АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Хакимов Тальгат Абдуллович

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз:

Основное заболевание – силикатоз от воздействия неорганической пыли 2-3

степени.

Осложнения -

Сопутствующие заболевания -

Куратор:

Студентка 5 курса

группы 930162-1

Алёхина Полина Владимировна

Время курации:

С 2.10. 2010г. по 5.10.2010г.

Тула 2010

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного: Хакимов Тальгат Абдуллович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 1.07.1974 г. (61 год)

4. Место жительства: Тульская область, г. Алексин, ул. Площадь Победы д. 13., кВ.11

5. Профессия или занимаемая должность: машинист подземных установок

6. Место работы в настоящее время: ш.Воркута-1

7. Дата поступления в профцентр: 25.09.2010 г.

8. Диагноз направившего ЛПУ: силикатоз.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Профмаршрут:

• 1966-1968гг. -служба в армии
• 1969-1975 гг. – безработный
• 1975-1978 гг. – ш.Тульская, машинист подземных установок 3 года.
• 1979-1989 гг. – ш.Воркута-1, подземный горнорабочий 5 лет, машинист подземных установок 1 год, подземный электрослесарь 3 года, горный мастер 1 год.
• 1989-1999 гг. – ш.Тульская, машинист подземных установок 9 лет.
• 1999-2009 гг. – ш.Воркута-1, машинист подземных установок 10 лет

САНИТАРНО–ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА

Условия труда :

• Воздействие угольно-породной пыли выше ПДК в 3,7-4 раз. Класс 3,2.
• Воздействие шума выше ПДУ на 6-8 дБ. Класс 3,4.
• Охлаждающий микроклимат. Класс 3,1.
• Стато-динамические нагрузки, перемещение груза на расстояние от 1 до 5 м составляет 4000 кг за смену, расстояние более 5 м – 800 кг/м за смену, масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную постоянно в течении рабочей смены до 40 кг. Суммарная масса грузов, перемещаемых в течении каждого часа с пола, составляет 120 кг. Вынужденная поза 50% рабочего времени. Класс 3,3.

В качестве индивидуальных средств защиты использовалась спецодежда, представляющая собой штаны и телогрейку из плотной брезентовой ткани, респираторы.

Продолжительность рабочей смены – 6 часов, в течение 5 часов из которых происходит контакт с производственными факторами. Обеденный перерыв – 1 час.

Отпуск получал своевременно, 69 дней в год.

В качестве дополнительного питания на шахте рабочим выдавалось молоко.

Медицинские осмотры проводились регулярно, 1 раз в год.

Средний заработок – 10 тыс. руб.

Ж А Л О Б Ы:

На момент поступления: на сильный кашель с обильным выделением слизистой, серой мокроты без запаха, возникающий при незначительной физической нагрузке (переодевание, мытьё в душе) или в горизонтальном положении. Кашель проходит самопроизвольно. На выраженную одышку, спазм в горле при физической нагрузке. На повышенную потливость, возникающую при физической нагрузке. Тянущие, ломящие боли в плечевом поясе, беспокоящие по ночам.

На момент курации: на сильный кашель с обильным выделением слизистой, серой мокроты без запаха, возникающий при незначительной физической нагрузке (переодевание, мытьё в душе) или в горизонтальном положении. Кашель проходит самопроизвольно.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).

Больным себя считает с 2000 г., когда впервые появился незначительный сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты. Лечился по месту работы с диагнозом - хронический обструктивный бронхит, не связанный с профессией. Подробности обследования и лечения больной не помнит.

Позже ( в 2002году) появились выраженная одышка, спазм в горле при физической нагрузке.

С 2002 года лечился по месту работы с диагнозом хронический обструктивный бронхит, не связанный с профессией.

В 2001 году был установлен диагноз пневмокониоз и было предложено пройти МСЭК для установления группы инвалидности, но больной отказался в связи с боязнью потери работы.

В августе 2010 г. ЛПУ с места работы было дано направление на госпитализацию в ГБ № 10 отделение профпатологии в связи с ухудшением состояния.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Родился 1 июля 1949 года в г. Алексин в семье рабочих, был единственным ребенком. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Имеет специальное среднее образование, закончил училище в г. Тула по специальности: подземная разработка угольных месторождений.

1966-1968гг. -служба в армии

Семейное положение: женат, проживает с женой. Трое детей, здоровы.

Наследственность: Мать страдает артериальной гипертензией, отец – артериальная гипертензия, ИБС, остеохондроз. Бабушки и дедушки умерли в возрасте 70 – 80 лет. Наследственность не отягощена: наличие у ближайших родственников туберкулеза, венерических болезней, новообразований, болезней обмена, душевных болезней, алкоголизма отрицает.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные. Проживает с семьей в 3-х комнатной квартире со всеми необходимыми удобствами. Питается в основном дома, не всегда регулярно, теплой пищей в достаточных количествах и разнообразии.

Перенесенные заболевания: простудными заболеваниями болел редко, в детстве болел детскими инфекциями. Операций не было. Венерические болезни, туберкулез, гепатит, малярия, туберкулез, болезни обмена отрицает. Кровь или кровеза­менители не переливались. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не проводилось.

Эпидемиологический анамнез: за пределы города за последние 6 месяцев не выезжал, контактов с инфекционными заболеваниями не имел, рас­стройство стула не было (на момент осмотра стул нормальный, оформленный).

Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает.

Вредные привычки: курение отрицает; употребление алкоголя – случайное (по праздникам). в умеренном количестве.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (status praesens obyectivus)

Общий осмотр.

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
2. Сознание ясное.
3. Положение тела больного: активное.
4. Внешний вид соответствует возрасту больного. Выражение лица: спокойное.
5. Голова: величина и форма черепа нормальные, дрожания и деформации отсутствуют. Глаза: форма, влажность и окраска нормальные, роговая оболочка без изменений. Нос: форма правильная, участие крыльев носа в акте дыхания физиологическое, герпес отсутствует. Губы: окраска розовая, герпеса нет, рубцов и трещин нет.
6. Конституциональный тип: нормостенический, осанка сутуловатая, походка медленная.
7. Кожные покровы обычной окраски. Пигмента­ция, депигментация и высыпания не обнаружены. Сосудистые изменения не обнаружены. Кровоизлияния не обнаружены. Трофические изменения не обнаружены. Кожные рубцы отсутствуют, тургор кожи нормальный. Ногти обычной формы, без деформаций, цвет розовый, поперечная или продольная исчерченность не обнаружена, ломкость ногтей низкая. Видимые слизистые: цвет бледно-розовый, высыпания на слизистых не обнаружены, влажность слизистых нормальная.
8. Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, места наибольшего отложения жира на животе, болез­ненность при пальпации отсутствует, подкожная эмфизема отсутствует. Отеков нет.
9. Лимфатическая система: исследованы периферические лимфатические узлы -
• Подчелюстные: не увеличены, безболезненны, окраска кожи над ними не изменена, спаянности между собой и с окружающими тканями не обнаружено;
• Подмышечные: не увеличены, безболезненны, окраска кожи над ними не изменена, спаянности между собой и с окружающими тканями не обнаружено;
• За­тылочные, околоушные, шейные, надключичные и подклю­чичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
10. Мускулатура: развита умеренно, симметрично. Отмечается слабость разгибателей стопы слева. В других группах мышц тонус не изменен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. При пальпации болезненность отсутствует. Отмечается дефанс длинных мышц спины.
11. Кости: форма правильная, болезненность при ощупывании и поколачивании костей конечностей не определяется. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног без особенностей. При пальпации остистых отростков и паравертебральных точек L3-S1 болезненности не отмечатся. Отмечается сглаженность поясничного лордоза и ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при движении.
12. Суставы: форма и величина не изменены; изменения кожи над суставами нет, местная температура кожи на ощупь нормальная; болезненность при пальпации, флуктуация не определяется. Движения в суставах активные.
13. Шея: контуры шеи не изменены, щитовидная железа не увеличена, безболезненная.
14. Температура тела в момент исследования нормальная.

Обследование по системам органов.

1. Дыхательная система.

Осмотр: Нос правильной формы без искривлений, деформации носовой перегородки не отмечено, дыхание свободное. В области гортани деформации и припухлости не выявлено. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, звонкий.

Грудная клетка: нормостенического типа. Переднезадний (грудинно-позвоночный) размер грудной клетки меньше бокового (поперечного). Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой. Эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне.

Кифоза, лордоза, и кифосколиоза не выявлено. Отмечается сглаженность поясничного лордоза, сколиоз.

Тип дыхания – преимущественно грудной, дыхательные движения симметричны, ритмичны. Частота дыхательных движений – 19 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидная, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки. Пальпаторного восприятия шума трения плевры не отмечается.

Перкуссия легких:

- топографическая

- сравнительная

Нижняя граница легких:

Дыхательная экскурсия нижнего края легких, см.

Аускультация: при аускультации над всей поверхностью правого и левого легкого выслушивается жёсткое дыхание. Шум трения плевры под лопаткой слева.

1.Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: при осмотре сосудов шеи выраженная пульсация сонных артерий отсутствует. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Пальпация: верхушечный толчок при пальпации не определяется. При пальпации сердечный толчок и эпигастральная пульсация отсутствуют. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявляется.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца.

Поперечник относительной тупости сердца 11 см (в норме 11-13 см).

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см (в норме 5-6 см).

Конфигурация относительной сердечной тупости – нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Аускультация сердца и крупных сосудов: I тон лучше выслушивается у верхушки сердца (в области локализации верхушечного толчка и совпадает с ним по времени возникновения), II тон выслушивается лучше у основания сердца. Тоны сердца приглушены, ритмичные, расщепления и раздвоения тонов нет. Дополнительные III и IV тоны не выслушиваются. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту. Шумов нет. Щелчок открытия митрального клапана, маятникообразный ритм, ритм галопа не выслушиваются. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) отсутствуют.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях – 80 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, напряженный, хорошего наполнения. Дефицит пульса отсутствует. Псевдокапиллярный пульс не определяется. АД 140/90 мм.рт.ст (определено на левой плечевой артерии в положении лёжа), 145/85 мм рт. ст. (определено на правой плечевой артерии в положении лёжа).

При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты патологические шумы не выслушиваются.

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса не выявлено. При осмотре вен нижних конечностей патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.

Шума волчка не выявлено при аускультации яремных вен. Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не обнаружено.

Вывод: сердечно-сосудистая система – без особенностей и патологий.

1. Пищеварительная система.

Осмотр полости рта: Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовая; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны розовой окраски, не кровоточат, изъязвлений и нагноения не обнаружено. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен у корня белесоватым налетом. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины несколько увеличены, розовой окраски, без налета. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная. Зубы желтовато-белые, санированы.

Осмотр живота: Живот незначительно увеличен, симметричен, нормальной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена. Патологической перистальтики нет. Изменений кожных покровов не отмечается. Отложение жира равномерное.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, шум плеска и флюктуация – не обнаружены.

Методическая глубокая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2-3см, неурчащий, редко перистальтирующий. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: мягкая, подвижная, безболезненная, при пальпации урчит. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 3-4см, безболезненного, неурчащего при пальпации. Желудок, привратник, подвздошная кишка не пальпируются. При пальпации новообразований не обнаружено. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости – нет. При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Аускультация: при аускультации живота выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Сосудистые шумы (над брюшной частью аорты, почечными артериями) не выслушиваются.

1. Печень, желчный пузырь, селезенка.

Ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует.

Перкуссия:

Границы абсолютной тупости печени:

Высота и размеры печеночной тупости по Образцову (см):

Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии определяется на уровне VII ребра, по среднеключичной линии на уровне VI ребра, по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра.

Перкуссия печени по Курлову (см)

Пальпация: печень пальпируется в конце глубокого вдоха на 1см ниже края реберной дуги (по правой срединно-ключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, заостренный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Пузырные симптомы (Курвуазье-Терье, Мюсси-Георгиевского, Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи) отрицательные.

Аускультация: шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Селезенка: селезенка не пальпируется. Ограниченное выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Перкуссия: границы селезеночной тупости определяются по линии на 4см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии. Верхняя граница – на уровне IX ребра; нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 9 см.

1. Органы мочеотделения.

При осмотре аммиачного запаха изо рта и от кожных покровов нет, отечность не наблюдается, в области почек патологических изменений не выявляется.

Ограниченного выбухания в надлобковой области не наблюдается.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

1. Эндокринная система.

Рост нормальный, телосложение пропорциональное. Состояние кожных покровов: влажность в норме, истонче­ние или огрубение кожных покровов отсутствуют. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп не наблюдается. Пальпация щито­видной железы: локализация - передняя поверхность шеи, величина нормальная, консистенция мягкая, безболезненная.

1. Нервная система.

Психика больного.

Сознание ясное, ориентирован в месте и во времени. Бредовые высказывания и галлюцинации отсутствуют. Поведение при обследовании спокойное. Понимает разговорную речь, участвует в разговоре. Память, внимание, сообразительность, связность в изложении мыслей не нарушены.

Менингиальные симптомы.

Температура тела 36,9⁰С. Светобоязни нет, на шум реагирует адекватно, рвоты, тошноты нет. Ригидность мышц затылка отсутствует. Симптом Кернига отрицательный. Симптом Брудзинского верхний, средний, нижний отрицательный. Светобоязнь, гиперакузия, гиперестезия отсутствует.

Черепно-мозговые нервы:

Двигательные функции.

Активные движения левой и правой рукой сохранены в полном объеме, скорость движений и сила мышц в пределах нормы. Отмечается слабость сгибателей левой стопы. Активные движения в левой ноге незначительно снижены, тугоподвижности нет. Мышечная сила левой ноги снижена. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. При осмотре и пальпации мышечной системы атрофия отсутствует. Пассивные движения верхних конечностей сохранены в полном объеме, тугоподвижности нет. В нижних конечностях отмечается ослабление тонуса сгибателей стопы левой ноги до 3,56. Отмечается напряжение мышц поясницы при пальпации – дефанс длинных мышц спины. Тонус других мышц в норме. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, судороги, миоклония, торсионный спазм, тики) отсутствуют. Припадки и судорожные подергивания отсутствуют. Координация движений в норме. Пальценосовая проба проводится уверенно. Интенционного тремора, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет. Дизартрии не отмечается. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно.

Чувствительность.

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная) снижена на левой ноге (бедро, голень, стопа). Отмечаются гипестезии болевой чувствительности, парестезии по латеральной поверхности голени до мизинца в зоне L5-S1. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса) на левой ноге в норме. Сложная чувствительность (кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз) сохранена с обеих сторон. Болезненность при пальпации паравертебральных точек L3-S1. Другие болевые точки по ходу периферических нервов и корешков не определяются.

Рефлексы.

Сухожильные и периостальные (биципитальные, триципитальные, лучевой, коленный, пяточный) рефлексы в норме. Рефлексы c нижних конечностей: коленный (L2- L4, бедренный нерв) без изменений, ахиллов (S1- S2, большеберцовый нерв) слева снижен, торпидный.

Кожные рефлексы: верхние (Тh7 - Тh8), средние (Тh9 - Тh10), нижние (Тh11-Тh12) – в норме. Брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв, L5-S2) снижены.

Патологические рефлексы: Рефлекс Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Оппенгейма, Гордона, Шеффера отрицательные. Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма): отрицательные. Сосательные рефлексы (оральные автоматизмы) и хватательный рефлекс отрицательные.

Тазовые органы.

Акты дефекации и мочеиспускания подчинены воле пациента. Императивные позывы отсутствуют.

Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Кожные покровы физиологической окраски, высыпания и шелушения не выявлены, температура в норме. Потоотделение не нарушено. Трофические изменения отсутствуют.

Гипертермия и гиперемия лица не определяются. Акроцианоз отсутствует.

Специальное исследование высших корковых функций.

Понимание речи, смысла обычных слов, целых фраз сохранено. Речь связанная. Способность к чтению сохранена.

ПРЕДВАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание:силикатоз от вдыхания неорганической пыли 2-3степени.

Осложнения: -

Сопутствующие: -

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Анализ мокроты.

5. ЭКГ.

6.Rg грудной полости.

7.Исследование функции внешнего дыхания.

8.Консультация невропатолога.

9.Консультация фтизиатра.

10.Консультация отоларинголога.

11. Термография.

12
• 3
• Далее ⇒