Лечение и реабилитация при ревматоидном артрите
Основу быстродействующих лекарств при РА составляют следующие группы:
· производные салициловой кислоты: аспирин (кислота ацетилсалициловая), аспо, примаспан и др.;
· производные пиразолона: бутадион, бенетазон, перклюзон, анальгин, реопирин, пирабутол и др.;
· производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол, индоцид, мобилан), сулиндак (клоринол);
· производные фенилуксусной кислоты: диклофенак натрия (вольтарен, ортофен, диклонат, реводина фелоран);
· производные пропионовой кислоты: бруфен (ибупрофен), напроксен (напросин, норитис), кетопрофен (кнавон, алревмат, орудис), сургам, флурбипрофен (флугалин, фробен);
· производные оксикамовых кислот: пироксикам (роксикам, фелден), эразон.
Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НСПВП) начинают с более доступных препаратов. При их неэффективности, о чем можно судить уже спустя 5–7 дней от начала приема, назначают новый препарат. Лучше сочетать НСПВП разных химических групп, например, индометацин и напросин.
Кортикостероидные гормоны (КГ) в лечении РА используются достаточно часто. Их применяют внутрисуставно, внутрь, внутримышечно и внутривенно. Существуют строгие показания к назначению кортикостероидов:
· неэффективность других средств противовоспалительной терапии при прогрессировании заболевания;
· наличие системных, особенно, висцеральных проявлений РА;
· развитие аллергических осложнений лекарственной терапии.
Из числа КГ для приема внутрь наиболее подходят метилпреднизолон (метипред,медрол, урбазон) и преднизолон в суточной дозе 20–30 мг (от 0,5 таблетки до 6 таблеток).
К средствам базисной терапии относятся аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил, хлорохин, хингамин), соли золота (кризанол, тауредон, уранофин и др.), D-пеницилламин (купренил, купримин, металкаптаза и др.), цитостатические препараты (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн и др.), сульфасалазин (салазопиридазин) и левамизол (декарис).
В последние годы используют комбинированную базисную терапию. Наиболее часто прибегают к комбинации:
· метотрексата (5 мг/неделю) с циклофосфаном и плаквелином (400 мг/сут);
· сульфасалазина (2 г/сут) с D-пеницилламином (450 г/сут);
· кризанола (34 мг/неделю) с метотрексатом (5 мг/неделю).
При отсутствии эффекта назначают глюкокортикостероидные гормоны (внутрь 30–50 мг преднизолона в сут.). Важно после снижения активности заболевания на фоне базисной терапии постепенно снизить дозу кортикостероидов до минимальной поддерживающей, а при возможности, полностью отменить. При быстро прогрессирующем течении РА или высокой иммунологической активности процесса показано проведение пульс-терапии метилпреднизолоном. Его назначают до 1000 мг внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида 3 дня подряд (классическая схема). В один из дней вливания метилпреднизолона возможно также однократное назначение циклофосфана (400–1000 мг внутривенно капельно).
При высокой иммунологической активности РА, особенно при наличии ревматоидного васкулита, в комплексную терапию целесообразно включать сеансы плазмафереза. Лечебное действие плазмафереза основано на удалении из организма иммунных комплексов и других медиаторов воспалительного процесса, что способствует достаточно быстрому уменьшению выраженности клинической симптоматики.
Гемосорбция показана больным РА, длительно принимающим различные лекарственные средства и имеющим пониженную чувствительность к препаратам. Этот вид терапии незаменим также при токсических побочных действиях лекарств. Гемосорбцию применяют у гормонозависимых больных с целью восстановления чувствительности клеточных рецепторов к медикаментам.
Для быстрого подавления местных воспалительных реакций используют внутрисуставное введение лекарственных средств пролонгированного действия (кеналог, депо-медрол, урбазон, гидрокортизон, метипред, дипроспан и др.) 1 раз в 7–10 дней, 3–4 инъекции. Для внутрисуставного введения нередко используют цитостатики ― циклофосфан по 200 мг в крупный сустав, ингибиторы протеолитических ферментов ― контрикал (трасилол и др.) по 10000–20000 Ед.
В последние годы в комплексной терапии РА применяют цитостатические препараты (циклоспорин, проспидин), гормоны тимуса, имеются сообщения о применении эстрогенов, дефероксамина, рифампина. Активно разрабатываются методики лечения интерфероном, специфическими моноклональными антителами, цитокинами, пептидами, Т-клеточной вакцинацией, тотальным облучением лимфоидной ткани и др.
При минимальной и умеренной активности заболевания в стационаре применяют физиолечение: фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные и диадинамические токи, лазеротерапию, СМТ-электрофорез ионов меди из раствора димексида с анальгином, индуктотермию на область надпочечников, УФО суставов и т.д.
МР больных ревматоидным и другими неревматическими артритами при их обострении начинается на госпитальном этапе, где ее основным содержанием является медикаментозная терапия нестероидными или стероидными противовоспалительными средствами и санация очагов инфекции.
На диспансерно-поликлиническом этапе в комплекс реабилитационных мероприятий при РА входит:
1. Медикаментозная терапия: противовоспалительные средства, базисные иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, витамины.
2. Кинезотерапия ― корригирующая гимнастика, массаж, разгрузка суставов, выработка двигательных стереотипов.
3. Физиотерапия ― электро-, светолечебные процедуры на суставы, озокеритовые, парафиновые аппликации, электростимуляция.
4. ПТ, образование больного. На данном этапе проводят динамическое диспансерное наблюдение и постоянную поддерживающую терапию, предназначенную для закрепления и пролонгирования ремиссии.
Признаки ремиссии следующие: утренняя скованность не более 15 мин. С утра нет повышенной утомляемости, нет суставных болей, в том числе и при движении, нет припухлости суставов, СОЭ может быть увеличена, но не более 18 мм/ч.
Режим труда и отдыха включает ограничение физической нагрузки и исключает неблагоприятные санитарно-гигиенические условия ― повышенную влажность, сквозняки и т.д. Необходимо проводить разгрузочно-диетическую терапию с достаточным количеством белков, витаминов группы В, а также витаминов С, А, Е; ограничением животного жира при соотношении с растительным 2:1, уменьшением легкоусвояемых углеводов; исключением облигатных пищевых аллергенов. Режим питания должен быть дробным.