FCT ŞI FT AFECŢIUNILOR SISTEMULUI SANGUIN
(Anemiile aplastică şi hemolitică, diatezele hemoragice)
ANEMIA APLASTICĂ
Anemia aplastică se caracterizează prin depresia tuturor ţesuturilor hematopietice în măduva oaselor, ce se reflectă în sângele periferic prin anemie, leucopenie şi trombocitopenie (pancitopenie).
Deşi la pacienţii cu această anemie suferă toate ţesuturile hematopoiezei cu dezvoltarea leucopeniei şi trombocitopeniei, cea mai acceptată denumire este anemia aplastică, dat fiind faptul, că cele mai pronunţate şi mai precoce sunt simptomele sindromului anemic care îl face pe pacient să se adreseze la medic.
Anemia aplastică prezintă o afecţiune rară. Cercetările epidemiologice, efectuate în ţările din Europa şi America de Nord au depistat o incidenţă diferită a anemiei aplastice în aceste zone geografice. în Europa frecventa anemiei aplastice constituie 2 0 la 1 milion anual cu variaţia acestui indice în funcţie de tara concretă de la 0,6 până la 3,0 la 1 milion de locuitori. Sunt comunicări despre înregistrarea a 5 cazuri noi de anemie aplastică anual la 1 milion de locuitori.
Anemia aplastică se întâlneşte la persoanele de toate vârstele.
Etiologia.Deosebim anemii aplastice congenitale (ereditare) şi dobândite.
Anemiile aplastice dobândite se împart în două subgrupe: idiopatice şi secundare.
Anemii aplastice idiopatice numim anemiile aplastice în cazurile când nu se poate depista factorul etiologic. Majoritatea autorilor menţionează, că în 50% din cazuri nu se poate concretiza cauza anemiei aplastice. In SUA anemiile aplastice idiopatice constituie 40-70% , în Japonia - 90% .
Sunt cunoscuţi mulţi factori, care provoacă anemii aplastice secundare:
1. Acţiunea chimiopreparaţelor antitumorale.
2. Iradierea ionizantă.
3. Unele medicamente (levomicitina - cel mai frecvent, sulfanilamidele, remediile antiinflamatorii nesteroidiene - indometacina, butadionul, brufenul, voltarenul, substanţele sedaţive ş.a.).
4. Substanţele toxice din grupa hidrocarburilor aromatice (benzen, toluen etc), insecticidele.
5. Agenţii infecţioşi (virusul hepatitei, de obicei virusul hepatitei C). Se dezvoltă o formă severă de aplazie peste câteva săptămâni până la 8 luni după apariţia simpţomelor de hepatită acută. Astfel de cazuri de anemie aplastică sunt înregistrate şi la
pacienţii cu mononucleoză infecţioasă, cu citomegaloviruşi, parvovirus B19, HIV.
6. Anemii aplastice cauzate de graviditate. Sunt descrise cazuri de aplazie medulară ca formă de gestoză. Această anemie se vindecă după întreruperea sarcinii. Se întâlneşte extrem de rar.
7. Crizele aplastice pe fundalul anemiilor hemolitice.
8. Origine imună.
Patogenie.Există câteva concepţii despre paţogenia anemiilor aplastice.
Conform unei din aceste concepţii mecanismul de mielodepresie a medicamentelor, a substanţelor toxice şi a altor factori etiologici constă în afectarea celulelor stern, de multe ori cu o predispoziţie ereditară de a fi uşor afectate. Este vorba de anomalii cantitative ori calitative ale celulelor-stem.
Se presupune că schimbările în reglarea umorală ori celulară pot avea ca urmare depresia hematopoiezei. Deficitul acestor factori are drept consecinţă reducerea numărului de celule sanguine.
În prezent predomină teoria autoimună de dezvoltare a anemiei aplastice prin formarea anticorpilor împotriva celulelor hemopoietice ale măduvei oaselor. In sângele periferic şi în măduva oaselor se depistează T-limfocite citotoxice activate. Teoria imună se confirmă şi prin eficacitatea corticosteroizilor, altor imunodepresante şi splenectomii.
Ca consecinţă a aplaziei medulare se dezvoltă anemie, leucopenie şi trombocitopenie. Clinic pancitopenia se manifestă prin sindromul anemic, sindromul de complicaţii infecţioase şi sindromul hemoragie.
Tabloul clinic.Manifestările clinice ale anemiei aplastice se includ în cele trei sindroame - anemic, hemoragie şi de complicaţii infecţioase.
Sindromul anemic nu are nimic specific pentru anemiile aplastice şi se manifestă prin simptome caracteristice pentru orice anemie: slăbiciune, cefalee, ameţeli, acufene, palpitaţii, dispnee la efort fizic, paloarea tegumentelor.
Sindromul hemoragie este rezultatul dereglării preponderente a hemostazei primare cauzate de trombocitopenie. La pacienţi se observă peteşii şi echimoze pe piele, pe mucoasa cavităţii bucale, pot apărea hemoragii nazale, gingivoragii, metroragii. Pot avea loc şi hemoragii cerebrale, care de obicei se termină cu exitus.
Sindromul de complicaţii infecţioase este determinat de neutropenie (granulocitopenie) şi se caracterizează prin dezvoltarea stomatitei, otitei, tonzilitei, bronşitei, pneumoniei, infecţiilor perianale etc.
Organele interne suferă numai schimbări secundare cauzate de cele trei sindroame. Ficatul şi splina nu se măresc.
Conform evoluţiei clinice deosebim anemii aplastice acute şi cronice, care evoluează mai lent.
Tratament.Pacienţii cu anemie aplastică trebuie să fie supuşi tratamentului în secţii specializate de hematologie.
Tratamentul acestor bolnavi include folosirea componenţilor sanguini (masă eritrociţară, concentrat de trombocite), remediilor imunosupresive, transplantului medular, splenectomiei, antibioticelor pentru combaterea complicaţiilor infecţioase.
Ţinând cont de concepţia imună de patogenie a anemiei aplastice, tratament de elecţie se consideră terapia imunosupresivă.
Rolul decisiv în tratamentul modern imunosupresiv îi aparţine globulunei antilimfociţare (GAL) sau globulunei antitimocitare (GAT). Ele prezintă imunoglobulune G policlonale obţinute din serul animalelor (cal, iepure de casă, capră) imunizate cu limfocite sau timocite de la donatori. Acţiunea de bază imunosupresivă a GAL/GAT se realizează prin distrugerea T- limfocitelor.
Eficacitatea monoterapiei cu GAL s-a constatat în medie la 50% din bolnavii cu anemie aplastică.
Ţinând cont de eficacitatea nu prea înaltă a monoterapiei cu GAL, în particular la bolnavii cu aplazie severă, au fost elaborate programe de tratament combinat cu includerea mai multor preparate şi metode care asigură o imunosupresie intensivă şi mai prelungită. În acest scop în programele combinate imunosupresive pe larg este utilizată ciclosporina A (CyA). Mecanismul de acţiune a CyA constă în blocarea activităţii limfocitare şi în supresia răspunsului imun.
Aşadar, analiza eficacităţii CyA permite de a recomanda CyA să fie inclusă în programa de terapie imunosupresivă la fiecare bolnav după tratamentul cu GAL (la a 14-a zi) sau concomitent cu GAL.
Primele semne de eficacitate se observă peste 2-3 luni de la începutul tratamentului. În caz de absenţă a dinamicii pozitive peste 3 luni e necesar de intensifica terapia imunosupresivă.
În acest pot fi administraţi androgeni şi (sau) doze mari de hormoni corticosteroizi, FSC şi splenectomia.
Androgenii şi corticosteroizii n-au importantă de sine stătătoare în tratamentul modern al anemiei aplastice la adulţi.
Un loc deosebit în tratamentul anemiei aplastice îl ocupă splenectomia, a cărei eficacitate este multilaterală. Splina participă în răspunsul imun umoral şi al celulelor (formarea anticorpilor, limfokinelor, reacţie macrofagală etc), retine celule defectate sanguine cu distrucţia lor. Cercetările clinice au demonstrat că eficacitatea splenectomiei depinde de gravitatea bolii. În formele severe eficacitate după splenectomie a fost numai la 37% din bolnavi, pe când în formele mai uşoare eficacitate după splenectomie a fost la 79% din bolnavi cu o supravieţuire de 5 ani la 94%.
În ultimii ani la bolnavii, care n-au răspuns la metodele standart de terapie imunosupresivă, se foloseşte limfocitafereza ca metodă de rezervă, însă eficacitatea ei încă nu este apreciată definitiv.
Eficacitate înaltă se obţine după transplantarea măduvei oaselor. Datele publicate de grupa Europeană de studiere a transplantului medular în anemia aplastică demonstrează supravieţuirea de 5 ani constituie 72% . însă numai 25% din bolnavi profită de donator compatibil. S-a mai dovedit, că eficacitatea transplantului medular depinde şi de vârsta bolnavilor. La pacienţii mai tineri de 20 de ani rezultatele sunt mai bune faţă de persoanele mai în vârstă. In afară de aceasta la bolnavii în vârstă mai frecvent se dezvoltă boala secundară gravă. Lipsa în majoritatea cazurilor a donatorului compatibil, riscul înalt de dezvoltare a bolii secundare grave micşorează acceptabiliatea acestei metode pentru bolnavii adulţi. Din această cauză tratamentul de elecţie pentru ei este terapia imunosupresivă.
ANEMIILE HEMOLITICE
Anemiile hemolitice prezintă anemiile ca rezultat al hiperdistrucţiei eritrocitelor.
Anemiile hemolitice constituie aproximativ 11% din numărul total al anemiilor. Ele afectează persoanele de orice vârstă.
În normă durata medie a vieţii eritrocitelor este de circa 120 de zile. Distrucţia lor fiziologică are loc predominant în măduva oaselor. În ficat şi splină se distrug circa 15% din eritrocite.
În cazurile de hemoliză patologică durata vieţii eritrocitelor se poate micşora până la 15-20 de zile, uneori şi până la câteva zile. În aceste situaţii distrucţia eritrocitelor depăşeşte mult formarea lor, având ca urmare micşorarea numărului de eritrocite şi a nivelului hemoglobinei într- unitate de volum al sângelui.