Выписка из истории стационарного больного

Поступил с жалобами:сухой на кашель в течении 2 месяцев, периодическое повышение температуры тела до 39-ти

Анамнез заболевания: Со слов мамы ребенок болеет в течении 2 месяцев. Амбулаторно принимали сироп от кашля, состояние улучшается временами, но кашель не проходит . С целью обследования и диагностики госпитализирована в НЦП и ДХ в отделение сложной соматики с реабилитацией.

Анамнез жизни: :Ребенок от 2-й беременности и 2-х родов. Беременность протекала без особенностей. Роды путем «Кесарево сечения » в сроке 38 недель. Вес- 3400 гр,рост -52 см. Приложен к груди сразу,из роддома выписаны на 5ые сутки.

БЦЖ и ВГВ получил в роддоме. Контакт с венерическими заболеваниями, ВГ А,В,С- отрицает. Прививки получает по национальному календарю. Перенесенные заболевания : Энтеровирусная инфекция в 1 год, ветряная оспа в 3 года, ОРВИ 2 раза в год.

Аллергоанамнез:не отягощен.

Наследственность:не отягощена.

Данные объективного осмотра:Состояние при поступлении средней тяжести, за счет основного заболевания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, видимых проявлений сыпи нет. Тургор сохранен. В зеве – гиперемия. Нормостеник. Питание удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Кашель малопродуктивный. Аускультативно в легких жесткое дыхание,сухие хрипы в нижней части обоих легких. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот обычной формы, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 раза в день. Мочеиспускание в норме.

Аллергоанамнез:не отягощен.

Наследственность:не отягощена.

Объективные данные при поступлении: : Состояние при поступлении средней тяжести, за счет основного заболевания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, видимых проявлений сыпи нет. Тургор сохранен. В зеве – гиперемия. Нормостеник. Питание удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Кашель малопродуктивный. Аускультативно в легких жесткое дыхание,сухие хрипы в нижней части обоих легких. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот обычной формы, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 раза в день. Мочеиспускание в норме.

Лабораторные данные:

ОАК от 15.11.2016г : Hb- 137 г/л, эритроциты - 5,18 *10¹²/L, лейкоциты 7,39*10⁹/L, нейтрофилы- 3,47%, лимфоциты-3,14%, гематокрит-38,4%, тромбоциты- 357тыс., СОЭ – 5мм/час

Глюкоза с пальца от 15.11.2016г :Глюкоза – 5,7 ммол/л

Б/х анализ крови от 15.11.2016г:АЛТ – 19 U/L, АСТ-33 U/L, О.билирубин-6,4 ммол/л, о.белок-70 г/л, креатинин- 37,4 ммол/л, Са – 2,39mmol/L, СІ- 103 ммол/л, K-3,8 mmol/L, Na-138 mmol/L,

ОАМ от 15.11.2016г:Количество-30,0; цвет-с/ж; прозрачность- пр;удельный вес-лейкоциты- 2-1-3 в п/зр.

Микробиологическое исследование от 21.11.2016г: грибы результат отр.

Исследование на чувствительностиь к препаратам от 16.11.2016г: Streptococcus

Цитология макроты от 16.11.2016г :плоский эпителии в значит.колличстве; эузонофофилы в большом колличестве; Кокковая флора +++; Дрож грибы+; слизь +++

ИФА от 15.11.2016г :Эпштейн БАРРIg M – отр; Эпштейн БАРРIgG- положительный 0:31; Хлами.пневмоние IgМ- отр; Хлами.пневмоние IgG- отр; Микоплазма пневмоние IgG-отр; Микоплазма пневмоние IgМ-отр;

ИФА антител к гельминтам от 15.11.2016г:Лямбиоз-положительный Аскаридоз- отр

Копрология от 16.11.2016г:Форма – оф; консист-мягк; цвет – корич; запах- об;мыщечные волокно +; Непереваримая клетчатка +; крахмал++ бактерии +++; слизь ++; др.грибки +;

УЗИ ОБП от 10.11.2016г: УЗ картина на момент исследования в пределах возрастной нормы.

Рентген ОГК от 16.11.2016г:Очагово-инфильтративных теней нет. Кардиомегалия 1ст. кардит вторичный ?

Осмотр физиотерапевта от 16.11.2016г:Массаж ОГК + дренаж; ЛФК

Осмотр невропатолога от 15.11.2016г:Астено-неврологический синдром

.

1. Проводимая терапия: стол Диета №15; Ингаляция с беродуалом по 8 капель *3 раза;

Амбро 1,0* 3 раза ; Вит Е 1 к * 1 раз; Массаж грудной клетки ; ЛФК

Состояние в динамике улучшилось

Рекомендовано:

5 контроль ОАК, ОАкала

6. ИФА на аскариды в динамике.

7. Колипртейный бактериофаг 10млх2р-10дней, микосист 100мгх1р-7 дней

, Повторное обследование ч/з 6мес

Выписку получила , замечаний нет.

Карантина в отделении нет

Зав отд Маршалкина Т.В

Леч врач Ауелбекова А.Р.

• ⇐ Назад
• 123
• 4
• 5
• 6
• 7
• Далее ⇒