Эталоны ответов по клиническому случаю
«Диагностика целиакии и тактика ведения больного»
| № | Критерии оценки шагов | |
| Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? | Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы | |
| Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного? | Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза. | |
| Физикальный осмотр (кожа, слизистые, лимфоузлы и др.) | Выявлены резкое отставание в росте и дефицит массы тела, бледность, сухость и истончение кожных покровов, нарушения роста волос, отсутствие подкожно-жировой клетчатки, наличие кариозных зубов. Периферические лимфоузлы не увеличены, б/б. | |
| ЖКТ | Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. | |
| Проведена поверхностная пальпация живота. | ||
| Перкуссия живота, определение границ печени, селезенки. | ||
| Аускультация живота. | ||
| Глубокая пальпация живота | Правильность проведения глубокой пальпации тонкого кишечника | |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | На основании жалоб больного на быструю утомляемость, вялость, боли в животе, вздутие живота, диспепсических явлении и изменения стула (обильный, кашицеобразный, пенистый, с жирным блеском, зловонный, до 4-5 раз в сутки) на фоне отрицательного посева кала, значительного отставания в физическом развитии, изменения кожных покровов и его придатков, отсутствия подкожно-жирового слоя, раннего кариеса вероятен диагноз: Целиакия. | |
| Назначение плана лабораторно-инструментального обследования Дифференциальный диагноз, план | 1. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, α-амилаза электролиты), серологическое исследование крови – (АГА IgA, IgG), УЗИ органов брюшной полости, копрограмма, кал на я/глист, ЭФГДС с биопсией слизистой оболочки кишечника. 2. Дифференцировать с: 3. 1. аллергической энтеропатией 4. 2.дисахаридазной недостаточностью 5. 3. кишечной формой муковисцидоза | |
| Интерпретация лабораторных методов. Копрограмма, исключение глистной инвазии. Эзофагогастродуоденоскопия. Биопсия | ОАК – анемия 1 степени, умеренный нейтрофилез, умеренно повышенное СОЭ – указывают на среднюю тяжесть поражения. В биохимическом анализе крови – гипопротеинемия, (очевидно связанна с нарушением всасывания белков), понижение уровня электролитов (как следствие нарушения всасывания на фоне дисфункции кишечника), повышение уровня ферментов (признаки ферментной недостаточности). В серологическом анализе – повышение концентрацииAGA IgA, IgG (уровня антител к глиадину). ОАМ – в пределах нормы кашицеобразная консистенция, слабощелочная реакция, желто-коричневый цвет, зловонный запах, слизь ++, нейтральный жир +++++, жирные кислоты +++++ могут свидетельствовать о нарушении всасывания в кишечнике. Кал на я/г – отрицательный, что исключает глистную инвазию. Результаты ЭФГДС исключают болезни пищевода и желудка и подтверждают целиакию: бледность, отсутствие складчатости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Укорочение, уплощение ворсинок, углубление крипт, дистрофические изменения клеток поверхностного эпителия, очень большое количество межэпителиальных лимфоцитов, значительная лимфоплазмацитарная инфильтрация характерно для целиакии. Для аллергической энтеропатии характерны отек слизистой оболочки, лимфоангиэктазия, эозинофильная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, зернистая дистрофия эпителия. Результаты биопсии позволяют исключить кишечную форму муковисцидоза. | |
| Обоснование и формулировка окончательного диагноза | Длительная диспепсия (более 1,5 лет) со специфическим характером стула (обильный, кашицеобразный, пенистый, с жирным блеском, зловонный, до 4-5 раз в сутки) на фоне отрицательного посева кала, значительное отставание в физическом развитии, изменения кожных покровов и его придатков, отсутствия подкожно-жирового слоя, ранний кариес, большое количество нейтральных жиров и жирных кислот (по копрограмме), повышение уровня антител к глиадину (AGA IgA, IgG), характерная картина при ЭФГДС (бледность, отсутствие складчатости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки) и биопсии (дистрофические изменения клеток поверхностного эпителия, очень большое количество межэпителиальных лимфоцитов, значительная лимфоплазмацитарная инфильтрация) Диагноз: Целиакия, типичная форма, тяжелое течение, активный период. Осложнения: задержка физического развития. Анемия смешанного генеза 1 степени. | |
| Принципы терапии | Строжайщая аглютеновая диета, сбалансированное питание, витамины, электролиты, пробиотики, ферменты. |
Оснащение симуляции:
1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов
2. Анализы: ОАК, ОАМ, б/х анализы, серологические анализы крови, результаты ЭФГДС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости.
3.Тонометр, фонендоскоп
Обстановка:учебная комната – кабинет врача
Кушетка– 1
Стол для инструментов – 1
Переработчик: к.м.н, доцент Ксетаева Г.К., ассистент к.м.н., Сагидуллина Л.С.
Рецензент: Зельман О.Я., заведующая соматическим отделением ДГКБ №2, врач высшей категории
Обсужден и утвержден на заседании кафедры Детских болезней (28 сентября 2016, протокол №2) 