ЗАДАЧА № 15. Назовите вероятные осложнения, связанные с нарушением правил транспортировки и последующего ухода за раненым с повреждением позвоночника.
Военно-полевая хирургия
V курс
Лечебный факультет
Медико-профилактический факультет
Педиатрический факультет
Владикавказ 2009
Обсуждено на заседании кафедры
травматологии и ортопедии с ВПХ
№ протокола
«____» ______________2008 года
«Утверждаю»
Зав.кафедрой_____________ Сабаев С.С.
Авторы: заведующий кафедрой, профессор,
доктор медицинских наук
Сабаев С.С.,
ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук
Дзацеева Д.В.
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.
доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.
ВВЕДЕНИЕ
Раненные с огнестрельными повреждениями черепа и позвоночника составляют сравнительно небольшую группу (6-7%) в структуре санитарных потерь в военное время. Своевременная правильная диагностика тяжести состояния, оказание медицинской помощи на этапах эвакуации, транспортировка и профилактика осложнений позволяют вдвое сократить летальность на этапах медицинской эвакуации.
Достижения нейротравматологии и нейрохирургии последних лет предполагают оптимальное обеспечение и сохранение жизненно важных функций центральной нервной системы непосредственно после повреждения головы или позвоночника. Однако многие научно обоснованные средства профилактики и лечения раненных в череп применимы лишь в мирное время и трудно выполнимы в условиях массовых поражений и на этапах медицинской эвакуации.
Поэтому в процессе изучения вопросов диагностики и лечения ранений головы, позвоночника, головного и спинного мозга преподаватель должен способствовать усвоению студентами необходимого комплекса исходных знаний на основе сведений и знаний, полученных на кафедрах нормальной и топографической анатомии, общей хирургии и нервных болезней с нейрохирургией.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
Занятие рассчитано на четыре академических часа (180 минут) при циклической системе занятий.
I. Утренняя конференция с разбором оказания помощи больным, получившим повреждения головы, начиная с места происшествия, во время транспортировки, в условиях травмпункта и в специализированном отделении нейротравмы. Время - 30 минут.
II. Вводное слово преподавателя. Введение в тему занятия, формулировка целей, задач и плана занятия - 5 минут.
III. Контроль и коррекция исходного уровня знаний -10 минут.
IV. Перерыв - 15 минут.
V. Семинарский фрагмент занятия - 45 минут.
1) разбор анатомо-физиологических особенностей головы и позвоночника;
2) разбор классификаций огнестрельных ранений головы и позвоночника;
3) определение вероятных осложнений, связанных с повреждением головного и спинного мозга;
4) изучение принципиальных схем сортировки раненных, направляемых в специализированные госпитали на МПП и ОМедБ;
5) разбор объема медицинской помощи раненным в голову и позвоночник на этапах (поле боя, МПП, ОМедБ).
VI. Перерыв - 15 минут.
VII. Курация больных в палатах нейротравматологического и реанимационного отделений.
VIII. Перерыв - 15 минут.
IX. Разбор больных и демонстрация методов диагностики и лечения, применяемых на МПП (медицинский пункт полка) и ОМедБ (отдельный медицинский батальон) - 30минут.
X. Подведение итогов занятия. Контроль усвоения материала решением задач III уровня - 10 минут.
XI. Определение задач к следующему практическому
занятию - 5 мин.
Общая цель практического занятия - обучение студентов методам диагностики и оказания лечебной помощи раненным с неосложненными и осложненными повреждениями головы и позвоночника.
Целевые задачи. После изучения темы на практическом занятии студент должен знать:
1) классификацию закрытых повреждений и огнестрельных ранений черепа, позвоночника, головного и спинного мозга;
2) основные клинические симптомы в зависимости от характера и тяжести ранения;
3) объем первой медицинской помощи на поле боя, методы щадящей транспортировки с использованием табельных средств и подручных материалов;
4) принципы консервативного и оперативного лечения ранений черепа и позвоночника с повреждением и без повреждений головного и спинного мозга;
5) возможные осложнения, связанные с тяжестью ранения или вследствие неправильной лечебной тактики.
Студент должен уметь:
1) провести полное обследование раненного в голову или позвоночник;
2) поставить развернутый клинический и топический диагноз с определением тяжести повреждения головного или спинного мозга;
3) наложить асептическую повязку типа "шлем" на голову, повязку с портупеей при локализации раны на спине;
4) придать голове положение, предупреждающее аспирацию или западение языка;
5) наметить правильную лечебно-эвакуационную тактику с момента оказания помощи на поле боя и до оказания специализированной помощи в специализированном нейрохирургическом госпитале.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
Практическое занятие проводится в учебной комнате, приемном отделении, палатах реанимационного, нейрохирургического, нейротравматологического и травматологического отделений. Предварительно преподавателем подбираются больные с травмами черепа или позвоночника, с типичными осложнениями, возникшими как в связи с характер о м повреждения, так и в результате ошибок транспортировки или лечения на доклинических этапах.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Скелет черепа и позвоночника.
2. Таблицы:
а) схема типичного расположения хода раневого канала при пулевых ранениях черепа и позвоночника;
б) схема бинтования головы при ранениях черепа;
в) схема этапов хирургической обработки огнестрельной раны черепа;
г) схема хирургической обработки раны позвоночника;
д) таблица последовательности противошоковой терапии при огнестрельных ранах и кровотечении;
е) схема трахеостомии.
3. Рентгенограммы переломов черепа и позвоночника.
4. Набор инструментов для трепанация черепа; вертебральной ляминэктомии, конструкций для спондилодеза.
5. Хирургический набор для производства трахеостомии.
6. Методическое пособие по самоподготовке (для каждого студента).
7. Средства транспортной иммобилизации.
8. Инструментарий и оборудование для скелетного вытяжения за череп.
9. Реклинаторы позвоночника.
10. Оборудование гипсовой комнаты для наложения
гипсовых повязок на шейный и грудопоясничный отдел
позвоночника (стол Фоули, "журавль" для подвешивания).
СОДЕРЖАНИЕ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
1. Утренняя конференция. Студенты в обязательном порядке присутствуют на утренней врачебной конференции. В ходе конференции необходимо обращать внимание на больных с ранениями и повреждениями головы или позвоночника, госпитализированными в нейротравматологическое или реанимационное отделения. Выделить те моменты, которые описывают характер и механизм травмы, сроки, особенности транспортировки, обезболивания и противошоковых лечебных мероприятий.
По окончании конференции преподаватель выделяет основные моменты оказания помощи поступившим больным с критической оценкой допущенных ошибок и указанием на положительные правильные манипуляции и медикаментозную терапию. После проверки присутствующих студенты в специальной одежде посещают больных в отделениях.
II. Вводное слово преподавателя. Преподаватель обращает внимание на актуальность изучения боевых ранений головы и позвоночника, их осложнений в различные с роки после травмы. Особое внимание следует обратить на знание клинических симптомов для ранней диагностики осложнений типа аспирации рвотных масс, западения языка при потере сознания, вторичных смешениях позвонков при отсутствии иммобилизации или неправильной транспортировке раненных в позвоночник.
Объясняется важность знания этого раздела военной травматологии для оказания помощи пострадавшим в мирное время, так как повреждения головы наиболее частый вид травм, ведущих к длительной нетрудоспособности, а осложнения переломов позвоночника приводят к тяжелой инвалидности.
Ш. Контроль и коррекция исходного уровня знаний.
Во время подготовки студентов во внеучебное время по базисным дисциплинам необходимо ответить на следующие вопросы:
1) анатомические особенности скелета черепа и позвоночника, оболочек и кровоснабжения головного и спинного мозга;
2) основные кинематические функции позвоночника, патогенез закрытых травм позвоночника и черепа;
3) основные клинические и неврологические симптомы повреждений головы, черепа и головного мозга;
4) клинические признаки повреждений позвоночника и спинного мозга;
5) принципы оказания первой помощи и особенности транспортировки при повреждениях черепа и позвоночника.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ПО БАЗИСНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ
1. Череп человека представляет полость, образованную парами височных и теменных костей, лобной, затылочными костями и основание черепа, включающем решетчатые кости. Позвоночник состоит из 33 позвонков, из которых клинический интерес по изучаемой теме представляют 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных. В меньшей степени повреждаются 5 крестцовых и копчиковые позвонки. Внутренняя поверхность черепа и спинномозгового канала покрыты твердой мозговой оболочкой. Под ней расположена мягкая мозговая оболочка, покрывающая мозг. Корешки спинного мозга и 12 пар нервов, выходящих из черепа, покрыты периневрием, который является продолжением мягкой оболочки мозга. Основные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение мозга представлены парными артериями и венами, которые в полости черепа образуют сплетения.
2. Основные кинематические функции позвоночника - обеспечение подвижной взаимосвязи между головой, плечевым поясом и грудной клеткой, тазовым поясом и нижними конечностями. При этом шейный и поясничный отделы несут основную функциональную нагрузку, имея три степени свободной подвижности. Такие взаимоотношения обеспечиваются отдельными позвонками, в которых выделяют передние (тело) и задние элементы (дужки, поперечные отростки, верхние и нижние суставные и остистые отростки). Объединенные в позвоночный столб (позвоночник), позвонка прочно соединены передней и задней продольными связками и группами межпозвонковых связок (межостными, желтыми и связками, образующими капсулы межпозвонковых суставов). В грудном отделе к позвонкам подходят головки рёбер, образующие позвонково-рёберные суставы.
3. Наиболее частой причиной закрытых травм мирного времени являются удары тупыми тяжёлыми предметами или падения, ведущие к ушибам головы или позвоночника. Реже возможны запредельное сгибание или переразгибание шейного или поясничного сегментов и компрессионные переломы тел позвонков. При сочетании продольно и ротационно направленных сил возможны вывихи и переломо-вывихи позвонков.
3. В зависимости от повреждающих сил возможны поверхностные осаднения, внутрикожные и подкожные кровоизлияния, ушибленные раны головы, скальпированные раны и т. п. Более тяжелые повреждения могут сопровождаться неполными переломами (трещинами), переломами наружной и внутренней пластины костей свода черепа.
Травмы черепа нередко сопровождаются над- и подоболочечными кровоизлияниями. Внутричерепные гематомы имеют определенную симптоматику, но топическая локализация этих гематом представляется сложным диагностическим мероприятием, которое требует специального оборудования (эхография) или хирургического вмешательства. Простейшим диагностическим методом для отличия эпидуральной гематомы от субдуральной является люмбальная пункция и определение крови над твердой оболочкой спинного мозга или под ней.
4. Переломы задних элементов позвонков всегда сопровождаются болевым синдромом со сравнительно ограниченной локализацией. Пальпация области перелома болезненна, больной сравнительно легко адаптируется к такой боли, находит функционально малоболезненное положение. Переломы тел позвонков часто требуют покоя и обездвиживают пострадавшего. Больной вынужден лежать на спине. Непрямые осевые нагрузки резко болезненны. Остистый отросток клиновидно деформированного позвонка выстоит над соседними выше и ниже расположенными и легко пальпируется даже у людей с повышенной упитанностью. При вывихах позвонков болевая симптоматика и нарушения функций могут быть выражены более резко. Нередко сразу же после травмы выявляются парезы, нарушением чувствительности ниже повреждения, тазовые расстройства. Топическая диагностика и определение тяжести перелома возможны лишь после рентгенографии.
5. Пострадавший с повреждением головы и подозрением на перелом черепа с повреждением головного мозга транспортируется лежа, желательно на жестких носилках. Голова должна быть уложена так, чтобы исключить аспирацию слюны, крови или желудочного содержимого в случае внезапной рвоты. При нарушении контакта с пострадавшим должна быть предусмотрена профилактика западения языка путем его фиксации к поверхностным тканям, одежде или введение воздуховода, также предварительно фиксированного нитью. При наличии ран на голове накладывают асептические повязки.
Повреждения позвоночника требуют транспортировки только на жестких носилках или на "щите". Пострадавшего фиксируют ремнями с целью профилактики опасных движений при перевозке и переносах в машину, из машины, предупреждающие грубые манипуляции, ротацию или сгибание позвоночника, которые могут вызвать перегиб, сдавление или разрыв спинного мозга или корешков.
На основе базовых знаний анатомии, травматологии и неврологии студенты должны подготовить ответы по теме "Ранения и закрытые повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга".
1) механизм закрытых и огнестрельных ранений черепа и позвоночника;
2) классификация закрытых и огнестрельных ранений черепа, позвоночника, головного и спинного мозга;
3) клиническая картина в зависимости от характера и тяжести повреждений тканей головы и позвоночника;
4) способы транспортной иммобилизации раненных с огнестрельными переломами черепа и позвоночника;
5) принципы этапного лечения раненных с закрытыми и открытыми повреждениями черепа, позвоночника и мозга;
6) принципы оперативного лечения, профилактики ранних и поздних осложнений при закрытых и огнестрельных ранениях черепа, позвоночника, головного и спинного мозга.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ПРИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
1. Боевые повреждения черепа возможны при касательном и проникающем огнестрельном ранении пулей, осколком мины, гранаты, бомбы или снаряда. Взрывная волна при ядерном взрыве может создавать значительное количество вторичных осколков, обладающих большой энергией, попадание которых в голову также влечет тяжелые повреждения черепа, а при ранении спины вероятны повреждения позвоночника. Характеристики таких ран во многом совпадают с огнестрельными ранениями других локализаций. Отличия могут быть в основном из-за повреждений головного или спинного мозга.
2. При оценке тяжести повреждения черепа и позвоночника общая характеристика раны или ушиба мягких тканей не отражает характера и состояния патологического процесса без точно установленных изменений со стороны головного и спинного мозга. Поэтому все повреждения необходимо разделить на две основные группы: осложненные и неосложненные. В остальном классификация закрытых и огнестрельных переломов соответствует общепринятой классификации ран: касательное, слепое, сквозное, проникающее, непроникающее, с повреждением или без повреждения головного или спинного мозга, инфицированное, не инфицированное.
3. Клинически ранения черепа и позвоночника проявляются теми же симптомами, что и другие раны, но с локализацией в области головы, задних отделов шеи, спины, поясницы. Интенсивность боли не зависит от площади и глубины раны. Кровотечение, как правило, обильное. Часто возникают явления тошноты, рвоты, вестибулярные расстройства, шок, в последующем амнезия. Повреждения с разрушением вещества головного мозга, как правило, смертельны, разрыв спинного мозга ведет к параличам.
4. Основой успешного лечения после ранения головы или позвоночника является правильное оказание помощи, начиная с поля боя. При этом главным считается правильная транспортировка. Для этого применяют носилки, жесткие "щиты" из досок, фанеры или других аналогичных материалов. Раненных лучше перевозить на специальных транспортных средствах, оборудованных для экстренной противошоковой терапии. В период транспортировки следует производить обезболивание, стимулировать сердечно-сосудистую деятельность, следить за беспрепятственным внешним дыханием, предупреждая аспирацию или западение языка. Желательно, чтобы раненный был фиксирован к носилкам или "щиту".
5. Лечение раненных с открытыми и закрытыми повреждениями черепа позвоночника, головного или спинного мозга имеет много общего, т. к. при них почти всегда отмечают сотрясение или ушиб мозга, что требует охранительной терапии, покоя, применения седативных средств, тщательного наблюдения и ухода за больным, начиная с первых этапов эвакуации.
Первая помощь предусматривает остановку кровотечения, защиту раневой поверхности повязками, транспортную иммобилизацию и все мероприятия, указанные в предыдущем ответе.
Врачебная помощь на МПП дополняет ранее сделанное исправлением допущенных ошибок при перевязке и иммобилизации, лечебными манипуляциями в перевязочной: трахеостомия, проводниковая анестезия новокаином, надлобковая пункция мочевого пузыря или его катетеризация.
На этапе квалифицированной помощи (МедСВ") возможны операции по жизненным показаниям, остановка продолжающегося кровотечения, декомпрессивная ляминэктомия или трепанация черепа. Полный объем противошоковой терапии.
Все раненные с закрытой травмой мозга подлежат эвакуации в госпитальную базу, где проводят сортировку го тяжести состояния и лечение.
6. Лечение неосложненных переломов позвоночника включает скелетное вытяжение, постоянную реклинацию или одномоментное вправление позвонков под наркозом с последующей гипсовой иммобилизацией корсетом. По показаниям возможно открытое вправление, реклинация и задний спондилодез металлоконструкциями. У раненных с вдавленными или оскольчатыми повреждениями черепа или дужек позвонков показана декомпрессивная трепанация или ляминэктомия. Именно такие хирургические манипуляции отличают хирургическую обработку ран черепа и позвоночника. После удаления костных фрагментов всегда восстанавливают целостность твердой мозговой оболочки и создают адекватное дренирование раны.
В зависимости от наличия больных, разбор которых соответствует теме занятия, контроль исходного уровня знаний может проводиться как в палате, так и в учебной комнате. Студенты могут опрашиваться с ориентацией на представленные вопросы соответственно эталонам ответов или решать ситуационные задачи. Каждому студенту вручается собственный вариант задачи с ограничением времени подготовки ответа 5 минут.
Преподаватель оценивает ответы студентов, вносит коррективы при неполных или неправильных ответах - 15 минут.
IV. Перерыв 15 минут.
V.Семинарский фрагмент занятия - 45 минут.
1. Преподаватель должен разобрать классификацию закрытых повреждений и огнестрельных ранений черепа, позвоночника, головного и спинного мозга. Закрытые травмы головного мозга делят на три основные группы: сотрясения, ушибы (легкой, средней и тяжелой степени) и сдавления. При этом возможны трещины и переломы черепа.
Огнестрельные ранения черепа делят на три группы: ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие ранения черепа (экстрадуральные) и проникающие ранения черепа и головного мозга (интрадуральные). По характеру раневого канала: слепые, касательные, сквозные, рикошетирующие с нарушением кости или внутпичерепным рикошетом. По характеру ранящего снаряда: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами и др. По количеству: одиночные и множественные. По виду перелома черепа: трещина, вдавленные, раздробленные, дырчатые, оскольчатые.
С некоторыми особенностями такая классификация приемлема при ранениях позвоночника.
2. Логическим продолжением разбора классификации является изучение основных классических симптомов ранений черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга.
При закрытых повреждениях черепа возможны общемозговые симптомы: бессознательное состояние, оглушенность, головная боль, рвота, брадикардия, головокружение. Очаговые симптомы: параличи, афазия, нарушения чувствительности, зрения. Они возникают при повреждениях определенных зон или центров мозга. При сотрясениях мозга выявляют лишь общемозговые симптомы. При более тяжелых повреждениях выявляют очаговые симптомы в различной степени.
Сотрясения спинного мозга определяют по ослаблению мышечного тонуса в нижних конечностях, снижении поверхностной чувствительности, затруднения при мочеиспускании. Для ушиба спинного мозга характерен синдром поперечного нарушения проводимости в виде паралича и потери чувствительности ниже уровня повреждения, задержки мочеиспускания и дефекации. Сдавление спинного мозга приводит к стойким двигательным нарушениям и чувствительности ниже Уровня компрессии. При этом функция мочеиспускания прогрессивно ухудшается. В поздние сроки из-за нарушения трофики возможны пролежни мягких тканей.
3. Усвоив клинические проявления и вероятные осложнения после ранения черепа и позвоночника, необходимо охарактеризовать объем первой медицинской помощи на поле боя и методы щадящей транспортировки раненных с использованием табельных и подручных средств.
Первая помощь заключается в бережном выносе пострадавшего и обеспечении щадящей эвакуации. При наличии раны обязательно наложение асептической повязки. С целью предупреждения попадания крови или желудочного содержимого во время рвоты в дыхательные пути голову раненного поворачивают в левую сторону. Допустима фиксация языка булавкой к одежде если раненный в бессознательном состоянии, не чувствует боли и не может контролировать западение языка.
В качестве средств для выноса раненного применяют носилки, лодки, волокуши, плащ-палатки. Из подручного материала приемлемы охапки веток ели, сосны, лиственных деревьев. В условиях населенных пунктов возможно использовать сорванные двери, фанерные щиты или иные сравнительно не тяжелые, но достаточно прочные плоские предметы.
4. Последующая работа должна включать изучение основных принципов консервативного и оперативного лечения ранений черепа и позвоночника с повреждением и без повреждений головного или спинного мозга.
Лечение раненных в голову или позвоночник проводят начиная с этапа первой врачебной помощи. При необходимости исправляют повязку, вводят антибиотики, противостолбнячный анатоксин. По показаниям применяют средства, стимулирующие сердечнососудистую и дыхательную деятельность. В медицинской карте выставляют ориентировочный диагноз с отметкой: о сохранении или утрате сознания, речи, зрения, глотания, о невозможности самостоятельного передвижения.
Голову раненного укладывают на возвышение с поворотом в левую сторону. При возможном повреждении шеи необходима иммобилизация шинами.
Оперативное лечение раненным в череп и мозг на этапе квалифицированной помощи (МедСБ) проводят лишь по жизненным показаниям: не остановленное кровотечение, нарушение внешнего дыхания. Хирургическая обработка раны черепа предусматривает иссечение краев, обработка костных краев раны с одновременной аспирацией отсосом гематомы мозгового детрита и мелких костных отломков. Края и дно раны орошают и промывают дезинфицирующими растворами. Кожные края желательно сблизить, но с учетом возможного отека мозга и мягких тканей.
В такой же последовательности производят лечение раненных в позвоночник.
5. В процессе изучения патогенеза посттравматической болезни у раненных в голову и позвоночник необходимо указать на основные принципы профилактики осложнений, возникновение которых может быть связано с тяжестью ранения или ошибок в лечебной тактике.
Осложнения, связанные с повреждениями черепа и позвоночника общеизвестны и связаны не только с тяжестью ранения головного или спинного мозга, но и с особенностями и деталями лечебной тактики, начиная с момента получения травмы. Об осложнениях, связанных с транспортировкой и перекладыванием раненного уже упоминалось. Достаточно изучены и общехирургические осложнения, зависящие от попадания микроорганизмов в рану. Следующей группой осложнений, специфических для повреждений головного или спинного мозга могут быть: пневмония вследствие адинамии, вынужденного положения в постели и застойных процессов в легких, пролежни в местах трудно доступных гигиенической санации и лишенных выраженного подкожножирового слоя или массивных мышечных образований (пятки, крестец, остистые отростки, лопатки, затылок), моче воспалительные заболевания из-за задержки мочи, длительного нахождения катетера в уретре и т. п.
Профилактика этих осложнений включает раннюю дыхательную гимнастику, периодические ингаляции увлажненным кислородом, при показаниях трахеостомию.
Ежедневный неоднократный туалет кожи в местах, предрасположенных к образованию пролежней, поворот больных в постели на бок, прокладка пневмокруга под крестец и ягодицы и некоторые аналогичные по цепи манипуляции.
При нарушении мочеиспускания - эпицистомия, постоянное выведение мочи, промывание мочевого пузыря дезрастворами, инъекции антибиотиков, прием во внутрь антисептиков, выводимых мочей.
VI. Перерыв - 15 минут.
VII. Курация больных в палате.
Основной задачей курации больных студентами является усвоение полученных знаний в ходе самостоятельной подготовки и в ходе занятия. Выработка умения постановки диагноза. Доклад для клинического разбора должен быть кратким и отражать следующие моменты:
1) анамнез; 2) результат обследования с перечислением патологических признаков; 3) диагноз; 4) план лечения применительно к МПП, ОМедБ, специализированный госпиталь.
В зависимости от разбираемого или разбираемых больных студентам необходимо достичь чёткого понимания последовательности в написании и формулировки диагноза с указанием на наличие или отсутствие поврежденной кожи (открытый, закрытый, огнестрельный), скелета (вдавленный, оскольчатый, дырчатый) перелом, твердой мозговой оболочки (проникающий, непроникающий), вещества мозга (ушиб, сдавление, размозжение). После рентгенографии, указывающей на наличие инородного тела, можно указать на слепое ранение. При наличии выходного отверстия от ранящего снаряда указывают на сквозное ранение. В ряде случаев обязательно указать на степень повреждения спинного мозга или наличие поздних осложнений в виде нагноения, пролежней, сепсиса или мочеиспускательных расстройств.
Правильно сформулированный диагноз позволяет приступить к выполнению последующих целевых задач.
VIII. Перерыв - 15 минут.
IX. Подведение итогов занятия. Контроль усвоения материала - 10 минут.
Контроль усвоения материала практического занятия проводится с помощью ситуационных задач. Каждому студенту вручаются различные тематические задачи. Решить задачу и ответить на поставленные вопросы письменно студент должен в течение 5 минут.
Результаты решения ситуационных задач анализируется и оценивается преподавателем. В случае неверного или неполного ответа выносится определение об уровне усвоения материала данным студентом. При абсолютно неверном решении итоговых задач студенту рекомендуется дополнительно проработать учебную литературу к следующему занятию. Результат переподготовки студента контролируется решением ситуационной задачи на данную тему, но на следующем занятии или во внеучебное время на отработке практических занятий (на усмотрение преподавателя).
X. Определение задач к следующему практическому занятию - 5 минут.
Завершая занятие, преподаватель определяет цели и задачи следующего занятия, раздает методические рекомендации для самоподготовки студентов во внеаудиторное время. Обращает внимание студентов на узловые теоретические вопросы предстоящего практического занятия.
К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е З А Д А Н И Я
ЗАДАНИЕ № 1. Основные этиологические факторы боевых повреждений головы. Выберите правильные ответы:
а) деструктивный (опухолевый) процесс;
б) удар обломка скальной породы;
в) падение и удар от толчка взрывной ударной волной;
г) падение в водоем;
д) ранение огнестрельным снарядом (пуля, шарик, осколок и др.).
ЗАДАНИЕ № 2. Выберите этиологические факторы боевых закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга.
а) пулевое ранение поясничной области;
б) фиксированное сгибание при завале в окопе;
в) падение на ягодицы с высоты 1,5-2 метров;
г) удар тупым тяжелым предметом в область спины;
д) удар о твердый выступ при воздействии взрывной волны.
ЗАДАНИЕ N° 3. Каковы основные рентгенологические признаки ранений черепа и позвоночника пулей или осколком:
а) нарушения плавного перехода профиля окружности свода черепа;
б) западение или разрыв контура внутренней пластины мозгового черепа;
в) нечеткость, "размытость" или отсутствие тени на ограниченном участке скелета черепа;
г) уменьшение высоты тела позвонка;
д) смещение контуров тела вышележащего позвонка по отношению к ниже расположенному;
е) наличие инородного тела в проекции свода черепа или позвоночника.
ЗАДАНИЕ № 4. Выберите показатели крови, характерные для огнестрельного ранения с повреждением мозга.
а) лейкоцитоз;
б) ускоренное РОЭ;
в) анемия;
г) изменения отсутствуют;
д) сравнительное сгущение крови.
ЗАДАНИЕ № 5. Перечислите вероятные изменения функций при повреждении спинного мозга.
а) гиперестезии ниже уровня повреждения;
б) анестезия выше уровня повреждения;
в) нарушения глубокой чувствительности ниже повреждения;
г) нарушения мочеиспускания;
д) нарушения периферического кровообращения.
ЗАДАНИЕ № 6. Как развивается посттравматическое заболевание при ранениях головы и позвоночника:
а) медленно прогрессирует;
б) острое начало с вялым течением;
в) острое начало с прогрессирующим ухудшением;
г) хроническое течение с обострениями;
д) тяжесть состояния не нарастает.
ЗАДАНИЕ № 7. Укажите основные признаки повреждения головного мозга:
а) вынужденное положение больного на спине
б) локальные боли;
в) иррадиирущие боли
г) тошнота, рвота;
д) ликворрея.
ЗАДАНИЕ № 8. Обозначьте основные клинические признаки повреждения позвоночника и спинного мозга:
а) деформация позвоночника;
б) напряжение становых мышц;
в) боли при локальной и осевой нагрузке;
г) атрофия мышц нижних конечностей;
д) мышечная гипертрофия.
ЗАДАНИЕ № 9. В какое время после травмы следует начинать лечение повреждений головы и позвоночника:
а) на поле боя;
б) непосредственно в процессе транспортировки;
в) в первые сутки после травмы;
г) в течение недели после травмы;
д) в МПГГ;
е) в специализированном госпитале.
ЗАДАНИЕ № 10. Какой метод лечения Вы предпочтете при подозрении на сдавление спинного мозга:
а) одномоментное вправление;
б) вытяжение петлей Глиссона;
в) скелетное вытяжение за скуловые дуги;
г) ляминэктомия;
д) гипсовый корсет.
ЗАДАНИЕ № 11. Каким способом можно снять болевой синдром в остром периоде после ранения черепа и позвоночника?
а) инъекцией аналгетиков;
б) наркозом;
в) щадящей иммобилизацией;
г) проводниковой анестезией;
д) местным обезболиванием.
ЗАДАНИЕ № 12. Назовите основные факторы боевых ранений головы (черепа) и позвоночника.
ЗАДАНИЕ № 13. Напишите основные симптомы повреждений головного мозга.
ЗАДАНИЕ № 14. Напишите основные симптомы сдавления спинного мозга.
ЗАДАЧА № 15. Назовите вероятные осложнения, связанные с нарушением правил транспортировки и последующего ухода за раненым с повреждением позвоночника.
ЗАДАНИЕ № 16. Основные мероприятия по профилактике асфиксии у раненых в голову.
ЗАДАНИЕ № 17. Объем помощи раненому при огнестрельном переломе свода черепа:
ЗАДАНИЕ № 18. Какие осложнения могут возникать у раненого в череп или позвоночник в первые дни после ранения:
ЗАДАНИЕ № 20. Каковы основные меры профилактики осложнений, связанных с нарушением гемодинамики и дыхания у раненых в череп:
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ
Задание № 1 - б, в, д.
Задание № 2 - а, б, г, д.
Задание № 3 - а. б, д
Задание N°4 - б, в.
Задание N°5 - в, г.
Задание № 6 - б, в.
Задание № 7 - а, г, д.
Задание № 8 - а, б, в.
Задание № 9 - а.
Задание № 10 - г.
Задание №11 - а, б, в.
Задание №12.
а) огнестрельное ранение пулей;
б) ранение осколком при взрыве мины,гранаты и т. д.;
в) ранение вторичными осколками (камни, металл и пр.);
г) удар о выступ при воздействии ударной волны.
Задание №13.
а) нарушение сознания, амнезия;
б) вестибулярные расстройства: тошнота, рвота, головокружение;
в) ликворрея;
г) пролябирование вещества мозга.
д) отек мозга.
Задание №14.
а) нарушение движений ниже уровня повреждения;
б) нарушения чувствительности (парез, паралич);
в) нарушения ликвородинами
г) нарушения функций тазовых органов.
Задание №15
а) вторичное смещение с повреждением элементов спинного мозга;
б) пролежни в результате нарушения правил ухода за больными при вынужденном постельном режиме;
в) нарушения мочеиспускания и вероятность восходящей инфекции.
Задание №16
а) фиксация языка (пришивание, введение воздуховода);
б) фиксация головы с поворотом налево, трахеостомия;
в) интубация со вспомогательным, а при необходимости с управляемым дыханием.
Задание №17
а) наложение асептической повязки;
б) обезболивание;
в) удаление рвотных масс из полости рта;
г) фиксация языка или введение воздуховода.
Задание №18
а) смена сбившейся повязки;
б) инъекция раствора антибиотиков в новокаине паравульнарно (в окружность раны);
в) промывание раны дезинфицирующими растворами;
г) транспортная иммобилизация на носилках.
Задание №19
а) отек, сдавление;
б) парезы, параличи;
в) инфицирование, затеки, абсцессы, флегмоны;
г) пневмония;
д) менингоэнцефалит, миэлит.
Задание № 20.
а) дыхательная гимнастика;
б) кислородные ингаляции;
в) внутривенное введение гипертонических растворов;
г) инъекции антибиотиков.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ НА УСВОЕНИЕ ПРОЙДЕННОГО МАТЕРИАЛА
ЗАДАЧА № 1
При пулевом ранении в голову рядовой С.22 лет потерял сознание. Был подобран на поле боя санинструктором, который определил кровотечение из раны в теменно-височной области, наложил ватно-марлевую повязку индивидуальным пакетом и доставил раненого на МПП.
Вопросы:
Каковы экстренные мероприятия в условиях МПП?
1. Наиболее целесообразная лечебно-эвакуационная тактика?
2. На каком этапе производят завершающее лечение?
ЗАДАЧА№ 2
Ударом взрывной волны пострадавший Н. 19 лет был отброшен к стене и получил удар теменной областью. Был подобран санинструктором и доставлен в ближайший медпункт. При осмотре: раненый без сознания, в теменной области локальный отек с подкожной флюктуацией и пальпируемым вдавлением свода черепа, затрудненное дыхание, позывы на рвоту. Пульс 100 за мин, АД-100/60 мм.рт. ст.
Вопросы:
Напишите предварительный диагноз?
1. Назначьте лечение
2. Где должно проводиться лечение?
ЗАДАЧА № 3
В ОМедБ, минуя МПП доставлен раненый К. 30 лет Сознание сохранено, но не может вспомнить обстоятельства получения ран.
По снятии повязок, промокших кровью, с правой височно-теменной области определяется рана 3x5 см, дном которой является кость. В медицинской карточке указано, что ранее производилась инъекция аналгетиков, промывание дезинфицирующим раствором, асептическая повязка.
Вопросы:
Предварительный диагноз?
1. План обследования?
2. Вероятный уточненный диагноз?
3. План лечения.
ЗАДАЧА № 4
Во время взрыва снаряда сержант С. 20 лет получил ранение в область поясницы. На поле боя оказана первая помощь. Самостоятельно раненый передвигаться не мог. Используя плащ-палатку и шинель, с помощью санинструктора и бойца был доставлен в МПБ и далее на носилках лёжа в МПП. Сменив повязку и проведя местную анестезию с антибиотиками младший врач полка поставил диагноз: слепое осколочное ранение позвоночника с контузией спинного мозга, направил раненого на сортировочную площадку.
Вопросы:
1. В какую очередь должен быть эвакуирован С. ?
2. В каком медподразделении должен лечиться раненый?
3. Какие диагностические мероприятия необходимы для решения вопроса об объеме оперативного лечения?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
ЗАДАЧА № 1.
1. Освобождение дыхательных путей от инородных тел, фиксация языка (по показаниям), ингаляция кислорода, инъекция антибиотиков, исправление повязки.
2. Экстренная транспортировка, желательно авиатранспортом в ОМедБ, куда придана бригада нейрохирургов или в нейрохирургический госпиталь.
3. При ранении в голову лечение в полном объеме проводят в нейрохирургическом госпитале.
ЗАДАЧА № 2
1.Закрытый вдавленный перелом теменной кости (свода черепа), ушиб головного мозга (сдавление головного мозга).
2) дегидратация (магнезия, растворы глюкозы, лазикс, манитол), контрольное обследование функций почек, кишечника, профилактика пролежней и контрактур. Кислородные ингаляции (по показаниям трахеостомия) антибиотики
3. Больной в экстренном порядке должен быть госпитализирован в нейрохирургическое отделение. В плане оперативного лечения - устранение вдавленного перелома - трепанация черепа.
ЗАДАЧА № 3
1. Предварительный диагноз - огнестрельная касательная рана правой височно-теменной области, сотрясение головного мозга.
2. Для уточнения диагноза необходимо неврологическое и рентгенологическое обследование, лабораторные исследования и спинальная пункция.
3. В зависимости от результатов обследования могут быть выявлены повреждения черепа, скрытая внутричерепная (эпи- или субдурапьная) гематома. После исключения или подтверждения этих осложнений диагноз может быть уточнен и лечение раненного потребует соответствующего хирургического и медикаментозного лечения.
4. План лечения может включать: трепанацию черепа, пункцию твердой мозговой оболочки и эвакуацию гематомы, комплексную профилактику и лечение нарастающего отека мозга, предупреждение пневмонии и дизурических расстройств.
ЗАДАЧА № 4
1. При ранении в позвоночник и подозрении на сдавление спинного мозга раненный должен быть эвакуирован в первую очередь, лежа, санитарной авиацией.
2. Учитывая предполагаемый объем обследования, предстоящего хирургического лечения и сроки дальнейшего лечения, раненых направляют в нейрохирургический госпиталь тыла фронта.
3. Для решения вопроса о степени повреждения позвоночника необходима рентгенография. При отсутствии явных признаков повреждения спинного мозга (нет парезов, ликворреи и др.), необходимо убедиться в отсутствии гематомы в субдуральном и эпидуральном пространстве (измерение ликворного давления, исследование крови в ликворе). При выявлении симптомов сдавленна (гематома, отек, костные отломки или инородные тела в спинно-мозговом канале) показана расширенная ревизия, ляминэктомия выше и ниже повреждения, завершающая хирургическая обработка раны.