Опорно-двигательный аппарат.

Мускулатура: развита умеренно, симметрична, тонус мышц в норме, при пальпации болезненности не отмечается. Сила отдельных мышечных групп верхних конечностей снижена. Имеется контрактура IV пальца правой кисти.

Суставы: правильной конфигурации; изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над суставами нет. При пальпации они безболезненны. Объем активных и пассивных движений уменьшен в нижних конечностях. Движения в поясничном отделе позвоночника снижены, болезненны.

Кости: деформации, утолщений, размягчения, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. ''Барабанных пальцев'' нет.

Органы дыхания.

Форма носа правильная; носовое дыхание свободное; крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Форма гортани правильная, положение нормальное, болезненности при пальпации не отмечается, подвижность гортани в норме.

Осмотр грудной клетки:

а) статический: форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметричны, односторонних западений и выпячиваний нет.

б) динамический: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 17 дыхательных движений в минуту. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса, межреберных мышц в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудной клетки болезненности и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц и нервов, ребер не отмечается. Эластичность обеих половин грудной клетки в норме. Голосовое дрожание не изменено. Добавочные дыхательные шумы (сухие хрипы, шум трения плевры) при пальпации не определяются.

Сравнительная перкуссия легких. Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

I.Высота стояния верхушки левого легкого:

а) спереди: 4 см над ключицей,

б) сзади: уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

II. Высота стояния верхушки правого легкого:

а) спереди: 3 см над ключицей,

б) сзади: уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

III. Нижние границы правого и левого легкого по линиям

Линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	V межреберье	–
Средняя ключичная	Нижний край VI ребра	–
Передняя подмышечная	VII ребро	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX ребро	IX межреберье
Лопаточная	X ребро	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток ThXI	Остистый отросток ThXI

 

IV. Подвижность лёгочного края по средней подмышечной линии:

Справа	Слева
На вдохе – 3 см	На вдохе – 3 см
На выдохе – 3 см	На выдохе – 3 см
Суммарная – 6 см	Суммарная – 6 см

При аускультации основные дыхательные шумы: над симметричными участками обоих легких выслушивается везикулярное дыхание.

В области VII шейного позвонка выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание.

Добавочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки не изменена.

Органы кровообращения.

При осмотре сосудов шеинабухания шейных вен, патологической пульсации вен (“положительный венный пульс”) и артерий (“пляска каротид”) – нет.

При осмотре области сердцабез особенностей. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации аорты, легочных артерий, предсердий, аневризм сердца не выявлено.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см, средней силы, высоты. Сердечный “горб” не выявлен. Отрицательный верхушечный толчок, бисистолия отсутствуют. Вибрации мягких тканей в области сердца (“кошачье мурлыканье”) при пальпации нет.

Артериальный пульсна лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота – 68 ударов в мин., нормального наполнения и напряжения, скорость пульса в норме, дефицита пульса нет.

Артериальное давление: на правом плече – 140/80 мм рт. ст.

на левом плече – 140/80 мм рт. ст.

Перкуссия сердца.

I. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии: V межреберье.

II. Границы относительной сердечной тупости:

1) правая - IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины,

2) левая - V межреберье, на 1 см кнутри левой срединно-ключичной линии

3) верхняя – III межреберье окологрудинной линии.

III. Размеры сердца:

а) правая медиана – 4 см,

б) левая медиана – 8 см,

в) поперечник сердца – 12 см.

IV. Границы абсолютной сердечной тупости:

1) правая - IV межреберье по левому краю грудины,

2) левая – V межреберье – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

3) верхняя – нижний край IV ребра по левой окологрудинной линии.

V. Границы сосудистого пучка:

1) правая граница – II межреберье –по правому краю грудины

2) левая граница – II межреберье по левому краю грудины,

3) ширина сосудистого пучка – 5 см.

VI. Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация сердца.

Тоны сердца: ясные ритмичные. Расщепления, раздвоения тонов, появления трехчленных ритмов нет. Шумы не выслушиваются.

При аускультациитоны Траубе, двойной шум Дюрозье над аортой и артериями, шум «волчка» над венами – не выслушиваются.

Органы пищеварения.

При осмотре ротовой полостиязык правильной формы, обычной величины, нормальной влажности и цвета, сосочки умеренно выражены; налета, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей на языке нет. Кариеса нет.

Прикус физиологический.

Десны: кровоточивости, разрыхления, признаков пародонтоза, язв, высыпаний не отмечается. Твердое и мягкое небо без изменений. Миндалины обычной величины и окраски; налета, гнойных пробок, рубцовых изменений нет.

При осмотреформа живота правильная. Обе половины живота симметричны; пупок нормальный; живот участвует в акте дыхания. Участки гиперпигментации, перистальтики (физиологической и патологической), рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний не выявлено.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины нет (симптом Щёткина-Блюмберга, Менделя-Раздольского отсутствуют). Расхождения прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей не обнаружено.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного, безболезненного, неурчащего тяжа толщиной около 2,5 см.

Слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс не определяются. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде дугообразного, поперечно идущего тяжа, плотного, безболезненного, восходящий и нисходящий отделы, печеночный и селезеночный угол толстого кишечника, большая и малая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Исследование печени.

1.Перкуссия печени:

а) верхняя граница по правой срединно-ключичной линии – V межреберье

б) нижние границы:

1) передняя подмышечная линия справа –X ребро,

2) срединно-ключичная линия справа – на 1 см ниже края реберной дуги,

3) окологрудинная линия справа – на 0,5 см ниже края реберной дуги,

4) передняя срединная линия – на 2 см ниже края мечевидного отростка,

5) окологрудинная линия слева – край реберной дуги;

в) размеры печени по Курлову:

I размер – по правой срединно-ключичной линии – 10см,

II размер – по передней срединной линии – 9см,

III размер – по косой линии по левой реберной дуге – 8см.

2. Пальпация печени.Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется. При: перкуссии

а) верхняя граница по левой средней подмышечной линии – нижний край IX ребра,

б) нижняя граница по левой средней подмышечной линии – на 4 см ниже края реберной дуги,

в) поперечник селезенки – 4см,

г) передняя граница – на 2 см левее передней подмышечной линии.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Органы мочеотделения.

Сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания поясничной области и области мочевого пузыря не отмечается.

Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Нервная система.

Поведение, интеллект, речь, мимика не нарушены. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Нистагма, ригидности затылочных мышц нет. Симптомы натяжения (Лассега, Брокка) положительные. Пальпация паравертебральных точек L₄-S₂ слева болезненна. Параличей, судорог нет. Тремора рук, нарушения походки, устойчивости не наблюдается.

Рефлексы с верхних конечностей (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный) снижены. Поверхностная чувствительность не изменена.

Эндокринная система.

Симптомов тиреотоксикоза: экзофтальма, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвага нет. При пальпации щитовидная железа не пальпируется. Пигментация кожи и слизистых оболочек в норме. Изменения вторичных половых признаков не выявлено. Признаки акромегалии отсутствуют.

 

Предварительный диагноз

Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия, обострение, проградиентное течение, стойкий выраженный болевой синдром. Нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха.