Вольф-Паркинсон-Уайт синдромы. 4 страница

Объективтi: жалпы жағдайы ауыр, аяқтарының бастары iсiнген. Тыныш жағдайда аралас ентiгу, тыныс жиілігі 26-28 минутына, ерiндерi цианозды. Өкпесiнiң төменгi бөлiктерiнде майда көпiршiктi, үнсіз ылғалды сырылдар. Жүрек тондары әлсiз, ЖСС 92 мин., экстрасистолия. АҚ 120/80 мм сын. бағ. Бауыры қабырға доғасында.

ЭКГ: синусты ритм, монотопты қарыншалық экстрасистолалар. Рq арақашықтығы 0,21сек, QRS ені 0,13сек, R тiсшесi I, aVL,V_5-6 тіркемелерінде биiк, жайылған, екi айрылған, ST сегментi қиғаш төмен ығысқан, теріс Т тiсшесiне ауысады. V_1-2 тіркемелерінде қарыншалық комплекстiң формуласы QS түрінде, ST сегментi изосызықтан жоғары, Т тісшесі оң.

1. Болжам диагнозы.

2. ЖДП дәрiгерлiк тактикасы.

3. Алғашқы дәрiгерлердiң көмегiн, қателерін саралаңыз.

N17. Жауаптары:

1. Болжам диагнозы:

Негізгі ауруы: ЖИА, миокардтың қайталанған инфаркті, аса өткір кезеңі. Жүрекше-қарыншалық блок (АВБ) I дәрежелі. Гис будасының сол аяғының толық блогі, қарыншалық экстрасистолия. Миокардтың басынан өткерген инфаркті (мерзімі).

Асқ.: Сол қарыншалық жедел шамасыздық (ЖШФК_III негізінде дамыған), жүректік астма.

2. Жедел жәрдем стансасымен тез байланысып, кардиологиялық бригаданы шақыру, келгенге дейін қолда бар дәрмектерді қолдану (БАБ ішке, аспиринді шайнату, АҚ төмендемесе нитроглицерин 0,5 мг тіл астына).

3. Жедел жәрдем алғаш келгенде шұғыл госпитализациялауға көрсетпелер болғандығын бағаламаған.

Клиникалық жағдай N18

39 жастағы ер кiсi жарнамалық фирманың агентi, кенет басталған төс артының төменгi үштiгiнiң артындағы тесiп ауырсынуын байқаған. Ауырсынуы жауырын арасына берiледi, өмірінде алғаш дамыған, жедел жәрдем шақырды. Қарағанда ерiндерi цианозды, жүзiнде қорқыныш. Пульс толуы әлсiз, ырғақты, 104 минутына. АҚ 120/80-115/75 мм сын. бағ. Жүрек тондары әлсiзденген, шулар жоқ. Өкпе үстiнде везикулалық тыныс, сырылдар естілмейді. Сiз келгенге дейiн тек валидол қабылдаған.

1. Сiздiң шұғыл шараларыңыз?

1. Науқасты кардиология бөлiмiне шұғыл жеткiзу

2. Седатациялық дәрмектер беру

3. Кардиологиялық бригаданы шұғыл шақыру

4. Нитроглицерин мен аспирин табл. беру

5. ЭКГ түсіріп, науқасты бақылау

2. Кардиологиялық бригада 17 минуттан кейiн келдi. Науқасқа наркотиктер енгiзiлдi, бiрақ ауырсыну сақталуда. Науқастың жүзiн суық тер жапқан, жүзi қуқыл, мұрыны мен ерiнi көгерген. Пульс жиiлiгі 120 минутына, АҚ 110/70-110/75 мм сын. бағ. Төмендегiлердiң қайсысын бiрiншi енгiзесiз?

1. Морфин 1%-1,0 мл в/iшiне

2. Фентанил мен дроперидол

3. Мезатон 1%-1,0 терi астына

4. Гепарин 10000 Б. физ. ерiтiндiде в/iшiне тамшымен

5. Транквилизаторлар енгiзу

3. ЭКГ түсiрiлдi (III, AVF, V₇,V₈,V₉ тіркемелерінде ST 6 см супрессиясы), төмендегiлердiң қажеттiсiн таңдап, тұжырым жасаңыз.

1. Гис будасының оң аяғының блогі

2. Сол қарыншаның артқы-базаль қабырғасының инфаркті

3. Сол қарыншаның алдыңғы қабырғасының инфаркті

4. Сол қарыншаның гипертрофиясы мен күштенуi

5. Оң қарыншаның гипертрофиясы мен күштенуi

4. Жүргiзiлген шараларданкейiн жағдайы жақсарды, ауырсыну әлсiредi. Пульс жиілігi 90 бір минутта, АҚ 110/70 мм сын. бағ. Науқасты жедел жәрдем ауруханасының реанимация бөлiмiне госпитализациялау ұйғарылды. Транспортпен жеткiзу кезiнде жағдайы тұрақты болды. Бiрақ қабылдау бөлiмiнде науқасты жедел жәрдем тасымалдағышынан сырғыма тасымалдағышқа ауыстыру кезеңiнде жағдайы кенет ауырлады: бас айналуы, көз қарауытуы дамып, АҚ 70/40 мм сын. бағ. дейін төмендедi. Науқасқа не болды?

1. Жүрегi жарылды

2. Қарыншалар фибрилляциясы дамыды

3. Кардиогендi шок дамыды

5. Келтiрiлген дәрмектерден тағайындайтындарыңызды белгiлеңiз:

1. Допамин 4% 5 мл (200 мг) + физиологиялық ерiтiндi – 200 мл в/iшiне

2. Атропин 0,1% - 2,0 мл терi астына

3. Преднизолон 90 мг в/iшiне

4. Лидокаин 200 - 400 мг в/iшiне физиологиялық ерiтiндiде

5. Адреналин 0,1%-1,0 мл жүрек iшiне

6. Дефибрилляция

Науқас жағдайы жақсара бастады. Ауырсыну қайталанған жоқ. Пульс жиiлiгi 110 бір минутта, АҚ 115/70 мм сын. бағ. ЭКГ: қарыншалық тахикардия, сол қарыншаның артқы қабырғасының инфаркті, аса өткір кезеңі. Науқас реанимация бөлiмiне қабылданды.

N18. Жауаптары:

1. 3, 4, 5.

2. 1, 2, 4.

3. 2.

4. 3.

5. 1.

Клиникалық жағдай N19

47 жастағы инженер-электрик дәрiгерге келесi шағымдармен қаралды: төстің төменгі үштігі мен эпигастрий аймағындағы, тамақтан соң 15-20 минуттен кейiн пайда болатын ауырсыну, жүрек айнуы, кейде ауырсыну күшейген кездегi жеңiлдiк әкелетін құсу. Ауырсыну алдында эпигастрий аймағында күю сезімі пайда болады.

Анамнезiнен: өзiн 6 айдан берi ауру санайды, ұзақ іссапардан соң эпигастрий аймағында ауырсыну пайда болған. Дәрiгерге қаралмаған. Кейiнгi уақытта құрғақ тамақ жегеннен соң жоғарыдағыдай ауырсыну пайда болып, сүт iшкеннен соң басылатын болған. Соңғы өршуi 4 күн бұрын эмоциялық күш түсуден соң дамыған. Науқас қызылшамен, баспамен ауырған. Науқастың жұмысы іссапарлармен, психикалық күш түсулермен байланысты. Цитрусты жемiстер жақпайды.

Объективтi: жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Өкпесiнде везикулалық тыныс. Жүрек тондары анық, ырғақты. Тiлi ылғалды, ақшыл шөгiндiмен жабылған, тiстерiнде кариес. Iшi тыныс актiне қатысады. Пальпацияда эпигастрий аймағында семсерше өскіншеге жақын ауырсыну бар. Бауыры ұлғаймаған.

Шұғыл ЭКГ: ырғақ көзі синусты, ЖСС 70 мин. ЖЭӨ қалыпты. Тісшелер вольтажы сақталған.

ФЭГДС: өңеш өтімділігі сақталған, кілегейі қалыпты түсті. Асқазанда аш қарынға сөл мөлшері жоғары, кардий бөлігінде 0,5х0,8см жара, түбінде фибрин шөгінділері.

1. Клиникалық синдромдарды негiздеңiз, дифференциялық диагноз жүргiзiңiз.

2. Алғашқы диагнозы. ЖДП тактикасы.

N19. Жауаптары:

1. Прекардиаль аймағының ауырсынуы төстің төменгі үштігінің артында орналасқанмен, тағамдану бұзылыстарымен байланысты, түсірілген ЭКГ патология жоқ; және де асқазан кілегей қабатының морфологиялық өзгерістері дәлелденді.

2. Болжам диагнозы:

Нег. ауру: Жара ауруы, асқазан кардий бөлігінің алғаш анықталған жарасы, өршу фазасы.

Жынысы мен жасын есепке алып, ЭКГ динамикада жасап тұру. Маастрих-4 ұсыныстарымен эрадикациялық ем жүргізу.

Аритмиялар

Клиникалық жағдай N1

42 жастағы инженер, жұмысқа барар жолда кенет есінен танып қалды. Айналасындағылар жедел жәрдем бригадасын шақырды.

Қарағанда санасы жоқ, тері жамылғылары өте қуқыл. Көз қарашықтары кеңіген, жарыққа реакциясы жоқ. Бірлі екілі тыныс қимылдары байқалады, жүрек тондары естілмейді, пульсі мен АҚ анықталмады. Жедел түсірілген ЭКГ: минутына 350-500 жиіліктегі, ретсіз, түрлі пішінді және амплитудалы толқындар тіркелді.

1. Науқастағы ургентті жағдай тұжырымы.

2. Шұғыл көмек шараларын жасаңыз.

N1. Жауаптары.

1. Болжам диагнозы:

ЖИА, кенет коронарлық өлім (қарыншалар фибрилляциясы).

2. Өкпе-жүректік реанимация???? алгоритм

Клиникалық жағдай N2

75 жастағы науқас әйел ықшам ауданның дәрiгерiн үйiне шақырды: қалыпты, тыныш жағдайдағы ентiгу, жүрек аймағында шалыс соғулар мен ауырсыну сезiну, аяқ бастарының тұрақты iсiнуi.

Анамнезiнен: 5 жыл бұрын физикалық күштемелерге ентiгу мен аяқ бастарының iсiнуi пайда болған. Мезгiл-мезгiл диуретиктер мен жүрек гликозидтерiн (дигоксин) қабылдағанда ентiгуi мен аяқ бастарының iсiнуi кемiген. Жағдайының ауырлауы – соңғы екi айда.

Об-тi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, салмағы артық, акроцианоз. Ентiгуi тыныш жағдайда байқалды, төсекке горизонталь қалыпта жатудан бас тартты. Перифериялық iсiну аяқ басынан тiзесiне дейiн жайылған. Өкпесiнде везикулалық тыныс, төменгi бөлiктерiнiң үстiнде үнсiз, ылғалды сырылдар. Жүректiң шала тұйық дыбыс шектерiнiң сол жағы сол бұғана орта сызығынан 1,5 см тыс. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақсыз, жүрек ұшында систолалық шу, аорта үстiнде II тонның акцентi, ЖСС 96, пульсi 84 минутына, ырғақсыз, толуы мен кернеуi әртүрлi. АҚ 130/70 мм сын. бағ. Бауыры қабырға доғасынан 3 см-дей төмен, тығыз эластик консистенциялы.

1. Негiзгi синдромдары.

2. Болжам диагнозы. ЖДП дәрігерінің тактикасы.

N2. Жауаптары:

1. Кардиалгия, ырғақ бұзылысы, ЖШ, артық салмақ, аорта атеросклерозы.

2. Болжам диагнозы:

Нег. ауруы: ЖИА. Ырғақ бұзылысымен, жүрекшелер фибрилляциясы, тұрақты тахисистолалықi.

Асқ.: ЖШФК_III.

Шұғыл түрде портативті аппаратпен ЭКГ түсіру, шұғыл жаңдай дәлелденсе – жедел жәрдеммен ауруханалық емге жіберу; ЖШ созылмалы түрінде порталмен стационарлық ем ұйымдастыру.

Клиникалық жағдай N3

58 жастағы бухгалтер, емханаға келесi шағымдармен келдi: кезеңдермен дамитын жүрек аймағындағы шалыс соғулар төс артындағы басып ауырсынумен, бас айналуымен қабаттасады, шамалы физикалық күштемелерге ентiгу дамиды, еңбекке қабiлетi төмендеген.

Үш жыл бұрын миокард инфарктiн басынан кешкен, сол кезден аталған симптомдар қалған.

Об-тi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, терi жамылғылары кәдiмгi түстi, акроцианоз. Өкпесiнде везикулалық тыныс, төменгi бөлiктерiнде үнсiз ылғалды сырылдар, тыныс жиiлiгi 24 минутына. Жүректiң шала тұйық дыбысының сол шегi 1,0 см солға ығысқан. Жүрек тондары әлсiзденген, ырғақсыз, минутына 14-16 экстрасистолия анықталды, ЖСС 86 минутына, АҚ 110/70 мм сын. бағ. lшi пальпацияда жұмсақ, бауыры мен талағы пальпацияланбайды.

ЭКГ-да: PQ интервалы 0,24 с, QRS ұзақтығы 0,10 с. Синустiк ырғақ негiзiнде оң, сол қарыншалық экстрасистолиялар жиi тіркелді. II, III, aVF тiркемелерiнде қарыншалық комплекс QS типтi, Т тiсшесi изосызықта.

1. Негiзгi синдромдары.

2. Болжам диагнозы. ЖДП дәрігерінің тактикасы.

N3. Жауаптары:

1. Миокардтың тыртықтық зақымдалу синдромы (миокардтың басынан өткерген инфаркті); ырғақ бұзылысы; өткізгіштіктің бұзылыс синдромы; ЖШ ФК ІІ (NYHA ұсыныстарымен 6 минуттық жүргізу сынамасымен нақталады).

2. Болжам диагнозы:

Нег. ауруы: ЖИА. Миокардтың басынан өткерген нфаркті, политопты қарыншалық экстрасистолия, Лаун-III класс, I дәрежелi жүрекше-қарыншалық блок (АВБ).

Асқ.: ЖШ ФК_II.

ЖШ созылмалы түрінде порталмен стационарлық ем ұйымдастыру (кардиологпен кеңесе отырып, аурухана немесе стационаралмастырушы технологияны қолдану).

Клиникалық жағдай N4

52 жастағы науқас, ер кiсi, II топ мүгедегi, келесi шағымдармен келдi: тыныш жағдайдағы ентiгу, жүрек жұмысының шалыстығын сезу, аяқ бастарының iсiнуi, оң қабырға астындағы ауырлық сезiмi.

Екі жыл бұрын миокардтың инфарктiмен ауырғаннан берi болмашы физикалық күштенулерге жүрек қағып кетуi, жүрек тұсының ауыруы, инспирациялық ентiгу мазалайды. Жағдайы бiр ай бұрын төмендеген: ентiгуі күшейген, аяқ басы мен балтырларының iсiнуi, жүрек жұмысының шалыстығы, оң қабырға астының ауыр тартуы дамыған.

Об-тi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, терi жамылғылары қуқыл, акроцианоз. Аяқтары балтырына дейiн iсiнген. Өкпесiнде везикулалық тыныс, төменгi аймақтарында тынысы әлсiреген, сол жерлерде үнсiз ылғалды сырылдар естiлдi, тыныс жиiлiгi 26 минутына. Жүрек тондары әлсiз, ырғақсыз, ЖСС 118 минутына, АҚ 110/70 мм сын. бағ. Пульсi 102 минутына, ырғақсыз, кернеуi мен толуы әртүрлi, пульс тапшылығы минутына – 16. Пальпацияда iшi жұмсақ, оң қабырға астының ауырсынуы бар, бауыры 4 см шығыңқы, пальпацияда ауырады, тығыз эластик консистенциялы, талағы үлкеймеген.

ЭКГ: RR интервалы 0,48-0,65 сек, Р тiсшесi жоқ, III, aVF тiркемелерiнде кеңіген, терең Q тiсшесi.

1. ЭКГ шешiңiз.

2. Негiзгi синдромдары.

3. Болжам диагнозы. ЖДП дәрігерінің тактикасы.

N4. Жауаптары:

1. Жүрекшелер фибрилляциясы (RR арақашықтығы – 0,48 – ЖСС 125; RR арақашықтығы – 0,65 – ЖСС 92 мин; кеңіген, терең Q тiсшесi тыртықтық өзгеріс).

2. Миокардтың тыртықтық зақымдалу синдромы (миокардтың басынан өткерген инфаркті); ырғақ бұзылысы; гепатомегалия; ЖШ ФК ІІІ (NYHA ұсыныстарымен 6 минуттық жүргізу сынамасымен нақталады).

3. Болжам диагнозы:

Нег. ауруы: ЖИА. Миокардтың басынан өткерген инфаркті, жүрекшелер фибрилляциясы, тұрақты тахисистолиялық түрі.

Асқ.: ЖШ ФК_III.

ЖШ созылмалы түрінде порталмен стационарлық ем ұйымдастыру (кардиологпен кеңесе отырып, аурухана немесе стационаралмастырушы технологияны қолдану).

Клиникалық жағдай N5

Миокардтың инфарктімен стационарда 3 апта бойына емделудегi53 жастағы науқаста кеуде сарайының сол бөлiгiнде ауырсыну дамыды.

Ауырсынуы интенсивтi, тұрақты, тыныс алғанда күшейедi. Сонымен қатар, науқас әлсiздiкке, тершеңдiкке, дене қызуының 38,5⁰С көтерiлуiне шағымданды.

Обьективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, санасы анық, дене қалыбы белсендi. Кеуде сарайының пiшiнi астениялық, эпигастрий бұрышы 90⁰. Тынысы кеуделік, жиiлiгi 20 минутына, кеуде сарайы пальпацияда резистенттi, ауырсынусыз. Сол иық буынында ауырсыну, қозғалысының шектелуi бар. Өкпе перкуссиясында өкпе дыбысы анық, аускультациясында везикулалық тыныс. Жүректiң шала тұйық дыбыс шектерi: оңы – төстiң оң қырынан 2,0 см оңға, солы – сол бұғана орта сызығынан 1,0 см солға. Жүрек тондары әлсiзденген, ырғақты. Қар сықырына ұқсайтын шу төстiң сол қырымен 4 қ/а естiледi, фонендоскоппен басқанда күшейедi, басқа аймақтарға тарамайды, тыныс актiне қатысы жоқ.

Қанның жалпы анализiнде: эр. 4,0x10¹²/л, гемоглобині 120 г/л, лейк. 9,8x10⁹/л, эоз. 12%, т/я 6%, с/я 65%, лимф. 12%, мон. 5%, ЭТЖ 22 мм/сағ.

ЭКГ: I, AVL, V₂-V₄ тiркемелерiнде Qr, стандартты және кеуде тiркемелерiнде ST сегментi көтерiлген (конкордантты), терiс Т тiсшесiне жалғасады.

1. Қазiргi жағдайдағы жетекшi синдромы.

1. Кардиалгиялық

2. Коронарлық шамасыздық

3. Жүрек шамасыздығы

4. Дресслер синдромы

5. Қабынулық

2. Инфарктің келесі кезеңiнде осы асқыну жиi кездеседi:

1. Аса өткiр (аса жедел, 30 миуттен 2 сағатқа дейін).

2. Өткiр (жедел, 2 сағаттан 2-10 күнге дейін).

3. Өткiрлеу (жеделдеу, 2-10 күннен 4 аптаға дейін).

4. Инфарктен кейінгі.

5. Инфаркт алды (30 минутке дейін).

3. ЭКГ келесі өзгерiс миокардтың рецидивтеушi инфарктін жоққа шығарады:

1.I, AVL, V₂-V₄ тiркемелерiндегi Qr.

2. Стандартты және кеуде тiркемелерiндегi ST сегментiнiң конкордантты көтерiлуi, терiс Т тiсшесiне өтуi.

3. V₂-V₄ -дегi Qr.

4. Кеуде тiркемелерiндегi терiс Т тiсшесi.

5. Стандартты және кеуде тiркемелерiндегi ST сегментiнiң дискордантты көтерiлуi, терiс Т тiсшесiне өтуi.

4. Осы асқынуға шалдыққан науқастың патологияға ұшыраған құрылымдарын атаңыз.