ДИАГНОСТИКА ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
• Это четко определяется при наружном акушерском исследовании (первый прием), а также по жалобам женщины на затрудненное дыхание в конце беременности (вместо облегченного при головном предлежаний).
• Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны его спинки (справа или слева в зависимости от позиции), выше пупка в отличие от головного предлежания.
• С помощью третьего и четвертого акушерских приемов удается обнаружить, что над входом в таз находится менее объемная, мягковатой консистенции, небаллотирующая предлежащая часть - тазовый конец, в отличие от головки, более объемной, плотноватой консистенции и баллотирующей (не прижата к входу в таз).
• С помощью влагалищного исследования удается уточнить данные наружного акушерского осмотра.
• При раскрытии цервикального канала более четко определяются ягодицы или ножки плода и межъягодичная борозда, расположенная в поперечном или в одном из косых размеров таза женщины в зависимости от позиции.
• Ультразвуковое исследование позволяет не только диагностировать тазовое предлежание, но четко определить все его варианты с установлением позиции, вида и других характеристик плода.
Так как роженицы с тазовыми предлежаниями являются потенциально опасными в отношении слабости родовой деятельности, при поступлении в стационар им необходимо назначать эстрогены. Сохранение плодного пузыря до полного раскрытия маточного зева является одной из задач акушера, ведущего роды в тазовом предлежании. Для предупреждения несвоевременного излития о/вод роженица должна быть уложена в постель с первых схваток. Своевременная коррекция родовой деятельности при ее слабости позволяет предупредить ряд тяжелых осложнений. в родах.
Роды ведутся под постоянным кардиомониторным наблюдением
В потугах сердцебиение выслушивается после каждой потуги.
Предпочтительней постельный режим роженицы, с целью профилактики выпадения петель пуповины и мелких частей плода.
По необходимости проводится обезболивание родов.
Второй период родов ведется с венозным доступом. С целью профилактики слабости потуг показано в/в капельное введение окситоцина 5 ЕД на 400 мл физ. раствора внутривенно капельно в конце 1 периода родов.
Роды принимает врач, ассистирует второй врач и акушерка.
При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию у первородящих и при ригидности промежности.
В момент прорезывания ягодиц для предупреждения спазма шейки матки следует ввести атропина сульфат 0,1% - 1,0 в/в струйно на физ. растворе(или папаверина гидрохлорид 2,0% - 2,0мл или но-шпа 2мл)
В родах оказывается пособие по Цовьянову.
Потягивание за ножку или паховый сгиб во время родов в тазовом предлежании противопоказано.
Биомеханизм родов:
1. внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.
2. боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди.
3. внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
4. боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.
5. внутренний поворот головки. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.
6. сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву.