III. На проходимостьь глубоких вен
а/ маршевая проба (Дельбе-Пертеса).
б/ Пратта-1 - после измерения окружности голени в горизонтальном положении, опорожнив поглаживанием снизу вверх вены, туго накладывается эластический бинт. Заставляют больного ходить 10 минут - появление боли говорит о поражении глубоких вен.
в/ лобелиновая проба (Фирта-Хиджела) - в положении стоя, после сдавления поверхностных вен бинтом, в тыльную вену стопы вводится 1% раствор лобелина из расчета I мг на 10 кг веса. В норме через 45 сек появляется кашель; если нет – больного просят сделать на месте несколько шагов, выжидают 45 сек, если кашля нет больной укладывается на спину с поднятой ногой – если кашель появляется только после этого это говорит за затруднение проходимости глубоких вен, отсутствие кашля - о полной непроходимости их,
г/ Флебоманометрия - измерение венозного давления – путем пункции тыльной вены стопы. В норме давление составляет 85 – 86 мм водяного столба, после ходьбы резко снижается, при кале позышает ся (до 120 мм Н2О); при непроходимости глубоких вен этого не происходит.
д/ Флебография - дает представление о состоянии венозной системы вцелом, но не всегда безопасна.
Различают внутрикостную (в губчатое вещество) на голени, в пяточную кость, в бугристость большеберцовой кости, в большой вертел. Дает локализацию поражения, состояние клапанов, проходимость глубоких вен и анастомозов, достаточно информативна, но может осложняться тромбофлебитами и остеомиелитами. Прямую ретроградную (введение в бедренную вену против тока крови) - малоприемлема - быстро оттекает контраст. Прямую восходящую - контраст вводится в тыльную вену стопы при вертикальном положении больного с наложением эластического бинта; требует серийных снимков.
Трехфазная: I/ при расслабленной мускулатуре,
2/ при максимальном напряженки икроножных мышц,
3/ после расслабления (проба Вальсальвы). Дает представление о функциональном состоянии и проходимости вен,
4/ Сочетанная (Савельев), под наркозом с миорелаксантами.
Флебография должна делаться по строгим показаниям !!!
е/ Термография позволяет увидеть невидимые глазом участки расширенных вен, установить участки несостоятельных комуникантных вен.
ж/ Ультраззуковая допплерография - определение объемной скорости кровотока и ультразвуковое сканирование вен, лазерная доплерометрия (исследование кожного кроветока). Применяются в последнее время в специализированных стационарах.
Стадии течения (по Кузину)
I. Доклиническая - венозная гипертензия, повышение давления в капиллярах, раскрытие артериовенозных шунтов - не имеет клиниче ских симптомов.
2. Компенсации - без трофических расстройств и нарушения венозного оттока; проявляется в основном косметическим дефектом.
3. Декомпенсании - синдром венозного застоя, нарушения трофики, отеки.
Осложнения
I. Тромбофлебиты и перифлебиты.
2. Кровотечения (у 6 - 9% больных).
3. Пигментация, экземы, дерматиты.
4. Варикозные язвы (у 10 - 24% бЬльных); появляются в н/3 на передней внутренней поверхности голени, поверхностные, плоскиес розозым, иногда покрытым фибрином дном, болезненные, часто осложняются воспалительными явлениями; кожа вокруг пигментирована, уплотнена, отечна, блестяща. Размеры колеблются от небольших до циркулярно охватывающих голень, причем интенсивность болей не соответствует размерам язв. Часто рецидивируют, иногда плохо поддаются лечению и даже могут заканчиваться ампутацией.
5. Рожистое воспаление, присоединяется чаще всего в стадии декомпенсации.
6. Нарушение лимфооттока - лимфостаз, слоновость.
Профилактика и лечение
I. Консервативное - не приводит к излечению, но препятствует прогрессированию процесса:
а/ избегать длительного стояния, тяжелой Физической работы, вплоть до изменения профессии,
б/ кратковременный отдых в течение дня с поднятыми ногами, сон с приподнятыми ногами,
в/ устранить кашель, запоры, ношение круглых подвязок и тугих резинок,
г/ ношение эластических чулок или бинтование эластическими бинтами (накладывается в горизонтальном положении с поднятой ногой).
д/ при язвах - постельный режим с приподнятыми ногами, борьба с воспалительными явлениями, перевязки, фибринные пленки, повязки Унна, УФ и УВЧ; при безуспешности - пересадка кожи по Тиршу и др. методами; в редких случаях ампутация. Пересечение коммуникантных вен, поверхностных вен вблизи язвы (при сохранности глубоких вен).
П. Склерозирующее - внутривенное введение специальных препаратов- варикоцид, варзил, тромбовар, сотрадекол, салициловый натр 15 - 43%, глюкоза 65% и пр.
Флебосклерозирующая терапия имеет ограниченные показания:
а) в единичные узлы в начальной стадий болезни при отрицательном симптоме Троянова-Тренделенбурга!
б) после операции флебэктомии - в единичные оставшиеся узлы и вены,
в) при невозможности оперативного лечения.
Почти всегда наступают рецидивы, происходит реканализация.
Противопоказано а/ при резко выраженном расширении и недостаточности венозных клапанов; б/ при тромбофлебитах; в/ в вены и узлы на стопе - имеется прямое сообщение с глубокими венами и опасность тромбоза их.
Осложнения:
а/ эмболия легочной артерии - редкое, но смертельное осложнение,
б/ тромбофлебиты и перифлебиты,
в/ некрозы при попадании склерозирующих препаратов под кожу,
г/ аллергические реакция.
Ш. Хиругическое лечение - является методом выбора. По данным Савельева, Яблокова в хирургическом лечении по поводу заболевания вен нижних конечностей нуждаются 15 - 23% взрослого населения.
I/ Операция Троянова-Транделенбурга (кроссэктомия) - перевязка и пересечение большой подкожной вены в месте впадения в бедренную без оставления культи и всех впадающих сосудов.
2/ Операция Бебкокка - удаление вены на бедре путем выдергивания с помощью специального зонда с булавовидным утолщением на конце, возможна только при неизвитых венах. При извитых венах производят удаление их по частям (операция Нарата). Так удаляются вены на голени, где они, как правило, извитые.
3/ Операция Маделунга - удаление вен через большие разрезы по ходу сосудов - производится при извитых венах с явлениями перифлебита, иногда производится с иссечением кожи.
4/ Множественные мелкие вены удаляются путем наложения чрезкожных лигатур (по Шеде-Кохеру), обычно на стопе, особенно на внутренней ее поверхности, или ногружные подкожные лигатуры (Клапп-Соколов), путем шва Топровера (кегутом внутрь вены,). Обычно применяется сочетание этих способов: операция Троянова- Тренделенбурга и Бебкокка на бедре, Нарата или Маделунга на голени, Клаппа, Соколова, Топровера на стопе.
Важна перевязка поверхностной вены в области внутренней лодыжки. Кроме этого, перфорантные вены перевязываются по Кокетту надфасциально или по Линтону - по медиальному краю в области икроножной мышцы подфасциально.
Послеоперационное ведение
I/ Возвышеннее положение ноги,
2/ со второго дня эластический бинт и разрешение ходить по 2-5 минут несколько раз в день,
3/ швы снимаются на 8-12 день,
4/ в течение последующих 4-6 недель эластический бинт.
В некоторых клиниках больные после флебэтомии выписываются на 3-4 день после операции.
Летальность при флебосклерозирущем методе 0,33%, при хирургическом 0,4-1,1%.
Рецидивы наблюдаются от 5-10 до 20-40% у разных авторов.
ФЛЕБИТЫ И ТРОМБОФЛЕБИТЫ
Очень сходны в клинических проявлениях и первый часто заканчивается вторым. Один процент женщин и 0,7% мужчин старше 50 лет страдают тромбофлебитами.
Этиология и патогенез.
Различают тромбофлебиты:
1/первичные - а/ асептические (ишемические), травматические, от напряжения, аллергические; б) инфекционные - большинство тромбофлебитов.
2/ Вторичные - а)асептические - при злокачественных опухолях, болезнях крови, варикозной болезни, б) инфекционные - после инфекционных заболеваний операций.
Инфекция может попадать путем непосредственного перехода, гематогенно, лимфогенно. Способствующие моменты - замедленный ток крови, повреждение венозной стенки, понижение реактивности организма, изменения состава крови и повышение ее свертываемости.
Патанатомия- воспалительная инфильтрация венозной стенки –(флебит), окружающих тканей (-пери- и парафлебит)с последующим образованием тромба - тромбофлебит. В дальнейшем происходит организация тромба, образование флеболитов, а иногда реканализасия тромба, в самом лучшем случае - рассасывание его. При прогрессировании инфекнии - абсцедирование.
Клиническая картина
Страдают чаще женщины.
По локализании различают тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, по течение - острый и хронический (хотя последнее время такое делвние некоторыми отвергается). Отдельно выделяют так наз. мигрирующий тромбофлебит.
I. Острый тромбофлебит глубоких вен протекает особенно тяжело, сопровождается тяжелым общим состоянием; высокой температурой (до 39°), иногда принимает септическое течение, продолжается от 3 недель до 2,5 месяцев.
1/ Предшественники - за несколько дней судороги в икроножных и бедреных мышцах, парестезии по ночам, быстрая утомляемость.
2/ Боли - резкие, рвущие, усиливающиеся или возникающие при кашле (симптом кашля) по ходу вен, иногда иррадиируют вниз.
3/ Отечность - выраженная, появляется чаще к 2-4 дню.
4/ Кожа бледная, блестящая, напряженная, иногда наблюдается резкий цианоз, "синий тромбофлебит" при массивных тромбозах.
5/Похолодание конечности.
6/ Ослабление пульса (вплоть до его исчезновения) за счет рефлекторного спазма артерий. В отличии от артериальной эмболии возникает не сразу, к концу суток и менее выражено.
7/ Увеличение паховых лимфоузлов.
8/ При пальпации: при тромбофлебите бедренной вены – болезненность в Скарповском треугольнике, по ходу Гунтерова канала; подколенной вены - в подколенной впадине; голени - болезненность при сдавлении икроножных мышц, боли в икроножных мышцах при тыльной флексии стопы (симптом Хоманса); стоны - болезненость по внутренней стороне подошвы и пяточной области, а также при тыльной флексии стопы.
Синий Флебит Грегуара - самая тяжелая форма, является последствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей - тотальный тромбофлебит всех вен вплоть до капилляров – резкий отек конечностей, фиолетовая окраска кожи, с петехиальными высыпаниями, нарушение чувствительности. Сопровождается спазмом артерии, может приводить к гангрене пальпев и даже стоп.
П. Острый тромбофлебит поверхностных вен часто возникает при варикозном расширении.
I/ Общее состояние страдает меньше, температура - 37-38, иногда нормальная. Продолжается 10-30 дней.
2/ Боли по ходу поверхностных вен не резкие.
3/ Отечность небольшая, не превышает разницы в окружности 1-2 см,
4/ По ходу поверхностных вен определяются уплотнения в виде шнуров, болезненные.
5/ Часто имеет место гиперемия и отечность по ходу вен - перифлебит.
6/ Возможно абсцедирование, появление участков флюктуации.
Ш. Мигрирующий тромбофлебит - наблюдается главным образом у мужчин, часто сочетается с облитерирувщим тромбангитом (болезнь Бюргера)- пояление отдельных, болезненных, гиперемиро ванных и отечных узелков по ходу поверхностных вен нижних и верхних конечностей, которые появляются в разных местах, сопровождаются субфебрильной или нормальной температурой.Часто рецидивирует, тянется годами.
Хронические, особенно повторные тромбофлебиты часто возникают у пожилых лиц при варикозном расширении вен, а также при раках различной локализации.
Осложнения - перифлебит, лимфаденит, абсцедирование, флегмона, пиемия, венозная гангрена, эмболия крупных сосудов, вплоть до легочной артерии. При хроническом течении тромбофлебитов глубоких вен- венозный застой, хроническая венная недостаточность, посттромботический синдром - вторичное, компенсаторное расширение поверхностных вен, пигментация, образование язв, слоновость.
Лечение
I. Консервативнее при остром тромбофлебите глубоких вен:
I/ строгий постельный режим,
2/ возвышенное положение конечности,
3/ дозированная комперссия,
4/ поясничные новокаиновые блокады + масляно-бальзамические повязки,
5/ сосудорасширяющие средства - папаверин, эуфиллин, но-шпа, андекалин,
6/ антибиотики широкого спектра действия (пенициллиновые препараты противопоказаны, т.к. повышают свертываемость крови.
7/ антикоагулянты: а/ прямого, немедленного действия -гепарин, 30-40 тыс. ед. в сутки, 4-6 раз в сутки под контролем времени свертывания ( через 4 часа в 2 раза больше исходного), НМГ (Фраксипарин, Клексан),
8/ фибринолизин, стрептокиназа, тромбокиназа, (эффективны только в первые 1-2 сутки начала заболевания, в дальнейшем становятся опасными из-за риска фрагментации тромба).
9/ синтетические антикоагулянты непрямого действия в последующем (неодикумарин 0,1 х 2 раза в день, дикумарин, пелентан и др. под контролем протромбинового индекса - снижать до 50 - 60% ).
10/ фибринолитически активная плазма, реополиглюкин в/в.
11/ гирудотерапия - по ходу пораженного сосуда 5-10 пьявок (возможна аллергическая реакция!).
12/ Десенсибилизирующие средства - димедрол, пипольфен, супрастин и др.
13/ НПВС - бутадион, реопирин, диклофенак 2-4 недели.
Тепло при острых тромбофлебитах противопоказано; при подостром и хроническом течении допустимо легкое тепло – согревающие компрессы, УФ, солюкс, инфра-ружь, УВЧ, компрессы с мазью Вишневского или гепариновой мазью, рентгенотерапия для снятия болей и отека.
Во всех случаях применяется исследование коагулограммы, длительности кровотечения по Дюку (норма 2-4 мин), время свертывания по Бюркеру (5-6 мин). Общий анализ мочи каждые 3 дня - при передозировке - гематурия,
П. Хирургическое лечение показано при осложнениях.
а/ при абсцедировании поверхностных вен - вскрытие абсцесса,
б/ при восходящем тромбофлебите на бедре - перевязка вены, операция Троянова-Тренделенбурга,
в/ при повторных тромбофлебитах варикозно расширенных вен - флебэктомия,
г/ при угрозе гангрены - тромбэктомия (из подвздошных, бедренных вен).
Профилактика - своевременное лечение заболеваний, осложняющихся тромбофлебитом (варикозное расширение вен), в послеоперационном периоде - ранние движения, борьба с обезвоживанием, при повышенном протромбиновом индексе - антикоагулянты.