Дослідження органів дихання.
Носове дихання вільно. Допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть. Ціаноз носогубного трикутника, параорбікулярний ціаноз не виявлене. Екскурсія грудної клітки в повному обсязі. Грудна клітка циліндричної форми, нормостеническая, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина середня, частота - 20 в хвилину. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково. При порівняльній перкусії над всієї легеневої поверхнею вислуховується ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень: нижній край легень у межах норми.
При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Бронхофонія не змінена. Патологічні дихальні шуми не вислуховуються.
Дослідження органів кровообігу.
В області серця деформацій грудної клітки немає, патологічної пульсації сонних артерій, набухання яремних вен не виявлено. Верхівковийпоштовх локалізується в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії, площа 2 * 2 см, помірної сили. Патологічна пульсація в області серця, систолічний та пресистолический тремтіння не виявлено.
Пульс на a. radialis: 82 синхронний, ритмічний, задовільного наповнення.
Межі відносної й абсолютної серцевої тупості в межах норми.
Аускультативно: тони серця ясні, ритмічні Частота серцевих скорочень 80 за хвилину.
Артеріальний тиск 130/80 мм рт ст.
Дослідження органів травлення.
Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Мова вологий чистий.
Живіт звичайних розмірів, симетричний, не змінений. Бере участь в акті дихання. Рубці і грижовоговипинання не виявлені. Венозна мережа не виражена. Видима перистальтика відсутня.
При поверхневій пальпації живіт м'який,не болючий .Грижовоговипинання і патологічні утворення передньої черевної стінки не виявлено.
Розходження прямих м'язів живота відсутня. Глибока методична топографічна змінна пальпація по Образцову-Стражеско показала ,що все в нормі.
Сечовидільна система
Периферичні набряки при огляді не виявлено. Симптомпоколачивания (Пастернацкого) по поперекової області негативний з обох сторін. Сечовипускання безболісне, не порушено.
Нервова система. Настрій рівне. Сон не порушений. У контакт вступає легко .. Вираз обличчя привітне. Очні щілини, зіниці симетричні. Косоокість, ністагм, менінгеальні симптоми відсутня.
Гінекологічний статус
Огляд: зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Область ануса, клітора, малих і великих статевих губ без видимих патологічних змін. Слизова входу в піхві звичайного кольору, волога, чиста.
Огляд в дзеркалах: піхва ємне, вагінальна частина шийки матки циліндричної форми, покривний епітелій цілий, матковий зів закритий, виділення слизові.
Бімануальногодослідження: вагінальна частина шийки матки циліндричної форми, матковий зів закритий, тіло матки збільшене до 16-17 тижнів вагітності, щільне, горбисте, обмежено в рухливості через величини. Придатки матки зліва не визначаються. Склепіння глибокі, безболісні.
Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі скарг при вступі на хворобливі, рясні, тривалі (7-8дн.) менструації ;
даних анамнезу захворювання: важає себе хворою з 2013 року, коли вперше при профілактичному медичному огляді була виявлена фіброміома матки (тіло матки збільшено до 8тиж. Вагітності). Зі слів хворої загальний стан порушено не було. За період з 2013 по 2015 рік хвора перебувала на спостереженні у гінеколога, за цей час відзначалося зростання пухлини, менструації болючі, рясні, тривалі (8-9 дн.). Вживала гормональний препарат Жанін.
З 12.03.15 по 21.03.15 хвора перебувала на лікуванні в гінекологічному відділенні ЦМБ №1 (з виписного епікризу) з Ds клінічний: фіброміома матки великих розмірів; супутній: анемія середнього ступеня тяжкості
12.03.15 проведена ПЗСВ: в пунктаті 3-4 кл. в п / з, поодинокі мезотеліоцітов з ознаками проліферації. АК не виявлені.
12.03.15 діагностичне фракційне вишкрібання порожнини матки: «ключові клітини», АК не виявлені.
Гістологічне заключення №10874-75: в соскобе помірно виражена проста неатіпічная залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію.
Хворий була проведена медикаментозна терапія і рекомендовано оперативне лікування в плановому порядку ;
даних об'єктивного дослідження: при бімануального дослідженні: вагінальна частина шийки матки циліндричної форми, матковий зів закритий, тіло матки збільшене до 16-17 тижнів вагітності, щільне, горбисте, обмежено в рухливості через величини. Придатки матки зліва не визначаються. Склепіння глибокі, безболісні.
Можна поставити основний діагноз: лейоміома матки.
План обстеження
1. Клінічний аналіз крові.
2. Клінічний аналіз сечі.
3. Аналіз крові на цукор.
4. Аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, HBs-а / г.
5. Аналіз калу на я / г.
6. Визначення групи крові і резус-фактора.
7. Бактеріоскопічний аналіз виділень з 4 місць (піхву, цервікальний канал, уретра, пряма кишка).
8. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, білірубін, печінкові проби, коагулограма).
9. ЕКГ.
10. Огляд терапевта.
11. Трансвагінальне УЗД.
12. онкоцітологіческое дослідження (онкомаркери).
13. Рентгенографія ОГК.
14. фракційне діагностичне вишкрібання.
15. Рівень гормонів: ФСГ, Естрогени, ЛГ, прогестерон.
Результати
УЗД 17.04.15
Висновок: тіло матки 114 * 105 * 105мм, інтрамуральний вузол 72 * 44мм, по правій стінці 28 * 28. Правий яєчник 27 * 20мм, лівий 40 * 29мм.
Карта онкопрофоглядів 23.11.08 пройдена.
Шкірні покриви, ЛОР, щитовидна залоза, лімфатичні вузли, флюорографія, молочні залози.
Клин. аналіз крові 19.04.15
Hb 91г / л
Е 3,4 * 10 / 12л
ЦП 0,8
L 6,8 * 10 / 9л
п 2%
з 78%
е 11%
л 10%
м 4%
Висновок: нормохромна анемія легкого ступеня тяжкості, відносний нейтрофільоз і лімфопенія.
Клин. аналіз сечі 19.04.15
Колір - жовтий.
Прозор - слабкий. каламутною.
Уд.вес-1020
Білок - немає
Еритроцити - ні
Реакція - кисла
Біохімічний аналіз крові 19.04.15
Протромбіновий індекс 68%
Фібринолітична активність плазми 3,77
Фібриноген В отр.
Толерантність плазми до гепарину 9мін50сек
Заключний діагноз
Диференційний діагноз
Показання до оперативного лікування:
Розмір матки більше 12 тижнів вагітності
Гіперпластичний процес ендометрію
Вторинна анемія
Операція
Лапаротомія. Екстирпація матки з придатками 20.04.15 9:45
Знеболювання: Ендотрахеальний наркоз
Після обробки операційного поля тричі бетадином, ніжнесредінная розрізом від лона до пупка пошарово розкриті передня черевна стінка, черевна порожнина. Краї рани розведені ранорасшірітель. Органи черевної порожнини обмежені серветками. Випоту немає. Тіло матки в дні захоплено щипцями Мюзо, виведено з рани.
Матка розміром до 15-16 тижнів вагітності, дифузно збільшена, з великим субсерозних вузлом в діаметре10см. Права маткова труба і ліва маткова труба потовщена, з явищем хронічного сальпінгіту.
Правий яєчник 3 * 4
Лівий яєчник розміром 5 * 4.
На праві і ліві круглі зв'язки матки, власні зв'язки яєчника і маткові труби накладені затиски, між якими зв'язки і труби розсічені, прошиті і перев'язані капроном. Міхурово-маткова складка очеревини розсічена, сечовий міхур снізведен донизу. По ребру матки накладено затискачі на судинні пучки з двох сторін, після пересічені і перев'язані вікрілом. Накладено затискачі на кресцово-маткові зв'язки, вони пересічені і перев'язані. Влагалищную гілка праву і ліву маткової артерії передавлена на рівні склепінь піхви, перерізане, накладені лігатури. Стінка переднього склепіння піхви зафіксована затискачем Кохера, проведено розріз. Шийка матки виведена в рану, матка і шийка відокремлена від склепінь на рівні вірніше третини піхви, культя ушита окремими кетгутовимі швами. Перитонизация за рахунок міхурово-маткової складки очеревини і листків широких зв'язок.
Туалет черевної порожнини. Ревізія органів черевної порожнини. Передня черевна стінка ушита, пошарово, наглухо.
Тривалість операції 1 година 30 хв. Крововтрата - 200 мл.
Прогноз захворювання.
Для одужання, життя і працездатності сприятливий.