А) задания для контроля исходных знаний по теме.
Тестовые задания с эталонами ответов(см. приложение №2)
Перечень вопросов для собеседования:
1. Определение бронхита, бронхиолита
2. Этиология бронхита, бронхиолита
3. Анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей раннего возраста.
4. Патогенез данного заболевания.
5. Классификация бронхита..
6. Клиника различных форм бронхита и бронхиолита.
7. Дифференциальный диагноз данных заболеваний.
8. Принципы лечения бронхита и бронхиолита.
9. Диспансерное наблюдение за детьми с данной патологией.
Б) Инструкция по курации больного(см. приложение №3)
В) Задания для отработки полученных знаний, контроля конечных знаний – типовые задачи с эталонами ответов(см. приложение №4).
Г) Образец оформления отчёта о самостоятельной работе(см. приложение №5)
Вопросы по теме для самостоятельного изучения:
· Особенности течения пневмонии различной этиологии.
· Особенности течения пневмонии на фоне рахита, диатеза, анемии.
Вопросы, выносимые на экзамен:
· Пневмонии у детей. Частота, предрасполагающие факторы. Этиология, патогенез. Классификация.
· Пневмония у детей. Классификация. Клиника неосложнённой формы. Дифференциальный диагноз.
· Пневмония у детей. Клиника осложнённой формы (лёгочные осложнения), течение и исходы.
· Пневмонии у детей. Клиника и лечение острой дыхательной
· недостаточности, гипертермического синдрома.
· Пневмонии у детей. Клинико – лабораторно – рентгенологические критерии диагностики. Особенности клиники в зависимости от этиологии и морфологической формы.
· Пневмонии у детей. Приказ № 725.
· Пневмонии у детей. Клиника осложнённой формы (внелёгочные осложнения). Диагностика.
· Пневмонии у детей. Принципы антибактериальной терапии, оценка эффективности.
Практические навыки:
1. Сбор анамнеза жизни и заболевания.
2. Объективный осмотр больного: осмотр грудной клетки, подсчёт частоты дыхания, перкуссия лёгких, аускультация.
3. Оценка лабораторных показателей, результатов функционального исследования.
4. Проведение дифференциального диагноза бронхита.
5. Составление плана лечения.
6. Составление плана диспансерного наблюдения
Темы реферативных сообщений:
1. Особенности течения бронхита у новорожденных.
2. Особенности течения бронхита у подростков, вызванного хламидией пневмониа.
Список литературы:
Основная:
1. Детские болезни; учебник / под ред. акад. РАМН А.А. Баранова. – М.; ГЭОТАР-МЕД, 2004. –С. 361 – 372.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. Санкт – Петербург, 1999, С. 211 – 236.
Дополнительная:
1. Самсыгина Г.А. Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Москва , 1999, 35 с.
2. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста, М., 2006.
Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от « ______»__________________2010 г. (протокол №____)
Заведующий кафедрой детских болезней и поликлинической педиатрии № 2
Профессор Д.К. Волосников
Приложение № 1
Содержание темы.
Респираторные заболевания имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости, причём бронхит является одним из самых распространённых заболеваний респираторного тракта. Это – результат тесного контакта большой по протяжённости поверхности слизистой болочки респираторного тракта с окружающей средой, повышающейся нагрузки на неё ксенобиотиков, аллергенов, микрофлоры и других агрессивных факторов внешней среды.
Острый бронхит – патофизиологическое понятие, нарушение бронхиальной проходимости при широком круге острых, рецидивирующих и хронических заболеваний.
Частота. Заболеваемость бронхитом составляет 75 –250 на 1000 детей в год. Она выше в возрасте 1 – 3 лет. Обструктивные формы бронхита учащаются зимой и весной ( сезон РС-вирусной инфекции), вызванные микоплазмой – в конце лета и осенью. Рецидивирующим бронхитом страдают 40 – 50 из 1000 детей 1 –3 лет, 75 –100 – 4 – 6 лет и 30-40 – 7 – 9 лет. В экологически неблагоприятных зонах, особенно у детей – пассивных курильщиков частота РБ достигает 250 на 1000 детей.
Этиологией острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты, реже – неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические.
Из инфекционных факторов наибольшее значение имеют вирусы и вирусно – бактериальные ассоциации. На втором месте по значимости стоят бактерии и их ассоциации, затем грибы и простейшие.
Среди вирусов, как причины поражения слизистой бронхов, ведущее место занимают 1 и 3 типы парагриппа, РС-вирус, аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают риновирусы, грипп, энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус. В 40 – 45 % случаев имеет место ассоциация вирусов и бактерий. Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков при остром и рецидивирующем бронхитах.
Бактериальный спектр возбудителей представлен пневмококками, гемофильной палочкой. Возросла роль внутриклеточных возбудителей. Это – хламидии пневмониа, микоплазма пневмониа. Бронхиты, в том числе и хронические, могут быть вызваны и грибами рода кандида и рода аспиргилиус.
Обструктивный бронхит часто вызывается РС-вирусами, вирусами парагриппа 3 типа, микоплазмой, хламидиями. Но иногда его вызывают аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы.
Патогенез обструкции при бронхите состоит из 4 компонентов:
· гиперплазия слизистой под влиянием инфекционного агента
· повышение секреции слизи и увеличение её вязкости
· отёк слизистой и бронхоспазм
· дискинезия бронхов
Первые 3 механизма вызывают нарушение мукоциллиарного клиренса за счёт чего и возникает обструкция бронхов. Это в свою очередь способствует повышению работы мускулатуры грудной клетки для повышения скорости воздушной струи и очищения бронхиального дерева. Это сопровождается относительным бронхоспазмом.
Классификация: Различают бронхиты острый простой, острый обструктивный, бронхиолит (в т.ч. облитерирующий), рецидивирующий простой, рецидивирующий обструктивный и хронический.Рубрика МКБ 10 J 40 – 43.
Клиническая картина бронхита зависит от этиологии заболевания, возраста ребёнка и клинической формы заболевания.
Для клинической картины острого простого бронхита или рецидива рецидивирующего характерно повышение температуры, появление признаков ОРВИ, на фоне которой обращает на себя внимание кашель, сначала сухой, навязчивый, затем более влажный. Одышки как правило нет. Перкуторно отмечается сохранение легочного звука, иногда отмечается коробочный его оттенок, более выраженный и частый у детей первых 3 месяцев. Аускультативная картина весьма вариабельна: от неизменённого дыхания до появления отчётливого жёсткого с несколько удлинённым выдохом, появлением нестойких разнокалиберных влажных хрипов, исчезающих после откашливания.
При рентгенологическом обследовании выявляется усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах, усиление перибронхиального рисунка, иногда его деформация за счёт сосудистой гиперемии, снижение структурности корней лёгких.
Обструктивный бронхит, острый и рецидивирующий, также начинается обычно с появленния признаков ОРВИ, подъёма температуры, появления кашля. В отличие от простого бронхита, при обструктивном довольно быстро появляется одышка с участием вспомогательной мускулатуры экспираторного характера. Может наблюдаться вздутие грудной клетки с увеличением её передне-заднего размера, свистящее шумное дыхание. Перкуторно отмечается коробочный оттенок , при наличии ателектазов возможно появление участков укорочения звука. Аускультативно определяется удлинение и усиление выдоха, экспираторная одышка, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, могут выслушиваться мелко- и крупнопузырчатые хрипы.
Клинико – диагностические критерии бронхита:
· Кашель, в первые 2-3 дня сухой, затем становится влажным
· Отсутствуют симптомы инфекционного токсикоза
· Субфебрильная температура в течение не более 3 дней
· Невыраженность или отсутствие проявлений дыхательной недостаточности (за исключением обструктивного бронхита)
· Диффузный характер физикальных изменений.
· Неизменённый характер перкуторного звука при остром бронхите или коробочный оттенок при обструктивном бронхите
· Жёсткое дыхание или сухие свистящие или жужжащие хрипы, а в период разрешения процесса – появление разнокалиберных влажных хрипов, уменьшающихся при кашле
· Усиление легочного рисунка, тяжистость, нарушение структуры корней лёгких, эмфизематозные изменения на рентгенограмме: симптом капельного сердца, удлинение легочных полей, высокое стояние купола диафрагмы.
Оценка степени тяжести синдрома острой бронхиальной обструкции проводится по шкале Таля (см. приложение). Критерии оценки: лёгкая обструкция – сумма баллов 2 – 4, среднетяжёлая – 5 – 8 баллов, тяжёлая – 9 – 12 баллов.
Многим детям с рецидивирующим обструктивным бронхитом в возрасте 4 -–5 лет ставят диагноз бронхиальная астма. К этой группе риска относятся дети с:
· с кожными аллергическими проявлениями на 1 году жизни
· с высоким уровнем Ig E или положительными кожными пробами
· имеющие родителей с аллергическими заболеваниями
· имевшие 3 и более острых обструктивных эпизодов
· у которых обструктивный эпизод возникает без температуры и имеет приступообразный характер.
Хронические бронхиты в детском возрасте обычно сопровождают хронические воспалительные заболевания лёгких. Поэтому как самостоятельный диагноз ставится после исключения пневмосклероза, муковисцидоза, синдрома Картегенера,других заболеваний, сопровождающихся обструкцией.
Клинические проявления – постоянный продуктивный кашель и разнокалиберные хрипы, обострение проявлений наблюдаются при самой разнообразной патологии лёгких у детей, поэтому критерии диагностики хронического бронхита как основного заболевания должны обязательно включать:
· кашель с мокротой
· посьоянные хрипы в течение 3 мес и более
· исключение указанных выше заболеваний.
Оценка степени тяжести обструкции проводится по шкале Таля (см приложение).
Дифференциальный диагноз проводится с синдромом «шумного дыхания». Причины «СШД» подразделяются на интра- и экстраторакальные. Интраторакальные причины: опухоли, тимомегалия, врождённая лобарная эмфизема, диафрагмальная грыжа, пороки развития бронхов (синдром Вильямса-Кэмпбела, Мунье – Куна), некоторые ВПС с гипертензией малого круга кровообращения.
Экстраторакальные причины: врождённый стридор, кисты и гемангиомы гортани, заглоточный и боковоглоточный абсцесс, стенозирующий ларинготрахеит, гипертрофия миндалин и аденоидов, микрогнатия, синдром микроаспирации.
Лечение.
Простой острый вирусный бронхит не требует госпитализации. Показаны:
· Обильное питьё (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочная минеральная вода без газа) из расчёта 100 мл/кг в сутки
· Противокашлевые средства центрального действия при сухом мучительном надсадном кашле только в первые 1 – 2 дня (см. приложение).
· Массаж и дренаж грудной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса, дыхательная гимнастика в период реконвалесценции.
· Антибактериальная терапия назначается по показаниям, которыми являются: сохранение лихорадки дольше 3 дней, отягощённый преморбидный фон (недоношенность, гипотрофия 2 –3 степени), наличие симптомов инфекционного токсикоза, локальность физикальных изменений, выраженная острота крови, подозрение на пневмонию. Макролиды назначаются при хламидийной, микоплазменной этиологии бронхита сроком на 7 – 10 дней.
Пенициллины оказывают бактерицидное действие на стрептококки, некоторые виды стафилококков и грамотрицательнвх бактерий. Более эффективными являются производные пенициллина, устойчивыми к беталактамазам, Благодаря введению в их формулу клавулоновой кислоты (амоксиклав, аугментин).
Цефалоспорины для орального применения (в основном 1 и 2 поколения) цефалексин, верцеф, цеклор, зиннат высоко эффективны при стрептококковой (в том числе и пневмококковой), стафилококковой этиологии бронхита.
Второе направление в лечении бронхитов – восстановление мукоциллиарного транспорта. Достичь этого можно, вызывая разжижение слизи, снижая её секрецию, усиливая работу реснитчатого эпителия и перистальтические движения мелких бронхов, вызывая кашель. Соотвеиственно, препараты, улучшающие мукоцилиарный транспорт делятся на следующие основные группы:
1. Средства, стимулирующие отхаркивание. К ним относятся рефлекторно действующие препараты (термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эвкабал, бронхикум) и препараты резорбтивного действия, усиливающие регидратацию слизи за счёт транссудации плазмы, усиления перистальтики мелких бронхов и повышения активности мерцательного эпителия (йодид калия и натрия, хлорид аммония, гидрокарбонат натрия)
2. Муколитические препараты, разжижающие слизь путём воздействия на гельфазу мокроты (протеолитические ферменты, АЦЦ, бромгексин, амброгексал). Разжижая мокроту,эти препараты не увеличивают её объём.
3. Лекарственные средства, влияющие на кашлевой рефлекс(кодеин, дионин, морфин) и препараты, оказывающиененаркотическое
Обструктивный бронхит, бронхиолит требуют госпитализации при выраженной обструкции с дыхательной недостатосностью
Шаг 1 спазмолитическая терапия – аэрозоль(сальбутамол, беродуал, фенотерол), или внутрь сальбутамол.
Шаг 2. При отсутствии эффекта через 30 минут назначается повтоорная доза спазмолитика. При удовлетворительном эффекте назначается поддерживающая терапия симпатомиметик в виде аэрозоля или внутрь, или эуфиллин внутрь 4 - – мг/кг 3 раза в сутки.
При небольшой обструкции спазмолитики не показаны.
В качестве базисной терапии при рецидивирующем бронхите показан кетотифен (0,05 мг/кг/сут.).
Детям с бронхиолитом, с повторными эпизодами оправдано добавление в аэрозоль ИГК (см. приложенние).
При гипоксии дают кислоод через катетер или носовые канюли, проводят СРАР (порядка 10 см). Показаниями для перевода ребёнка на ИВЛ являются:
· ослабление дыхательного шума на вдохе
· периферический цианоз и его сохранение при дыхании кислородом с концентрацией 40%
· снижение болевой реакции, нарушение сознания
· Падение РаО2 ниже 60 мм. рт. ст. или увеличение РаСО2 более 55 мм. рт. ст.
Противокашлевые средства не показаны
При бронхиолите к спазмолитикам добавляют:
· антибиотики широкого спектра
· системные глюкокортикоиды внутрь
· кислородотерапию, СПАП или ИВЛ по показаниям
· минимум инфузионной терапии (не более 15 – 20 мл/кг/сутки)
Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены:
· противовирусные препараты при достаточно выраженных симптомах интоксикации
· отхаркивающие средства при малопродуктивном кашле
· муколитики при вязкой, трудно отделяемой мокроте
· биопарокс для снижения обилия пневмотропной флоры в сочетании с фарингитом
· эреспал как противовоспалительное средство
· ИГК при длительно сохраняющемся кашле у детей с трахеобронхитом и в судорожном периоде коклюша
Наблюдение за детьми, перенесшими острый бронхит
· при благоприятном исходе острого простого и острого обструктивного бронхита преимущественного диспансерного наблюдения за детьми не требуется. Профилактические прививкипроводятся всеми вакцинами по выздоровлению обычно через 2 – 3 недели.
Приложение № 2.
Тестовый контроль по теме.
1. В этиологии острого простого бронхита наиболее часто играют роль:
А) РС-вирус
Б) микоплазма
В) вирус гриппа
Г) вирус парагриппа
Д) стафилококк
Е) кишечная палочка
2. В этиологии обструктивного бронхита наиболее часто играют роль:
А) РС-вирус
Б) вирус парагриппа 3 типа
В) риновирус
Г) аденовирус
Д) микоплазма
Е) стафилококк
Ж) кишечная палочка
3. Клинически при остром простом бронхите отмечается:
А) выраженная обструкция бронхов
Б) дыхательная недостаточность 1 ст.
В) сухой кашель в начале заболевания
Г) продуктивный кашель на 2 неделе болезни
Д) крупно- и среднепузырчатые хрипы в обоих лёгких
Е) ассиметрия хрипов
Ж) всегда лейкоцитоз, нейтрофилёз
4. При длительном (более 2 недель) одностороннем бронхите можно думать о:
А) инородном теле бронха
Б) хронической аспирации пищи
В) пороке развития бронха
Г) остром простом бронхите
Д) обструктивном бронхите
5. Бронхиолит встречается чаще у детей:
А) первого года жизни
Б) после 3 лет
В) в подростковом возрасте
6. В клинической картине бронхиолита отмечается:
А) одышка до 70 – 90 дыханий в мин.
Б) затруднение вдоха
В) затруднение выдоха
Г) втяжение уступчивых мест грудной клетки
Д) сухой кашель в начале заболевания
Е) всегда признаки интоксикации
Ж) масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов
7. При упорном бронхообструктивном синдроме, не поддающемся лечению, необходимо исключить:
А) порок развития бронхов
Б) стойкий воспалительный очаг
В) привычную аспирацию пищи
Г) пассивное курение
Д) пневмонию
Эталоны ответов на тесты.
1. А,Б,В,Г,Д,Е.
2. А,Б,В,Г,Д.
3. В,Г,Д
4. А,Б,В.
5. А
6. А,В,Г,Д,Ж
7. А,Б,В,Г.
Приложение №3.
Инструкция по курации больного:
· Собрать анамнез жизни, выявить факторы риска развития бронхита и бронхиолита.Обращается внимание на наличие респираторной патологии у матери во время беременности. Проводится расспрос о наличии респираторной патологии у родственников ребёнка, уточняется наличие фактора пассивного курения.
· Собрать анамнез заболевания, выявив время его начала, первые симптомы заболевания, предрасполагающие факторы (контакт с больным ОРВИ, переохлаждение).Обращается внимание на динамику симптомов, предшествующую терапию, её эффективность.
· Провести осмотр больного, выявить симптомы заболевания .При этом обращается внимание на окраску кожных покровов, наличие цианоза носогубного треугольника, акроцианоза. Обязательным является подсчёт частоты дыхательных движений. Оценивается состояние носового дыхания, характер кашля (его зависимость от приёма пищи, положения ребёнка, времени суток) Проводится осмотр грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При пальпации грудной клетки определяется степень её ригидности. При наличии одышки определяется её характер (экспираторная, инспираторная, смешанная), время её появления (в покое, при физической нагрузке). При проведении сравнительной перкуссии оценивается характер перкуторного звука, наличие асимметрии его (коробочный, тимпанит, локальное укорочение). При проведении аускультации оценивается характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, жёсткое), при наличии хрипов даётся их оценка (сухие, влажные, калибр хрипов, их тембр), описывается их распространённость и локализация, зависимость от кашля. Обязательным является подсчёт частоты сердечных сокращений, звучность и чистота сердечных тонов. Размеры паренхиматозных органов позволяют диагносцировать наличие и степень сопутствующей недостаточности кровообращения.
· Сформулировать предварительный диагноз на основании анамнеза жизни (выделить только предрасполагающие факторы), анамнеза заболевания, данных объективного осмотра.
*Составить план обследования, включающий как общеклиническое обследование, так и методики, позволяющие сформулировать диагноз с учётом классификации
· Оценить результаты обследования.
· Сформулировать клинический диагноз в соответствии с классификацией.
· Составить план лечения с указанием дозировки препаратов, срок их назначения.
· Результаты микрокурации оформить в письменном виде и сдать преподавателю.
Приложение № 4.
Список типовых задач с эталонами ответов.
Задача № 1.
Ребёнок А. 1 год 2 месяца. Обратилась за медицинской помощью по поводу субфебрильной температуры, кашель с мокротой.
Заболела остро, когда повысилась температура, появились выделения из носа, которые сохранялись в течение 3 дней. Состояние улучшилось. Через 4 дня вновь состояние ухудшилось: появился влажный кашель, повысилась температура до 37,5.
При осмотре участкового педиатра cостояние оценено как средне тяжёлое. Кожные покровы чистые бледные. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Частота дыхания 30 в 1 мин. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно над лёгкими звук ясный лёгочный. Дыхание проводится всюду, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено.
Проведено обследование: Общ. ан.крови : эритр. 4,5х1012, Нв 132г/л, лейкоц. 10х109, эоз. 5%, пал. 7%, сегм. 56%, лимф. 32%, СОЭ 18 мм/час.
Общий анаиз мочи:сол/желтая, прозр., Уд.вес 1008, белок, сахар отриц., Лейкоциты 2-3 в п/зр., эпит. 2-5 в п/зр.
Рентгенография лёгких: Легочные поля без очаговых инфильтративных теней. Лёгочной рисунок усилен, тяжистый. Корни расширены малоструктурные. Сердечная тень не расширена.
Консультация ЛОР врача: зев умеренно гиперемирован. Налётов нет.
ЗАДАНИЕ.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Составьте план диспансерного наблюдения.
Задача № 2.
Ребёнок Б. 2 года. Обратился за помощью к участковому педиатру с жалобами на частый кашель. Из анамнеза известно, что ребёнок часто болеет простудными заболеваниями, протекающими с кашлем, субфебрильной температурой. Участковым врачом выставляется диагноз бронхит. В настоящее время заболел остро после переохлаждения. Появился кашель сначала сухой, в конце недели стал более продуктивным. Температура повышалась до 37,8 в течение 2 дней, нормализовалась самостоятельно. При сборе дополнительного анамнеза выяснилось, что отец ребёнка курит дома, помещение сырое, грибковое поражение стен комнаты. При объективном осмотре состояние ребёнка расценено как средне тяжёлое. Кожные покровы чистые, бледные с сероватым колоритом. Подкожно-жировой слой истончён, тургор дряблый. Грудная клетка имеет рахитические деформации. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком. Дыхание проводится всюду, жёсткое, хрипы не выслушиваются. На верхушке сердца выслушивается короткий систолический шум. Изменений со стороны других органов и систем не выявлено
Проведено обследование.
Общий анализ крови: Эритроциты 3,2х1012, Нв 98 г/л, ЦП 0,8, лейкоц. 9,4х109, эоз.5%, пал. 10%, сегм. 56%, лимф. 32%, СОЭ 18 мм/час.
Общ.ан.мочи: Уд. Вес 1012, сол/жёлт, прозр., лейк 2-4 в п/зр.
Рентгенография грудной клетки: легочной рисунок диффузно усилен, деформирован. Корни расширены, бесструктурные. Очаговых инфильтративных теней не определяется.
Задание.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Укажите возможные причины и предрасполагающие факторы.
3. Составьте план дополнительного обследования.
Задача № 3.
Ребёнок В. 10 мес. Поступил в детское отделение с жалобами на кашель, одышку. Заболел остро, появился кашель, сначала сухой, затем продуктивный. На 3 день состояние ухудшилось, появилась одышка с удлинённым выдохом, свистящее дыхание. Машиной скорой помощи доставлен в детское отделение. Состояние при поступлении тяжёлое. Тяжесть обусловлена двхательной недостаточностью, обструкцией. Кожные покровы чистые, бледные. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Шумное дыхание, выдох удлинён. Грудная клетка эмфизематозно вздута. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком. Частота дыхания 54 в 1 мин. Дыхание проводится всюду, ослаблено в задне-нижних отделах. Над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы. Тоны сердца ритмичные, учащены, звучные. На верхушке и в 5 точке выслушивается короткий систолический шум. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги.
Проведено обследование:
Общий анализ крови: Эритр. 4,3х1012, Нв 123 г/л, ЦП 0,9, Лейкоц. 8,6х109, пал. 8%, сегм. 56%, эоз. 5%, лимф. 32%, СОЭ 9мм/час.
Общий анализ мочи без патологии.
Рентгенографияя лёгких: грудная клетка бочкообразной формы, вздута. Усилен легочной рисунок. Корни расширены, мало структурные. Сердце «подвешенное».
Задание.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте терапию.
Задача № 4.
Ребёнок Г. 1 год 6 месяцев. Поступил в детское отделение с жалобами на кашель, одышку в течение 5 дней. Заболевание началось неделю назад, когда повысилась температура до 38, появился кашель, выделения из носа. На второй день состояние ухудшилось: кашель стал приступообразным, чаще ночью, появилась одышка с удлинением выдоха. Из анамнеза известно, что подобная симптоматика отмечалась 4 раза на фоне ОРВИ. Состояние тяжёлое. Тяжесть обусловлена обструкцией, дыхательной недостаточностью. Кожные покровы бледные. Супраорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника. Кашель сухой, приступообразный. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком. Дыхание проводится всюду жёсткое, масса сухих свистящих хрипов над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ритмичные, учащены, звучные. Короткий систолический шум на верхушке, в 5 точке. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см.
Проведено обследование:
Общий анализ крови: эритр. 4,5х1012, Нв 132 г/л, ЦП 0,86, Лейк. 5,4х109, пал. 5%, сегм. 43%, лимф. 34%, мон. 6%, СОЭ 17 мм/час
Рентгенография лёгких: грудная клетка эмфизематозно вздута. Горизонтальный ход рёбер. Лёгочные поля повышенной воздушности. Легочной рисунок усилен, бесструктуный Очаговых инфильтративных теней не определяется.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Задача № 5.
Ребёнок К. 5 месяцев поступил в детское отделение с жалобами на кашель, одышку, высокую температуру. Заболел остро с повышения температуры до 38,8. На второй день появился кашель сухой, навязчивый. Состояние ухудшилось: стал беспокойным, появилась одышка экспираторного характера. Машиной скорой помощи доставлен в детское отделение. При поступлении состояние расценено как тяжёлое. Кожные покровы бледные. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Ребёнок беспокойный. Кашель сухой навязчивый.Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Частота дыханий 60 в 1 минуту. Перкуторно над лёгкими звук с выраженным коробочным оттенком. Дыхание проводится всюду очень жёсткое, над всей поверхностью лёгких выслушивается масса крепитирующих влажных хрипов. Тонв сердца ритмичные, учащены, приглушены, выслушивается короткий систолический шум на верхушке, в 5 точке. Печень выступает на 3,5 см из-под края рёберной дуги.
Проведено обследование:
Общий анализ крови: эритр. 4,3х1012, Нв 123 г/л, ЦП 0,87, Лейк. 8,5х109, пал 8%, сегм. 56%, лимф. 36%, мон. 7%, СОЭ 12 мм/час.
Общий анализ мочи без патологии.
Рентгенография грудной клетки: Легочные поля без очаговых инфильтративных теней. Резкое вздутие грудной клетки. Лёгочный рисунок усилен, тяжистый. Корни расширены, бесструктуные.
Задание.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Задача № 6.
Ребёнок Л. 8 месяцев обратился к участковому врачу с жалобами на шумное дыхание. Заболел 2 месяца назад, когда после перенесенного ОРЗ появилось шумное дыхание, осиплость голоса. Был выставлен диагноз обструктивный бронхит, проведено лечение: ингаляции с беродуалом, физраствором. Состояние незначительно улучшилось. Через 4 дня вновь появилось шумное дыхание. Повышения температуры, кашля у ребёнка не было. При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. На лице, ягодицах проявления атопического дерматита. Рахитические деформации скелета. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Тургор дряблый. В лёгких перкуторный звук ясный лёгочный. Дыхание проводится всюду, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Дыхание шумное, усиливается после плача.
Проведено обследование:
Общий анализ крови: эритр. 3,6х1012, лейкоц. 5,6х109, пал 4%, эоз. 8%, сегм. 44%, лимф. 56%, мон. 7%. СОЭ 5 мм/час.
Общ.анализ мочи без патологии.
Рентгенография грудной клетки. Лёгочные поля без очаговых инфильтративных теней. Лёгочный рисунок не изменен. Верхнее средостение расширено за счёт вилочковой железы.
Участковым врачом был выставлен диагноз обструктивный бронхит, рецидивирующее течение.
Задание.
1. Согласитесь ли Вы с постановкой данного диагноза?
2. Обоснуйте свою точку зрения, проведя дифференциальный диагноз.
Задача №7.
Ребёнок П. 1 год. Поступил в детское отделение с жалобами на кашель, высокую температуру. Заболел остро, когда повысилась температура до 39, появился кашель. Данные симптомы сохранялись в течение 5 дней. Обратился за медицинской помощью, был госпитализирован в стационар. При поступлении состояние расценено как тяжёлое. Кашель влажный мало продуктивный. Кожные покровы бледные. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Частота дыханий 58 в 1 мин. Перкуторно справа в аксилярной области укорочение перкуторного звука. Дыхание проводится всюду, но справа ослаблено в месте укорочения. Здесь же выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные учащены, звучные.
Проведено обследование:
Общий анализ крови: эритр. 3,8х1012, ЦП 0,87, Нв 134 г/л, лейк. 12х109, пал. 12%, сегм. 67%, лимф 22%, мон. 9%, СОЭ 30 мм/час.
Общий анализ мочи без патологии.
Рентгенография грудной клетки. Легочной рисунок усилен, корни расширены, бесструктурные. Справа определяется инфильтративная тень округлой формы без чётких границ. Синусы свободные.
Задание.
1. Сформулируйте диагоз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
Эталоны ответов на задачи.
Задача № 1.
1. Острый простой бронхит.
2. Амбулаторное лечение. Ингаляции с физраствором, травами.
3. Диспансерное наблюдение не показано.
Задача № 2
1.Рецидивирующий простой бронхит.
2.Рахит, пассивное курение, неблагоприятные материально-бытовые условия.
3.Консультация иммунолога, аллерголога , иммунограмма,ФВД.
Задача № 3
1. Острый обструктивный бронхит.
2. Оксигенотерапия. Муколитическая терапия. Бронхолитики. Ингаляции с беродуалом, атровентом.
Задача № 4.
1. Рецидивирующий обструктивный бронхит.
2. Муколитическая терапия. Ингаляции с беродуалом, атровентом, физраствором. Иммуностимулирующая терапия.
Задача №5.
1. Острый бронхиолит. ДН 2 ст.
2. Антибактериальная терапия. Гормональная терапия. Муколитическая терапия. Бронхиолитическая терапия. Ингаляционная терапия.
Задача № 6.
1. Нет
2. Отсутствует инфекционный анамнез. Отсутствуют клинико-диагностические критерии бронхита. Отсутствуют лабораторно-инструментальные критерии бронхита.
Задача № 7.
1. Правосторонняя внебольничная очаговая пневмония.
2. Наличие клинико-диагностических критериев пневмонии позволяет опровергнуть диагноз бронхита.
Приложение№5