Результаты и их обсуждение

Для решения диагностических и лечебно-тактических задач в процессе работы мы разработали [5] и руководствовались следующей классификацией инородных тел, введенных в прямую кишку восходящим путем (таблица). Данной классификации придерживаются отечественные колопроктологи [1,2].

По нашим данным, степень морфологических изменений кишечной стенки и риск осложнений, а также сложность трансанального удаления инородного тела во многом зависят от величины предмета. Наибольшие изменения и трудности удаления возникали при предметах поперечным размером более 6 см или длиной более 15 см, отнесенных нами к крупным. Крупных инородных тел было большинство – 28, средних – 12, мелких – 4.

Наше исследование подтвердило значительное преобладание мужчин среди контингента больных с инородными телами прямой кишки. Соотношение мужчин и женщин составило 6:1. С.О. Тренин и соавт. [8] наблюдали 65,7% мужчин и 34,3% женщин, В.К. Ан и соавт. [1] – 99,1% мужчин и только 0,9% женщин.

Определенный интерес представляет возрастной состав больных с данной патологией. С.О. Тренин и соавт. [8] отмечают, что на возраст от 20 до 35 лет приходится пик поступления больных, так как на фоне бурного выброса в кровь половых гормонов в зону интереса молодых людей попадают органы малого таза, в том числе прямая кишка. Что это действительно так, свидетельствуют и наши данные: 52,5% наших больных были в возрасте от 18 до 39 лет.

В результате исследования определены наиболее характерные симптомы инородных тел прямой кишки.

Болевой синдром наблюдали у 33 (82,5%) больных. Чаще всего пациентов беспокоили боли в области заднего прохода, прямой кишки и нижней части живота (у 28 чел.). У 5 пациентов с перфорацией стенки прямой кишки инородным телом боли распространились по всему животу.

Характерное чувство распирания в прямой кишке отмечено у 30 (75%) пациентов. Как правило, оно наблюдалось у пациентов с крупными инородными телами и было связано с переполнением просвета кишки и давлением на кишечную стенку.

У 39 (97,5%) больных имелись различные нарушения акта дефекации: полная невозможность его осуществления – у 17, частые ложные позывы на дефекацию – у 9, жидкий стул – у 5, стул с примесью крови – у 7, полное недержание кала и газов – у 1.

Кровотечение из анального канала вне акта дефекации наблюдалось у 11 (27,5%) пострадавших и было связано с повреждениями в момент трансанального введения инородного тела. Степень кровотечения была незначительной или умеренной. Однако из литературы известны смертельные кровотечения [3].

Вздутие живота и неотхождение газов, отмеченное у 12 (30%) больных, как правило, с крупными инородными телами, являлись проявлениями частичной или полной кишечной непроходимости.

После введения крупных предметов отмечены такие своеобразные и характерные симптомы, как невозможность сидеть – у 11 (27,5%) больных – и изменение походки (ходьба с широко расставленными ногами) – у 14 (35%).

У половины больных развились нарушения мочеиспускания в виде его учащения (у 8), затруднения (у 9) или полной острой задержки мочеиспускания, потребовавшей катетеризации мочевого пузыря (у 3). Дизурию при инородных телах прямой кишки мы связываем как с рефлекторными воздействиями, так и с механическим давлением предмета на шейку мочевого пузыря и заднюю уретру.

В.К. Ан и соавт. [1] отмечают, что при введении предметов небольшого размера клиническая картина может отсутствовать. Однако мы таких больных не встречали, все 40 пациентов имели определенную клиническую симптоматику.

Приводим наблюдение больного с типичной клинической симптоматикой инородного тела прямой кишки.

Больной С., 36 лет, поступил в колопроктологическое отделение с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, внизу живота; чувство распирания в прямой кишке, неотхождение газов, вздутие живота, частые ложные позывы на дефекацию, затруднение мочеиспускания. За 3 ч до госпитализации поздно вечером избит на улице подростками, которые затем ввели ему через задний проход какой-то неизвестный предмет. Введение сопровождалось невыносимыми, жестокими болями. Состояние средней тяжести. Не может сидеть, при ходьбе широко расставляет ноги. Живот слегка вздут, перитонеальные симптомы отсутствуют. Из анального канала наблюдается умеренное истечение крови. Анус зияет. Видны множественные волнообразные разрывы, расположенные радиально вокруг ануса и продолжающиеся на слизистую прямой кишки. При ректальном пальцевом исследовании в положении Пиккера прощупывается нижний край плотного образования. Последнее четко определяется при бимануальной пальпации и имеет форму флакона цилиндрической формы. Диагноз подтвержден по УЗИ, визуальным осмотром прямой кишки с помощью ректального зеркала и рентгенологически. Горловина флакона направлена в просвет сигмовидной кишки, а дно – к анусу. Под внутривенным наркозом выполнено трансанальное удаление инородного тела. Им оказался пластмассовый флакон из-под шампуня объемом около 500мл. Выписан через 7 сут с выздоровлением. Осмотрен через 3 года – отдаленных осложнений не установлено.

В диагностике инородных тел прямой кишки, введенных через анальный канал, большое значение имеет анамнез. Важно внимательно, не жалея затраченного времени, опросить не только больного, но и его родственников и сопровождающих. В 37 (92,5%) случаев сами больные сообщили о факте введения предмета. Но, учитывая данные литературы [3], такой высокий процент получения анамнестических сведений о введенном предмете встречается редко. Чаще бывает так, что больные скрывают наличие у них инородных тел, особенно в случаях анальной мастурбации или преступно скрытых предметов: воровство с укрывательством в прямой кишке, транспортировка денег и ценностей в исправительные колонии и тюрьмы, перевозка контейнеров с наркотиками в rectum [3,5]. В практике работы врачей бывали случаи, когда скрывшего о введении инородного тела больного лечили с диагнозами дизентерия, камень мочевого пузыря, аппендицит, фиброма матки, проктит, рак прямой кишки, вирусный гепатит и другими [3,4]. Мы вели доверительную беседу с больными, что сыграло положительную роль, и основная масса пациентов, включая всех 18 мужчин, применивших предметы для анальной мастурбации, сообщили нам без утайки о попадании предметов в прямую кишку.

Анамнестические сведения отсутствовали у больного, страдавшего шизофренией, так как он по сути находился в невменяемом состоянии. Другой пациент скрыл факт введения предмета из-за угроз лиц, совершивших над ним насилие. Третья пациентка не подозревала о наличии у себя в кишке клизменного наконечника, так как медсестра, совершившая во время очистительной клизмы ятрогению, скрыла от больной и своих коллег этот факт.

При физикальном исследовании большое значение имел осмотр области живота и пальпация передней брюшной стенки. Пальпаторно у 14 (35%) больных через переднюю брюшную стенку удалось довольно