Дифференциальная диагностика
ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
• В настоящее время роды в тазовом предлежании относят к патологическим родам, а беременных – к группе повышенного перинатального риска.
• Длительное время их относили к физиологическим родам
• Ведущие отечественные акушеры в 50-70-е годы, ввиду большого количества осложнений в родах при тазовых предлежаниях – относили их кпограничному состоянию.
• После дискуссии ведущих специалистов нашей страны на страницах журнала «Акушерство и гинекология» - роды в тазовом предлежании стали считатьпатологическими родами.
Почему же сейчас тазовое предлежание относится к патологии?
Во-первых, при ТП значительно выше, чем при головном материнская смертность (хотя прежде всего она связана с причинами, приводящими к ТП).
Во-вторых, при ТП отмечается высокая перинатальная
смертность от 0,5 до 14%.
В третьих, при ТП отмечается высокая перинатальная заболеваемость.
У детей, родившихся в тазовых предлежаниях:
• в 5-10 раз выше процент травм головного и шейного отдела спинного мозга
• значительно выше количество таких травм, как переломы и вывихи конечностей и ключиц
• 20-25% детей страдают дисплазиями тазобедренных суставов
• повреждения плечевого сплетения, травм яичек и мошонки у мальчиков
В четвертых, доказана связь с ТП таких отдаленных осложнений у детей, как церебральные парезы, эпилепсии, врожденные вывихи тазобедренных суставов, нарушение фертильности у мальчиков.
В-пятых, материнский травматизм при ТП существенно выше, чем при родах в головном предлежании.
Классификация
• Чисто ягодичное предлежание
• Смешанное ягодичное предлежание
• Ножное предлежание
– Полное
– Неполное
– Коленное
За рубежом принято пользоваться более простой классификацией, при которой различают:
• ягодичное предлежание,
• полное (смешанное ягодичное),
• неполное тазовое предлежание.
Нередко один вид тазового предлежания может перейти в другой, например: из чисто ягодичного в смешанное, из смешанного в ножное и т. д.
Частота
Частота тазовых предлежаний стабильна в течение длительного времени практически во всех странах – 3 – 5%.
• Самый частый вариант -чисто ягодичное предлежание – 63 – 68%.
• Смешанное ягодичное – 20 – 23%.
• Ножное предлежание – 11 – 13%.
Характер предлежания плода окончательно формируется к 34-36 неделям беременности.
В этиологии тазового предлежания играют роль как материнские, плодовые и плацентарные факторы, так и их комбинации.
Материнские факторы.
• аномалии развития матки
• опухоли матки
• узкий таз
• деформации и опухоли костей таза
• гипер- или гипотония мускулатуры матки
• рубец на матке после кесарева сечения
• многорожавшие женщины
Плодовые факторы
• врожденные аномалии развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и т. д.)
• неправильное членорасположение плода(разгибание головки)
• недоношенность
• ЗВРП
• снижение мышечного тонуса плода (чаще всего – хроническая гипоксия плода, реже - миодистрофии)
• многоплодие
Плацентарные факторы
• предлежание плаценты и низкая плацентация
• многоводие
• маловодие
• короткая пуповина
Диагностика
В большинстве случаев не представляет трудностей. Трудности возникают при многоводии, ожирении, повышении тонуса матки, опухолях матки.
Самый старый метод диагностики - пальпация живота с использованием приемов Леопольда.
• Сердцебиения плода обычно выслушиваются несколько выше, чем при головном.
• Измерение высоты стояния дна матки. ВДМ – обычно больше, чем при головном предлежании для данного гестационного срока.
• Дополнительную информацию дают данные внутреннего акушерского исследования.
• Из аппаратных методов широко используют Ультразвуковую диагностику и амниоскопию.
• При УЗ-исследовании кроме установления самого факта тазового предлежания, можно установить его этиологические факторы (много- и маловодие, опухоли матки, ВПР плода, предлежание плаценты и т. д.). Важным моментом при УЗ-исследовании является установление характера тазового предлежания, наличие обвития пуповины вокруг шеи плода, а также расчет массы плода, что при тазовом предлежании имеет очень важное значение.
Различают 4 степени разгибания головки (Е.А. Чернуха (1999)):
• головка согнута – угол больше 110°
• головка слабо разогнута («поза военного») – угол 100 - 110 °
• головка умеренно разогнута – II степень разгибания – угол 90 - 100 °
• чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды» – угол меньше 90°.
• Клинически – диагностика разгибания головки основывается на кажущемся несоответствии больших размеров плода его предполагаемой массе.
• От рентгенологического метода диагностики тазового предлежание в настоящее время повсеместно отказываются.
Дифференциальная диагностика
• При тазовом предлежании следует проводить с лицевым предлежанием, анэнцефалией.
ТАКТИКА врача при ведении беременной с тазовым предлежанием
Корригирующая гимнастика.
• При отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, явления угрозы прерывания, отягощенный акушерский анамнез, многоводие и т.п.) беременным с тазовым предлежанием плода назначают корригирующую гимнастику после 29-30 недель и до срока 37-38 недель.
Наружный профилактический поворот на головку.
• Производится при сроке беременности 34-36 недель при отсутствии противопоказаний. Эффективность – 60-65%. Для решения вопроса о проведении профилактического поворота необходимо тщательно провести
УЗ исследование плода и плаценты и функциональную оценку состояния плода.
Противопоказания:
– рубец на матке
– многоводие и маловодие
– предлежание плаценты
– гипоксия плода
– ОАА (длительное бесплодие, возрастные первородящие, привычное невынашивание, мертворождение)
– угроза прерывания беременности
– ожирение III и IV степени
– гестоз
– тяжелые экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, мочекаменная болезнь и т. д.)
– хроническая ФПН
Возможные осложнения:
• 1. Дородовое излитие околоплодных вод
• 2. Преждевременные роды
• 3. Антенатальная гибель плода
• 4. Отслойка нормально расположенной плаценты
Учитывая большую группу противопоказаний, которые имеют значительный удельный вес в непосредственно самой этиологии тазового предлежания и возможные осложнения, наружный профилактический поворот на головкуможет применятся у очень ограниченного круга беременных и не способен оказать существенного снижения частоты тазовых предлежаний в родах.
Дородовая госпитализация
• Необходимо провести:
– Анализ акушерского и экстрагенитального анамнеза
– УЗИ (характер тазового предлежания, предполагаемая масса плода, размеры головки, разгибание головки, пол плода)
– Амниоскопия (характер вод, вид предлежания, пол)
– КТГ, допплерометрия
– Оценка степени готовности женского организма к родам («зрелость шейки матки»)
•
• Только на основании всех полученных данных врач принимает решение о способе и сроках родоразрешения при тазовом предлежании. Роды через естественные родовые пути возможны у здоровых женщин с неосложненным течением беременности, нормальными размерами таза и средними размерами плода.
• Роды в тазовом предлежании должны вестись под кардиомониторным контролем, при этом следует помнить, что в первом периоде родов при ТП отмечается физиологическая тахикардияплода. В первом периоде родов показан строго постельный режим.
Осложнения первого периода родов:
• -несвоевременное излитие околоплодных вод
• -слабость родовой деятельности
• -выпадение мелких частей и пуповины плода (если пуповина выпала в начале или в середине первого периода родов – экстренное кесарево сечение, если в конце первого периода – роды могут быть продолжены через естественные родовые пути, пуповина оборачивается влажной стерильной салфеткой).
После открытия шейки матки на 4 см следует проводить обезболивание - назначать спазмолитики. Проводить профилактику слабости родовой деятельности (ГВЭК фон каждые 4 часа) и гипоксии внутриутробного плода.
Второй период родов.
• При родах в тазовом предлежании во втором периоде различают 4 этапа:
» рождение плода до пупка
» рождение плода до нижних углов лопаток
» рождение ручек
» рождение головки
После рождения плода до пупка прижимается пуповина. Если после этого роды не заканчиваются через 10 минут, плод погибает от асфиксии.
Осложнения второго периода родов:
• -вколачивание ягодиц (особенно часто при сочетании крупного плода и слабости родовой деятельности)
• - образование заднего вида
• - запрокидывание ручек
• - спазм шейки матки
• - затрудненное выведение головки, особенно при ее разгибании