Тема: Травмы органов брюшной полости.

Методическая разработка практических занятий для студентов.

Практическое занятие № 8

Цель занятия: Изучить клинику, диагностику и лечение пострадавших с травмой живота. Цель практического занятия – получить знания о клинике, диагностике, осложнениях и методах лечения травм органов брюшной полости. Студент должен знать топографическую анатомию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, уметь трактовать результаты клинического и инструментального исследования органов живота, знать операции, используемые при травмах органов брюшной полости.

Базисные знания:

1. Топографическая анатомия органов брюшной полости.

2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний органов брюшной полости и геморрагического шока.

3. Операции при повреждениях органов брюшной полости.

Содержание темы:

Травма живота - это раздел неотложной хирургии (хирургии повреждений) Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при тяжелой сочетанной травме достигает 60%.

Травма живота может быть с повреждением наружных кожных покровов (открытая травма) и без их повреждения (тупая травма живота). В том и другом случае травма может быть с повреждением или без повреждения внутренних органов. В зависимости от повреждения внутренних органов выделяют повреждение полых органов, паренхиматозных органов и забрюшинную гематому.

Открытая травма сомнений в диагнозе не вызывает. При отсутствии прямых признаков проникающего ранения характер раны уточняется при первичной хирургической обработке. При закрытых повреждениях самочувствие пострадавших не всегда соответствует тяжести травмы.

Повреждение полых органов проявляется в виде перитонеального синдрома (диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки, появление симптома Щеткина-Блюмберга и исчезновение печеночной тупости при перкуссии - симптом Жобера).

Травма печени и селезенки характеризуется болью в правом или левом подреберье с иррадиацией в соответствующую половину грудной клетки, ключицу, лопатку. В анамнезе имеется указание на травму или её признаки (гематомы в области правого или левого подреберья, переломы нижних ребер в проекции печени или селезенки). Объективные проявления характеризуются гепатомегалией, спленомегалией, увеличением индекса Альговера, нарастающей слабостью, падением АД, тахикардией, уменьшением количества гемоглобина и эритроцитов и другими симптомами кровопотери. При повреждении печени определяются положительные симптомы Хедри, «пупка», Кулленкампфа, «ваньки-встаньки», Мюсси-Георгиевского, притупление в отлогих местах живота. Повреждение селезенки так же характеризуется появлением симптомов Хедри, Кулленкампфа, «ваньки-встаньки», притуплением в отлогих местах живота. Наряду с этим определяются симптомы Зегессера, Керра, Элекера, признак Вейнерта – ригидность левой боковой области живота, признак Питса и Белленса – несмещаемое притупление в левом боковом канале.

При повреждении органов забрюшинного пространства формируется забрюшинная гематома, которая в течение 5-6 дней вызывает парез желудочно-кишечного тракта и эндотоксикоз. При больших размерах возможен прорыв в брюшную полость и внутрибрюшное кровотечение.

Дополнительные методы исследования:

1. Ультрасонография с большой точностью характеризует состояние паренхиматозных органов, выявляет свободную жидкость в брюшной полости, определяет симптом «плавающих петель» забрюшинную гематому в количестве более 50 мл.

2. Обзорная рентгенография выявляет признаки пневмоперитонеума. Достоверно выявляет свободную жидкость в количестве более 500 мл, симптом «плавающих петель» Продолжительное по времени, может быть необходимость подготовки пострадавшего.

3. Компьютерная томография и ангиография.

4. Лапароцентез с использованием методики «шарящего» катетера.

5. Лапароскопия, которая может быть и лечебным вмешательством.

6. Цистография, уретрография.

Лечение консервативное проводится при ушибах передней брюшной стенки, небольших и стабильных по размеру центральных и субкапсулярных гематомах паренхиматозных органов. В других случаях проводится первичная хирургическая обработка или экстренная полостная операция. Необходимо помнить о возможности двухмоментного разрыва паренхиматозных органов.

При лапаротомии проводится ревизия органов брюшной полости и решается вопрос о реинфузии при кровопотере более 500 мл.

Противопоказания для реинфузии:

1. Повреждение полых органов.

2. Выраженный гемолиз.

3. Время более 24 часов с момента травмы.

Оперативное лечение направлено на устранение повреждений (ушивание ран полых органов, наложение разгрузочных кишечных стом, остановка паренхиматозного кровотечения), дренирование брюшной полости. Остановка паренхиматозного кровотечения во время операции осуществляется с использованием биологического гемостатического тампона, аппаратно-пластической резекции, фармакологических гемостатических препаратов местного действия, ксеногенной консервированной брюшины.

Перечень вопросов для собеседования:

1. Причины открытых и закрытых повреждений органов брюшной полости.

2. Клиника, диагностика повреждения полых органов брюшной полости.

3. Клиника и диагностика внутрибрюшного кровотечения.

4. Степень тяжести и диагностика геморрагического шока.

5. Лечебная тактика у больных с «тупой» травмой живота без повреждения внутренних органов.

6. Классификация и хирургическое лечение травм печени.

7. Классификация и хирургическое лечение травм селезенки

8. Хирургическое лечение повреждений полых органов брюшной полости.

9. Показания к реинфузии крови.

Самостоятельная работа студентов:

Студенты курируют больных перенесших операцию по поводу травмы органов брюшной полости. Участвуют в обследовании больных с травмой живота в приёмном покое: собирают анамнез, проводят физикальное обследование, в том числе осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию живота. Знакомятся с результатами дополнительных методов исследования. Пишут историю болезни. Докладывают больного. Защищают историю болезни.

Вопросы, выносимые на экзамен

1. Травмы живота. Классификация. Клиника и диагностика травмы печени. Принципы лечения. Роль биологического тампона в хирургическом лечении "слепых" и "сквозных" ран печени.

2. Клиника и диагностика травм селезенки. Принципы лечения. Органосберегательные операции.

3. Клиника и диагностика травмы живота с повреждением полого органа.

4. Клиника и диагностика травмы живота с повреждением паренхиматозных органов.

5. Лечебная тактика при открытой травме живота. Виды операций при повреждении полых и паренхиматозных органов.

6. Диагностический алгоритм при тупой травме живота.

7. Симптоматология травмы селезенки и печени.

8. Инструментальная диагностика при тупой травме живота. Техника выполнения лапароцентеза.

Практические навыки:

1. Уметь собирать анамнез

2. Уметь проводить физикальное исследование больных с травмой живота

3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.

Темы реферативных сообщений:

1. Лечение геморрагического шока.

2. Виды печеночных швов. Преимущества и недостатки.

3. Способы резекции печени.

4. Анатомические предпосылки к выполнению органосберегающих операций на селезенке.

5. Способы органосберегающих операций на селезенке.

6. Способы остановки кровотечения при травмах паренхиматозных органов брюшной полости.

7. «Бескровная» хирургия печени и селезенки.