Пологова травма спинного мозку
Пологова травма спинного мозку є наслідком великих перевантажень, які виникають при обертальних, згинальних і розгинальних рухах навколо подовжньої і поперечної осі хребта в процесі пологів. Крім того, подібні ушкодження можуть бути викликані акушерськими посібниками, при яких можлива тракція за голову при фіксованих плечиках у головному передлежанні і тракція за плечики, при фіксованій голові при сідничному передлежанні, а також надмірна ротація при лицьовому передлежанні. Груба тяга і ротація приводять до ушкодження судин вертебробазилярної системи, стисненню артерії Адамкевича, яка кровопостачає спинний мозок вище поперекового стовщення. При незначному навантаженні, ушкодження можуть обмежуватися набряком спинного мозку. В основі тяжких форм спінальної травми лежать крововиливи. Ушкодження спинного мозку може сполучатися з підвивихом, зсувом, компресією і переломом хребців. У результаті спінальної травми виникає ішемія речовини спинного мозку з переважним ураженням ядер рухових мотонейронів і периферичних рухових нервових волокон спинного мозку. Іноді в патологічний процес утягується пірамідний шлях, розташований у бічних стовпах спинного мозку.
Клінічна картина спінальної травми різна і залежить від ступеня і рівня ураження.
При набряку спинного мозку в клініці виявляються транзиторні зміни м'язового тонусу, спонтанної рухової активності, рефлекторної діяльності за периферичним типом на рівні ураження і центральному в відділах, які лежать нижче і проходять у міру ліквідації набряку. При глибокому набряку швидко розвивається функціональна блокада, що виявляється порушеннями за провідниковим типом, високим м'язовим тонусом, високими сухожилковими рефлексами, порушенням чутливості нижче рівня ураження. Відновлення функції відбувається повільно після зникнення набряку.
Крововилив у спинний мозок (епідуральний). Клінічна картина крововиливу в спинний мозок має три варіанти перебігу.
1. Катастрофічний - характеризується мертвонародженням, або летальним результатом у перші години життя на тлі прогресуючих дихальних і серцево-судинних розладів, обумовлених порушенням кровообігу в судинах вертебробазилярного басейну. Спостерігається при ураженні верхніх шийних сегментів спинного мозку.
2. Важкий – супроводжується картиною спінального шоку, для якого характерно: адинамія, арефлексія, м'язова атонія, метеоризм, парез кишечнику, парадоксальний діафрагмальний тип дихання, атонія анального сфінктера і м'язів сечового міхура, відсутність больової чутливості нижче рівня ураження, при збереженні чутливості і рефлекторних реакцій в області обличчя. Виникає при ураженні середніх і нижніх шийних, а також верхніх грудних відділів спинного мозку
3. Середньої тяжкості – виявляється більш короткочасною клінікою спінального шоку, менш вираженими руховими і рефлекторними порушеннями. Метаболічні порушення відповідають таким при тяжкому ступені дихальної недостатності. Можливе зниження артеріального тиску, брадикардія, гіпотермія. Нейросонографія не дає інформації. Комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія спинного мозку дозволяють знайти область і характер ушкодження. Електронейроміографія виявляє ознаки денервації кістякових м'язів на рівні ураження. Ліквор при крововиливі, надривах і розривах має геморагічний характер, при ішемії – характерне підвищення концентрації білка.
Субдуральні, інтрадуральні і субарахноїдальні крововиливи зустрічаються рідко і є наслідком затікання крові з порожнини задньої черепної ямки при розриві намету мозочка і судин мозку, які як муфта охоплюють спинний мозок на великому протязі. Клініка нагадує менінгіт з геморагічним ліквором. Розвиваються ознаки стиснення спинного мозку у вигляді порушення функції дихання і серцевої діяльності, тяжких радикулярних явищ, гіпо- і атрофії м'язів надалі.
Крововилив у речовину спинного мозку (гематоміелія) за частотою стоїть на другому місці після епідуральних крововиливів. Найбільш важкою травмою є повний або частковий розрив спинного мозку. Після зникнення симптомів діашизу розвивається клініка, симптоми якої обумовлені рівнем ураження. Гематоміелія або розрив у верхніх шийних сегментах спинного мозку, як правило, закінчуються летально. Якщо рівень ураження розташований в інших сегментах спинного мозку, то після зникнення симптомів спінального шоку на рівні ураження розвиваються периферичні, мляві паралічі, а нижче рівня поразки – центральні, з порушенням функції тазових органів і тотальною анестезією.
Клінічна картина спінальної травми залежить від рівня ураження спинного мозку.
Ушкодження шийних сегментів С1-4 у гострому періоді супроводжується картиною спінального шоку, який проявляється млявістю, адинамією, дифузною м'язовою гіпотонією, гіпотермією, гіпо- або арефлексією, зниженням болючого і сухожилкового рефлексів, дихальними розладами, спастичним тетрапарезом, або тетраплегією, нижче рівня ураження, порушенням сечовипускання за центральним типом. Виявляється симптом “короткої шиї” з великою кількістю поперечних складок за типом “гармошки” і наступною напругою потиличної групи м'язів шиї в постнатальному періоді. Симптом “короткої шиї” часто сполучається із симптомом “лялькової голівки”, який проявляється глибокою поперечною складкою позаду на границі плечового пояса і голови. При двобічному ушкодженні, діти гинуть унаслідок тяжкої дихальної недостатності.
Ураження шийних сегментів С3-4 приводить до парезу діафрагми на боці ураження і спастичного геміпарезу з порушенням чутливості нижче рівня ураження. При двобічному ушкодженні ведучим симптомом є порушення дихання і подвійна диплегія, нижче рівня ураження з порушенням функції сечовиділення за центральним типом.
Ураження шийних сегментів С5-6 Однобічне ушкодження виявляється млявим проксимальним акушерським паралічем верхньої кінцівки і симптомами пірамідної недостатності, що виявляються посиленням колінного й Ахіллова рефлексів на цьому ж боці, внаслідок залучення в процес пірамідного шляху. При двобічному ушкодженні виявляється двобічний млявий проксимальний параліч верхніх кінцівок і центральна нижня параплегія з порушенням функції сечовипускання центрального характеру.
Ураження сегментів С7 - D1 супроводжується нижнім млявим акушерським паралічем верхньої кінцівки, симптомами пірамідної недостатності на стороні ураження. При двобічному ушкодженні формується двобічний нижній периферичний акушерський параліч верхніх кінцівок і спастична нижня параплегія або парапарез нижніх кінцівок з порушенням функції тазових органів за центральним типом.
Ураження сегментів С5- D1 приводить до формування тотального акушерського паралічу верхніх кінцівок. При залученні в патологічний процес надсегментарних ділянок спинного мозку вище шийного стовщення, поряд із млявим акушерським паралічем реєструється рефлекс Вендеровича (аналог рефлексу Росолімо), як ознака змішаного характеру паралічу (периферичного і центрального). Можливе сполучення млявого периферичного парезу рук з центральним, спастичним нижнім парапарезом, внаслідок ушкодження пірамідного шляху, розташованого в бічних стовпах спинного мозку. При спінальному змішаному тетрапарезі, на відміну від центрального тетрапарезу, надалі порушення функції рук менше виражено, ніж у ногах, відсутні ознаки ураження черепно-мозкових нервів і немає відставання в психічному розвитку. Розлад сечовипускання за центральним типом.
Ураження грудних сегментів D1-6. Переважне ушкодження верхніх сегментів грудного відділу спинного мозку клінічно виявляється порушенням функції дихальних м'язів грудної клітки. При травмі нижніх грудних сегментів D7-12, формується млявий парез м'язів передньої черевної стінки з ураженого боку (рис.25). Нижче рівня ураження виникає моно-, або парапарез нижніх кінцівок спастичного характеру. Може сполучатися з порушенням функції сечовипускання за центральним типом. Як у періоді новонародженості, так і надалі можна виявити локальний кутовий кіфоз (у положенні сидячи виявляється кутова деформація хребта в області ушкодження, дитина сидить, зігнувшись вперед з опорою на руки).
Рис. 25. Рентгенограма. Наслідок пологової спінальної травми нижніх грудних сегментів спинного мозку. Периферичний парез м’язів черевної стінки праворуч з її випинанням. Сколіоз. Нижня спастична параплегія. Розлад сечовипускання за центральним типом.
Ураження попереково-крижових сегментів супроводжується розвитком млявого парапарезу чи параплегії, порушенням функції тазових резервуарів за периферичним типом. Характерним симптомом є зіяння анусу і пріапізм (спонтанна ерекція статевого члена в новонародженого хлопчика). Розвивається паралітична клишоногість, при якій можна пасивно вивести стопу в правильне положення. Надалі виникає атрофія сідничних м'язів (симптом «проколотого м'яча») і м'язів нижніх кінцівок. Розлад усіх видів чутливості в ногах і промежині.