дермографизм, симптом Пастиа; - бледный носогубный треугольник; -синдром интоксикации; - «пылающий зев», ангина; - «малиновый язык»; - крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног в периоде реконвалесценции. |
| Менингококкцемия | -геморрагическая «звездчатая» сыпь с некротическим компонентом в центре и с тенденцией к слиянию, располагающаяся преимущественно на нижних конечностях, ягодицах; - сильная головная боль, рвота; - менингеальные симптомы; - шок. |
| Корь | - пятнисто-папулезно-эритемотозная сыпь с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию; - этапность появления сыпи; - пятна Бельского-Филатова на слизистой щек; - кашель, насморк, конъюнктивит, светобоязнь, одутловатое лицо; - контакт с больным корью. |
| Краснуха | - мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, располагающаяся преимущественно на разгибателях, ягодицах; - увеличение затылочных лимфоузлов; - контакт с больным краснухой. |
| Псевдотуберкулез | -самочувствие нарушено, лихорадка, головная боль, боли в животе, жидкий стул, артралгии и др.; -высыпания появляются на 5-7 день заболевания, одномоментно везде, чаще на внутренних поверхностях конечностей, характерен симптом «капюшона», «перчаток», «носков», иногда отмечается «гнездное» расположение сыпи в том числе вокруг суставов; -сыпь полиморфная: мелкоточечная, пятнистая, узелковая, уртикарная и типа узловатой эритемы, чаще обильная. Исчезает бесследно, редко остается пигментация; -выраженное пластинчатое шелушение кожи на ладонях и стопах, мелкое, отрубевидное на лице и туловище. - разлитая гиперемия зева, «малиновый язык»; - отмечается полиаденит; - возможна гепатоспленомегалия; |
| Синдром Лайелла | - острое начало, появление сыпи на лице с последующим этапным высыпанием на груди, спине. Поражение слизистых отмечается редко. Пузыри быстро вскрываются, образуя изъязвленную поверхность, напоминающую ожог 2-3 степени; - симптом Никольского. |
| Синдром Стивенса-Джонсона | - на фоне катаральных явлений отмечается некротическое поражение слизистых (уретра, анальное отверстие, половые органы). Сыпь на коже появляется позднее, преимущественно кисти, стопы; - буллы с мутным содержимым. |
12. Цели лечения:
- своевременная диагностика и лечение возникших осложнений;
- полное выздоровление;
- предупреждение эпидемического распространения заболевания.
13. Тактика лечения:
1) немедикаментозное лечение:
- изоляция больного на 10 дней, детей дошкольного возраста и школьников первых 2х классов дополнительно изолируют еще на 12 дней;
- режим постельный в течение всего острого периода;
- диета с учетом возраста ребенка, формы и периода заболевания. В острый период рекомендуется молочно-растительная пища, механически и химически щадящая, обильное питье;
- гигиена полости рта (полоскание 2% раствором пищевой соды);
2) медикаментозное лечение:
- этиотропная терапия:
Препараты выбора:
Бензилпенициллина натриевая соль в/м, старше 1 года по 100000ЕД/кг/сутки (при лёгкой и среднетяжёлой форме), до 200000-300000 ЕД/кг/сутки (при тяжёлых), 4-6 раз в сутки, курсом 7-10 дней;
Амоксициллин 50-75 мг/кг/сут в 2 приема, перорально курсом 7-10 дней;
Альтернативные препараты:
Азитромицин 12мг/кг в 1 прием, перорально курсом 7-10 дней;
Кларитромицин 15мг/кг в 2 приема, перорально курсом 7-10 дней;
Клиндамицин 30-40 мг/кг/сут в 3-4 приема, перорально курсом 7-10 дней;
- дезинтоксикационная терапия при тяжёлых токсических формах скарлатины:
10% глюкоза+ 10% альбумин, реополиглюкин, рефортан 6% в/в капельно.
- местное лечение ангины:
Биопарокс детям старше 2,5 лет по 2-4 ингаляции через рот и 1-2 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день, курсом 10 дней.
Орошение зева 0,2% раствором фурацилина, раствором «Кызыл май», регидроном 4-6раз в сутки.
- при высокой лихорадке (выше 38,5о С)
Парацетамол 10-15 мг/кг перорально, с перерывом не менее 4-6 часов;
Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг перорально, 3-4 раза в сутки;
-местные антисептики:
Стрепсилс, таблетки для рассасывания, детям старше 5 лет по 1 таблетке каждые 2-3 часа, но не более 8 таблеток в сутки;
- в качестве общеукрепляющих средств показаны витаминно-минеральные комплексы:
Мульти-табс, АлфаВИТ в возрастных дозировках курсом, Пиковит в сиропе с 1 года; курсом не менее 1 месяца;
- при наличии осложнений бактериальной природы назначаются антибактериальные препараты:
Препаратами выбора являются:
Амоксициллин 15 мг/кг 3 раза в сутки, перорально;
Амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в сутки, перорально;
Альтернативные препараты:
Цефуроксим 40 мг/кг/в сутки в 2 приема, перорально;
Цефотаксим детям старше 1 мес – по 50-100 мг/кг/сут. парентерально в 2-3 введения.
-лечение антибиотиками проводится под прикрытием про- и пребиотиков, курсом 3-4 недели:
Энтерожермина в суспензии в разовой дозе детям от 1 месяца до 12 лет по 1 флакону 2 раза в сутки, старше 12 лет по 1 флакону 2-3 раза в сутки, перорально.
Линекс детям от 0 до 2 лет – по 1 капсуле на прием (вскрыть капсулу и растворить в молоке, смеси, пюре), старше 2 лет – по 1-2 капсуле, 3 раза в сутки.
Хилак форте – детям от 0 до 6 лет: по 15-30 капель, старше 6 лет: по 20-40 капель, 3 раза в сутки.
-в периоде реконвалесценции с иммуномодулирующей целью:
Иммунал в разовой дозе: детям от 1 года до 6 лет – 5-10 капель, 6-12лет – 10-15 капель, старше 12 лет – 20 капель, 3 раза в сутки, курсом от 1 до 8 недель под контролем иммунограммы.
Перечень основных лекарственных средств:
1.) Бензилпенициллина натриевая соль, порошок во флаконах по 125000 ЕД, 250000ЕД, 500000ЕД, 1000000 ЕД;
2.) Амоксициллин 500-1000мг табл.; 250-500мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;
3.) Парацетамол 500 мг, 250мг табл.;
4.) Биопарокс 10 мл, 400 ингаляционных доз;
5.) Стрепсилс таблетки для рассасывания;
6.) Фурацилин, порошок, таблетки по 0,02г;
7.) Таблетки Мульти-табс, АлфаВИТ, сироп Пиковит;
8.) 10% раствор глюкозы во флаконах по 400мл;
9.) Альбумин 10%, раствор для инъекций по 100мл;
10.) Реополиглюкин во флаконах по 400мл;
11.) Рефортан 6% во флаконах по 250мл, 500мл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1.) Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг;
2.) Цефуроксим250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;
3.) Цефотаксим 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;
4.) Линекс капсулы по 1г;
5.) Энтерожермина, суспензия для перорального применения 5 мл;
6.) Хилак-форте 30мл, 100мл, капли для приема внутрь;
7.) Иммунал 50 мл, во флаконе, раствор для приема внутрь;
3) Другие виды лечения: не показано
4) Хирургические вмешательства: по показаниям (аденофлегмона, паратонзиллит, гнойный отит, этмоидит).
5) Профилактические мероприятия: основным является раннее выявление и изоляция источников инфекции на 10 дней (на дошкольников и школьников 1-2 классов на 22 дня), наложение карантина на контактных детей на 7 дней с момента изоляции больного скарлатиной.
6) Дальнейшее ведение (рекомендации ИВБДВ):
1. Повторный осмотр участкового врача через 2 дня. Если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание, осмотр проводится раньше.
2. Научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу.