Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях
Биомеханизм родов при данных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на ягодицах, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые части плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль расположена на передней ножке.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При ведении родов при тазовых предлежаниях следует учесть, что хотя плод лежит в матке продольно с типичным членорасположением и, следовательно, роды в этих случаях являются физиологическими, однако, они легко переходят в патологические.
Наиболее серьезные осложнения, как, например, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, нарушение членорасположения плода возникают, как правило, от несвоевременного или неуместного вмешательства в естественное течение родов.
Ведение периода раскрытия
Основной задачей при ведении первого периода родов при тазовых предлежаниях считают сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки.
При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод с целью подготовки шейки матки к родам или для родовозбуждения назначают простагландины внутривенно капельно или в виде свечей и гелей во влагалище.
Если через 3-4 часа хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.
При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляцию должны производить только при открытии шейки матки на 5 см и более, при меньшем открытии шейки матки роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.
Ведение периода изгнания
При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.
Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину.
Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в течение ближайших 5 минут, то плод родится в асфиксии.
Если же это время составит 10 минут и больше, то плод, обычно, погибает.
В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги.
Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается заметное ускорение сердцебиения плода вследствие раздражения n. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками.
Это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению.
Физиологическим является и выделение мекония при тазовых предлежаниях.
Для предупреждения спазма шейки матки после прорезывания ягодиц необходимо внутривенное введение спазмолитиков.
До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. Как только ягодицы начали врезываться, роженицу укладывают на поперечную кровать.
Во время потуг ей рекомендуют прижимать руками бедра к животу. Особенно важно это делать в конце периода изгнания: уменьшающийся при этом угол наклонения таза способствует более легкому прохождению головки через таз.
При прорезывании ягодиц с целью ускорения второго периода родов всегда показана перинео- или эпизиотомия.
После прорезывания ягодиц при чисто ягодичном предлежании приступают к оказанию роженице ручного пособия по методу Н. А. Цовьянова.
Основная цель, которую преследует метод Цовьянова, - сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты и прижаты к туловищу скрещенными в области грудной клетки ручками плода) и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза.
Потужная деятельность приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода.
Ягодицы плода необходимо направлять несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги.
Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают кверху и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку.
После этого в глубине зияющей половой щели роженицы становится видным подбородок, ротик и ноздри плода.
При нормальной потужной деятельности, для освобождения головки плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.
При чисто-ягодичном предлежаниии плода в родах оказывается пособие по Цовьянову 1. Сущность метода состоит в том, чтобы, поддерживая рождающий плод в направлении родового канала, при правильном перемещении пальцев акушера по туловищу плода, сохранить его исходное членорасположение. Следует помнить, что после рождения туловища плода до нижнего угла передней лопатки, первой рождается передняя ручка. Для облегчения рождения последней, ягодицы плода отклоняются на себя и в противоположную сторону той, с которой должна родиться передняя ручка. Для облегчения рождения задней ручки туловище плода приподнимается вверх и в противоположную сторону рождающейся ручке. Согнутая головка опускается на тазовое дно. Как только подзатылочная ямка подойдет под нижний край лона, туловище плода запрокидывается на живот матери.
Метод ручного пособия при полных ножных предлежаниях, разработанные также Н.А.Цовьяновым, преследует цель перевести ножное предлежание в смешанное ягодичное и этим добиться полного раскрытия маточного зева. В случае запрокидывания ручек следует немедленно приступить к их освобождению. Следует помнить, что первой всегда, освобождается задняя ручка, каждая ручка освобождается соответствующей рукой акушера (правая - правой, левая - левой), передняя запрокинувшаяся ручка, должна быть переведена в заднюю.
Ручное пособие - это вмешательство при физиологических родах в тазовом предлежании, проводящееся во избежании асфиксии новорожденного (заключается в освобождении ручек и головки).