Для клиники наиболее простой и удобной является классификация переломов нижней челюсти П.З. Аржанцева.
I.По характеру повреждений
1. Изолированные.
2. Сочетанные:
а) с черепно-мозговой травмой;
б) с повреждением мягких тканей других областей;
в) с повреждением других костей скелета.
II. По числу переломов
1. Одиночные.
2. Двойные:
а) односторонние;
б) двусторонние;
3. Тройные и множественные.
При формулировке диагноза перелома нижней челюсти следует точно указывать топическую локализацию линий перелома (область подбородка, тело челюсти, угол, ветвь, мыщелковый отросток – основание, шейка, венечный отросток). Можно использовать для обозначения линий переломов формулы соответствующих зубов.
Обследование больных с переломами нижней челюсти. Обследование пострадавшего с подозрением на перелом нижней челюсти начинают с изучения жалоб и сбора анамнеза, установления причин и обстоятельств возникновения травмы.
Жалобы больных могут быть следующими: боли в нижней челюсти в области перелома, ограничение её активных движений (ограничение открывания рта, боли при жевании), нарушение прикуса и невозможность плотно сомкнуть зубы, боли при глотании. Нарушение прикуса следует определять при сомкнутых челюстях. Кроме этого могут быть жалобы на онемение кожи подбородка, слизистой оболочки десны, зубов в результате разрыва, сдавления или растяжения нижнего луночкового нерва (симптом Венсана). При свежих переломах, когда с момента травмы прошло несколько часов, пострадавшие могут жаловаться на кровотечение из полости рта. При черепно-мозговой травме больные жалуются на головокружение, головные боли, тошноту. Иногда в момент осмотра у таких пострадавших может отмечаться рвота. Сотрясение головного мозга наблюдается у 42% пострадавших.
При сборе анамнеза выясняют причины и обстоятельства травмы, уточняют время и характер ее (бытовая, транспортная, спортивная, уличная), место происшествия, возможных свидетелей. Необходимо знать направление удара, и каким предметом он нанесен. Важно оценить значение таких симптомов, как потеря сознания в момент травмы, была ли тошнота, рвота. Все эти данные имеют клиническое, экспертное и правовое значение для следственных органов и страхового агентства. (Следует иметь в виду, что в показаниях пострадавших или свидетелей могут быть умышленные или неумышленные неточности относительно обстоятельств и времени происшествия).
Осмотр. Осмотр – основной метод исследования. Прежде чем приступить к осмотру, необходимо оценить общее состояние больного: сознание, характер пульса, дыхание, состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Пострадавшего необходимо раздеть, осмотреть всего и убедится в том, что отсутствуют другие повреждения костей и внутренних органов.
Как правило, больные с переломами нижней челюсти занимают вынужденное положение с наклоном головы вперед. Рот полуоткрыт, выделяется слюна, окрашенная кровью. Пострадавший с трудом глотает слюну. На лице могут быть ссадины, ушибы, гематомы, раны. Лицо асимметрично за счет припухлости на пораженной стороне. Кровоподтеки и посттравматические отеки тканей располагаются в нижних отделах лица и подчелюстных областях. Может отмечаться затруднение дыхания, связанное с западением языка или нарастающей гематомой. В этом случае врач в первую очередь должен выяснить причину асфиксии, устранить ее, а затем продолжить осмотр. По одному лишь внешнему виду не всегда удается судить о характере перелома нижней челюсти. Лицо остается симметричным при переломах в середине подбородка.
При осмотре полости рта необходимо выявить правильность смыкания зубных рядов, зависящее от степени смещения отломков. Следует обратить внимание на наличие «свежих» дефектов зубов (состояние лунки), вывихи и переломы зубов, характер, локализацию повреждений слизистой оболочки полости рта, состояние десен в области перелома.
При переломах нижней челюсти со смещением отломков, зубы контактируют лишь на малом отломке. На большем отломке смыкание отсутствует, челюсть смещена в сторону повреждения. Резкое нарушение прикуса бросается в глаза при переломах боковых отделов тела нижней челюсти, особенно в области моляров и премоляров. Величина и степень смещения определяются сантиметрах, миллиметрах или по высоте коронки зуба. При отсутствии зубов, состояние прикуса определяется по положению уздечек верхней и нижней губы. Важно уточнить данные о состоянии прикуса до получения травмы. На слизистой оболочке в месте, соответствующем щели перелома, определяется повреждение ее, которое может прослеживаться в виде малозаметной полоски или рваной раны с видимыми острыми костными краями. Зубы, расположенные в щели перелома, могут быть повреждены или подвижны. Перкуссия зубов в зоне повреждения болезненна. Во рту могут быть обнаружены «свежие» кровяные сгустки, кровотечение из разрывов слизистой оболочки. При позднем обращении (спустя 3 – 4 дня после травмы) из щели перелома может отмечаться гноетечение с гнилостным запахом.
При переломе в области ветви нижней челюсти или на уровне мыщелкового отростка характерно ступенеобразное открывание рта со смещением подбородка в здоровую сторону (при одностороннем повреждении).
Пальпация. После проведения осмотра приступают к пальпации мест повреждения, которая должна носить последовательный и методичный характер и начинаться от заведомо здорового места.
Пальпаторно определяют характер отека, гематомы или инфильтрата, их консистенцию, границы, места наибольшей болезненности.
Путем ощупывания контуров нижней челюсти снаружи выявляют перелом по признаку локальной припухлости и болезненности. Но самым достоверным признаком перелома нижней челюсти является подвижность костных отломков. Для выявления этого признака участки нижней челюсти необходимо захватить пальцами обеих рук по обе стороны от предполагаемого перелома. Смещая участки челюсти в различных направлениях, можно определить локализацию щели перелома. Кроме того, пальпацией можно определить крепитацию отломков. Сдавливая нижнюю челюсть в области углов и подбородка, выявляют место перелома. Этот диагностический признак называют симптомом нагрузки, или симптомом отраженной боли.
Пальпация впереди от козелка уха, а также пальцы, введенные в наружные слуховые проходы и прижатые к передней их стенке, помогают определить подвижность суставной головки. Пустота суставной впадины может говорить о вывихе или переломе головки мыщелкового отростка. При переломах нижней челюсти без смещения отломков больной может указать на место болезненности при легком сотрясении головы.
Диагностировать перелом нижней челюсти значительно проще в первые часы после травмы, когда еще не успел развиться коллатеральный отек мягких тканей, значительно затрудняющий установление диагноза, как при внешнем осмотре, так и при пальпаторном обследовании.
Проведя пальпаторное исследование, приступают к определению чувствительности (болевой, температурной, тактильной) в зонах иннервации нижнелуночкового нерва.
Дополнительные методы обследования. Для уточнения характера перелома, направления и степени смещения отломков, расположения щели перелома, а также соотношения между корнем зуба и щелью перелома необходимо выполнить рентгенологическое обследование.
Переломы нижней челюсти диагностируются на рентгенограммах легко. Для этой цели обычно производится обзорный снимок нижней челюсти (лобно-носовое прилежание больного к кассете), а для получения рентгеновской картины каждой половины челюсти – два боковых снимка. Иначе эти снимки называются рентгенограммами нижней челюсти в прямой, правой и левой боковых проекциях. Для уточнения взаимоотношения зубов, расположенных в зоне перелома, со щелью перелома рентгенологическое обследование обязательно должно быть дополнено внутриротовым дентальным снимком.
Для получения рентгеновского изображения височно-нижнечелюстного сустава прибегают к укладкам по Шюллеру и Пордесу.
При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти для получения более точного представления о направлении и степени смещения малого отломка или головки сустава используют послойное исследование – томографию или спиральную компьютерную томографию.
Достоверные данные дает панорамная рентгенография и, особенно ортопантомографию нижней челюсти. Ортопантомографическое исследование позволяет на одном снимке проследить за патологическими изменениями, в результате перелома нижней челюсти, на всем её протяжении.
На основании клинико-рентгенологических данных складывается ясное представление о направлении и степени смещения костных отломков, что имеет важное значение для выбора правильного плана лечения.
Лечение переломов нижней челюсти.
Перед врачом стоматологом стоит задача восстановить анатомическую целостность поврежденной кости, нормализовать смыкание зубных рядов и добиться восстановления физиологической функции жевательного аппарата. Иммобилизация костных отломков может быть осуществлена ортопедическими и хирургическими (оперативными) методами. Для каждого метода лечения существуют определенные показания и противопоказания.
Транспортная иммобилизация отломков.Она необходима на сравнительно короткий срок, необходимый для транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение. Для этой цели используют внеротовую фиксацию отломков различными видами пращевидных повязок: теменно-подбородочную бинтовую повязку, крестовидную или лейкопластырную повязку, стандартную жесткую пращу Энтина с головной шапочкой, повязку Померанцевой-Урбанской. В качестве подручных средств можно использовать шапку-ушанку, защитные строительные или мотоциклетные каски и др.
Для транспортной иммобилизации на короткое время применяют межчелюстное лигатурное связывание зубов бронзо-алюминиевой проволокой по методике Айви или Эрнста. Лигатурное связывание показано в тех случаях, когда на каждом отломке нижней челюсти имеется не менее двух устойчивых зубов, имеются антагонисты на верхней челюсти, и нет угрозы асфиксии.
Транспортная иммобилизация может быть выполнена в любом лечебном учреждении, после чего пострадавший направляется в специализированное лечебное учреждение.
Ортопедические методы лечения переломов нижней челюсти.
Наиболее распространенным методом лечебной иммобилизации костных отломков при переломах нижней челюсти является назубное проволочное шинирование, предложенное С.С. Тигерштедтом (1915г.). Шины изготавливаются из алюминиевой проволоки диаметром 2мм. Все шины делятся на репонирующие и фиксирующие. К фиксирующим относятся: шина-скоба (шина-дуга) и шина с распорочным изгибом. К репонирующим шинам относят – гнутую проволочную шину с зацепными петлями, шину с пелотом и различные виды шин с крючками.
Ортопедические методы лечения путем шинирования применяются у 80 – 90% пострадавших с переломами нижней челюсти. Они показаны при переломах нижней челюсти без смещения отломков или если смещение незначительно, при достаточном количестве устойчивых зубов на обеих челюстях.
Репонирующие шины используются для скелетного вытяжения отломков. Скелетное вытяжение осуществляется за счет подтягивания отломков нижней челюсти к неповрежденной верхней. Такой вид фиксации относится к числу нефизиологичных методов лечения, так как больной при этом длительно не открывает рот. Шины с крючками применяются в тех случаях, когда имеется смещение отломков, как по горизонтали, так и вертикальной плоскости. Резиновая эластическая тяга дает возможность репонировать отломки во всех направлениях, и установить правильные окклюзионные взаимоотношения зубов.