ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ.
Перфоративная язва является абсолютным показанием к выполнению экстренной операции, которая должна быть сделана не позже, чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение. В случаях токсической или терминальной фазы перитонита, при появлении признаков полиорганной недостаточности (например анурии) больные нуждаются в предоперационной подготовке. Для этих целей они помещаются в реанимационное отделение, где им в течении 2-3 часов проводится В/В инфузия 1-1,5 л растворов, вводятся антибиотики. Появление достаточного количества у больного мочи позволяет начать операцию.
Выбор операции: В большинстве случаев объем операции ограничивается ушиванием перфортивного отверстия. Кроме того в зависимости от сроков заболевания и выраженности перитонита может быть выполнено дренирование брюшной полости. В особо тяжелых случаях, когда сроки заболевания превышают 24-36 часов, а у больного имеется разлитой фибринозно-гнойный перитонит, операция завершается наложением лапаростомы или выполняется цикл плановых релапаротомий в виде повторных (через каждые 1-2 дня) санацией брюшной полости (см. Методические разработке по теме «Перитонит»). Раньше для снижения кислотности желудочного сока и предупреждения рецидива язвенной болезни ушивание перфоративного отверстия дополняли стволовой или селективной ваготомией, но такое комбинированное лечение прободной язвы в настоящее время уже не используется, так как имеются эффективные средства медикаментозной терапии, устойчиво снижающие кислотность.
Несмотря на то, что в лечении прободной язвы основной операцией является ушивание, в некоторых исключительных случаях по экстренным показаниям должна быть выполнена резекции желудка вместе с перфоративным отверстием. При выборе этого радикального метода учитывают три принципа:
1. Операция резекции желудка при перфорации язвы показана тем больным, которым она УЖЕ БЫЛА ПОКАЗАНА В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК ЕЩЕ ДО ПРОБОДЕНИЯ. (см. раздел: лечение язвенной болезни в плановом порядке). При этом учитывается анамнез, сроки заболевания, наличие ранее перенесенных осложнений: язвенные кровотечения, ранее перенесенные перфорации язвы. Показанием к резекции может быть перфорация язвы на фоне язвенного пилородуоденального стеноза. На операционном столе оцениваются размеры перфоративного отверстия, оно может быть настолько большим, а края язвы настолько плотные, что такой дефект будет просто невозможно ушить, либо его ушивание приведет к стенозу, т.е. полностью закроет просвет ДПК. Ушивание перфоративного отверстия должно быть выполнено без риска прорезывания швов через воспаленные края язвы. Если это сделать невозможно, то лучше сразу выполнить резекцию желудка по Бильрот - 2 с гастроэнтероанастомозом.
2. Операцию резекции желудка нельзя делать если у больного с момента перфорации прошло больше 6 часов и нарастают явления гнойного перитонита, в этом случае слишком велик несостоятельности швов анастомоза и других осложнений.
3. Операцию резекции желудка нельзя делать, если отсутствуют необходимые условия для выполнения этой сложной операции. В небольшой сельской больницы, где недостаточно квалифицированных кадров анестезиологов и хирургов, целесообразно ограничить операцию минимальным объемом, т.е. ушиванием перфоративного отверстия.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Имеется большое количество вариантов операции по ушиванию перфоративной язвы, так в известной монографии И. И. Неймарка (1972г.) приводится описание 32 способов. При этом не существует определенного способа обязательного применения для всех. Различные хирурги ушивают язву по-разному, тем способом, который им представляется наиболее надежным. При этом одни пользуются однорядным швом, другие двухрядным, практически все для укрепления линии швов используют сальник.
Автор в течение длительного времени использовал однорядный швов и считает его вполне надежным, при этом главным условиям надежности швов является его физическая прочность. Вот несколько универсальных правил ушивания прободной язвы.
Используется нерассасывающийся шовный материал, так как такой материал, как кетгут может быть растворен желудочным соком.
Швы должны захватывать здоровые ткани стенки желудка и ДПК, а не воспаленный край перфоративного отверстия, поэтому от края перфоративного отверстия отступают на 0,5-0,7 см.
Из 4-х слоев стенки желудка и кишки самым прочным является подслизистый слой, на него в различных отделах ЖКТ приходится 70-80% всей прочности желудочной или кишечной стенки. Поэтому при ушивании язвы нужно обязательно захватывать подслизистый слой, практически это означает, что прошивают три слоя – серозный, мышечный, подслизистый, не прошивается только слизистый слой.
Отверстие ушивают отдельными швами, при этом линия швов должна лежать поперек ДПК, т.е. перпендикулярно продольной оси желудка и ДПК, только при таком расположении швов не будет сужения их просвета. Если к примеру линию швов расположить вдоль ДПК, то при стягивании тканей возникнет стеноз и просвет кишки может оказаться полностью перекрыт.
Ниже приводиться несколько распространенных методов ушивания перфоративной язвы.
1. Операция по Д.М.Долгату. Перфоративная язва ушивается несколькими обычными капроновыми швами в один ряд. Линия швов располагается поперечно по отношению к осевой линии желудка и ДПК. Прошивается не менее 3 слоев желудочной стенки (серозный, мышечный, подслизистый). После того как язвенный дефект прошит, но швы не завязаны на линию швов укладывается прядь сальника и только после этого швы затягиваются вместе с сальника. Обычно достаточно 2 - 3 швов.
2. Операция по Артемьеву – Бабушкину. Она похожа на операцию Долгата. Отличие лишь в том, что используются не обычные узловые швы, а швы П – образные, которые так же накладываются в один ряд, под линию швов укладывается прядь сальника, после чего швы затягивают.
Рис. 1. Ушивание перфоративной язвы, один ряд узловых швов.
Рис. 2. Укрепление линии швов сальником
3. Операция по Оппелю - Поликарпову. Данная методика может быть использована при любой перфоративной язве, но особенно она показана тогда, когда язвенный дефект очень большой и стянуть его края без значительной деформации и сужения просвета желудка или ДПК невозможно. Техника операции заключается в плотной тампонаде перфоративного отверстия сальником. Стенка кишки прокалывается насквозь рядом с перфоративным отверстием, игла с лигатурой выводятся наружу через перфоративное отверстие, затем лигатурой прошивается за край крупная прядь сальника, после этого иглу с лигатурой вновь проводят через перфоративное отверстие в просвет кишки, еще раз прокалывают стенку кишку и второй конец лигатуры выводиться наружу.
Рис.3. Ушивание перфо-ративной язвы по Оппелю –Поликарпову. Этап 1.Лигатура проведена через стенку желудка, выведена наружу через прободную язву, прошита прядь сальника затем лигатура проведен опят в просвет желудка и выкол наружу через стенку желудка.
В итоге в руках у хирурга находится два конца лигатуры, а петля с подшитой к нему прядью сальника выглядывает из перфоративного отверстия. Когда хирург тянет за эти лигатуры сальник затягивается в перфоративное отверстие и плотно его закрывает даже если отверстие это крупное - 1-2 см в диаметре. Сальник фиксируется в этом положении отдельными швами.
Рис. 4. Ушивание перфора-тивной язвы по Оппелю-Поликарпову. Этап 2.Хирург «затягивает» с помощью лигатур сальник в просвет прободной язвы, в таком положении он играет роль «затычки» и обтурирует перфоративное отверстия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. «Хирургические болезни», учебник под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко, в 2-х томах. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2009, Т.1., 605 с.
2. «Хирургические болезни», учебник под ред. М. И. Кузина. – М. Медицина, 2000, 636 с.
3. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. – М. Медицина, 1979, 280с.
4. «Оперативная хирургия» под редакцией проф. И. Литмана. Будапешт, 1981, 1175 с.
5. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией акад. АМН СССР В.С.Савельева, М., Издательство «Триада-Х», 2004, 640с.
6. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии, - М. Медгиз, 1955, 264с.
7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – Киев, Здоров,я, 1987, 566 с.