ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ.
Роды обеспечиваются комплексом мать-плацента-плод. Плацента вырабатывает хориональные гонадотропины:
- эстрогены - эстриол во время беременности. Эстрогены обеспечивают рост и развитие матки. К началу беременности матка весит 50 г., к концу беременности около 1000 г., к родам возрастает концентрация эстрадиола. Плацента вырабатывает плацентарный лактоген.
- Прогестерон обеспечивает закрытие зева и сохранение беременности. К родам концентрация прогестерона снижается, а окситоцина повышается. Количество рецепторов к окситоцину увеличивается в 10 000 раз.
Повышается концентрация аденалина, норадреналина, серотонина. Изменяется взаимоотношение и чувствительность всех отделов нервной системы: торможение коры, растормаживание подкорки, повышение тонуса симпатической нервной системы. Матка начинает сокращаться.
РЕТРАКЦИЯ - перемещение волокон миометрия относительно друг друга.
ДИСТРАКЦИЯ - расслабление круговых волокон шейки матки.
Закрываются кальциевые каналы - накапливается кальций необходимый для нервно-мышечного проведения. Накапливаются витамины В, Е, С. Изменяется чувствительность мышечного волокна (альфа -адренорецепторы - сокращение, бета - адренорецепторы - расслабление).
Изменяется гомеостаз матки.
В норме сердцебиение плода 120-140 уд./мин.
Роды это наследственно детерминированный процесс. Это процесс иммунного отторжения плода и плаценты.
ПЕРИОДЕ
У человека гемохориальная плацентация. С наступлением беременности начинается новая гормональная организация. Управление в организме осуществляется иерархическим методом. Гонадотропин вырабатывается передней долей гипофиза или желтым телом. При менструации происходит снижение концентрации половых гормонов и отслоение функционального слоя эндометрия. Хорионический гонадотропин препятствует этому. На определении избытка хорионического гонадотропина в моче основан диагностический тест.
Хорион состоит из двух частей: лысый хорион и ворсинчатый хорион (собственно плацента).
В норме нижний край плаценты отстоит не менее 7 см от внутреннего зева.
Функциональный слой эндометрия, входящий в состав оболочек плодного пузыря - децедуальная оболочка. 2-я оболочка - хорион (лысый); 3-я - амнион (развивается из плодного яйца).
В ряде случаев плацента распологается ближе 7см к внутреннему зеву - зона нижнего сегмента.
Аномалии расположения плаценты.
1) Аномалии прикрепления - нарушение интимности связи.
Аномалии расположения встречаются 1/200 - 1/300 родов. (0.5 - 0.8%)
Если плацента не доходит до внутреннего зева -
лежании плаценты она полностью перекрывает внутренний зев.
Предраспологают к аномалиям расположения: возраст старше 28 лет; искусственные аборты, воспалительные процессы, рубец на матке, миома матки, плод мужского пола (в 12 раз чаще), аномалии развития полового аппарата.
Клинически на фоне полного здоровья появляется кровотечение в отсутствие схваток. Объективно: ненормальное положение плода; высокое стояние предлежащей части над входом в таз.
При росте матки происходит смещение мышечных волокон относительно друг друга, при этом может развиться кровотечение. Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты производят только в условиях развернутой операционной.
Информативным методом исследования является УЗИ.
При полном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется на сроках 28 - 30 недель; при неполном - 36-38 недель. При низком расположении - в периоде раскрытия. Чем раньше появляется кровотечение, тем хуже прогноз.
Пренатальная смертность - с28 недели по 7-й день жизни. В России около 18/1000, в Санкт-Петербурге около 14/1000. В Швеции - 6.5/1000; в Японии - 5.5/1000 .
При первых подозренях на предлежание плаценты женщина госпитализируется до конца беременности.
ЛЕЧЕНИЕ: бетта-адреномиметики (партусистен, бреканил, сальбутамол)
спазмолитики (но-шпа, белладонна)
Если есть центральное предлежание плаценты - кесарево сечение. Неполное предлежание можно вести per vias naturalis при отсутствии кровотечения. Если есть возможность родоразрешения через естественные родовые пути (определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо вскрыть плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал кровотечение не остановилось - кесарево сечение.
Дифференциальный диагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки, варикозным расширением вен влагалища, отслойкой плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты (0,5 - 1,3%).
Причины:
1. Группа повышенного риска – ОПГ - гестоз, ГБ, вторичная артериальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.
2. полиамнион, многоплодие.
3. короткая пуповина (менее 35 см)
Диагноз ставится на основании изучения факторов риска.
Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки - 50% , локальная болезненность - 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от площади отслойки - прогноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода. Родившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии, девочек чувствительны к кровопотере.
При отслойке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность развития ДВС-синдрома.
Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого количества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нормальное сокращение миометрия - матка Кювелера. (при этом кровопотеря 1000-150мл).
Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие плодного пузыря (чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.