Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии
Зубочелюстная система — совокупность органов и тканей, взаимосвязанных анатомическими функционально, выполняющих различные, но соподчиненные функции. В нее входят твердые ткани — кости лицевого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсти, жевательные и мимические мышцы, слюнные железы, височно-нижнечелюстной сустав — парный орган — подвижное соединение нижней челюсти с височной костью черепа. В правильно сформированной зубочелюстной системе структура каждого органа четко скоординирована с функцией. При повреждении зубочелюстной системы, например, при воздействии на организм факторов внешней среды: физических, химических, биологических, социальных, с генетическим дефектом или под действием местных факторов вначале развивается компенсаторный процесс, то есть возмещение нарушенной функции за счет деятельности неповрежденных органов. Но компенсаторный процесс имеет предел, за которым наступает относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма, развивается болезнь. Каждая болезнь характеризуется определенным признаком или группой таковых, их называют симптомами. Различают субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы — это симптомы, выявленные при опросе больного, те необычные ощущения, которые стал испытывать больной. Например, затруднение разжевывания пищи, боль, зуд в деснах, сухость во рту, задержка пищи между зубами и т. д. Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования: осмотра, пальпации, инструментального и аппаратурного исследования. Для выяснения функции зубочелюстного аппарата иногда приходится прибегать к функциональным методам исследования — жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти, исследований биотоков мышц и др. Заболевание может проявляться одним или несколькими объективными симптомами, один из которых характерен только для данного вида заболевания, а остальные наблюдаются и при других болезнях. Обследование больного и ставит своей целью выяснение симптомов, этиологии и патогенеза, течения болезни, его физического и психического состояния, функции зубочелюстного аппарата. Тщательное и всестороннее клиническое обследование больного будет способствовать правильной постановке диагноза, целенаправленному ортопедическому лечению. Обследуя больного, врач должен четко представлять значение физиологических норм, возможные варианты строения и функционирования отдельных органов зубочелюстной системы, топографию и функциональные взаимоотношения. При этом он должен не только вскрыть явления, но и уметь логически их осмыслить, определить ведущие симптомы, опираясь на данные по изучению больного. Для этого он должен четко представлять значение всех разделов стоматологии, клиническую картину каждой нозологической формы зубочелюстной системы. Обследование больного производится последовательно по определенному плану и включает: анамнез (опрос больного), внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта; обследование височно-нижнечелюстного сустава; обследование мышц головы и шеи, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Субъективные методы исследования
Собирание анамнеза является первым этапом исследования больного. Анамнез складывается из следующих разделов: № жалоб и субъективного состояния больного; № анамнез данного заболевания; № анамнез жизни больного. В первое посещение больного внимательно выслушивается рассказ больного о тех необычных ощущениях (жалобах), которые он стал испытывать. Важно выяснить при этом самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, узнать, что сам больней считает причиной появления необычных ощущений. В одних случаях анамнез может быть очень краток и нет необходимости вдаваться в подробности истории жизни больного, в других случаях, например, при обращении больного с жалобами на чувство жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом, анамнез и все исследования будут подробными с использованием аппаратурного и лабораторного методов с привлечением к этому врачей других специальностей. Больного необходимо выслушивать внимательно и терпеливо, в то же время концентрируя его внимание на основных, с его точки зрения, ощущениях, корректно уточняя отдельные моменты путем целенаправленно поставленных вопросов. Все это сможет определить круг вопросов, требующихся для постановки диагноза, специальных или дополнительных методов исследования. При выслушивании жалоб больного следует обратить внимание на реакцию пациента при изложении жалоб. Это поможет составить представление о типе его нервной деятельности, что имеет большое значение в выборе конструкции протеза и последующем привыкании пользования им, более быстрому установлению взаимного контакта между врачом и больным. В ходе обследования важно получить данные о начале заболевания, причинах его возникновения, как оно протекало до прихода к врачу, применялось ли какое лечение, если применялось, то выяснить вид и объем проведенного лечения. При некоторых заболеваниях трудно установить причину их возникновения. Так, например, появление боли, жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом может быть вызвано некачественно изготовленным протезом, механической травмой или аллергической реакцией на базисный материал. Такого же характера боли наблюдаются и при глоссалгии, нарушении теплообмена тканей протезного ложа, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следовательно, боль по своему характеру может быть вызвана различными причинами, различен и механизм ее возникновения. Иногда при расспросе удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период какого-то общего заболевания или после перенесения его. Тогда возникает вопрос, является ли выявленное заболевание самостоятельной нозологической формой или является одним из симптомов других заболеваний (язвенной болезни, гастрита, диабета и др.)- Поэтому важно оценить общее состояние исследуемого. Анамнез жизни. Анамнез жизни — это "медицинская биография" больного. Он имеет важное значение для понимания причин, условий развития настоящего заболевания. Например, данные о питании (искусственное вскармливание, употребление мягкой протертой пищи в период формирования молочного и сменного прикуса) могут предположительно указать причину аномалий развития зубочелюстной системы. Место рождения, особенности природных условий (недостаток или избыток фтора в воде) может явиться причиной некоторых некариозных поражений зубов. Вредные условия труда, такие как работа, связанная с производством кислот, щелочей, в угледобывающем производстве могут способствовать развитию патологической стираемости зубов. Важно выяснить перенесенные болезни и наличие общесоматических заболеваний на день обследования, так как они также могут способствовать развитию патологических изменений в зубочелюстной системе. Знание особенностей их течения также поможет врачу выбрать правильную тактику при ортопедическом лечении. Так, при заболевании сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт) с целью снятия травмирующего эту систему такого фактора, как препарирование зубов, лучше рекомендовать протезирование съемными протезами. При наличии у больного бронхиальной астмы, нельзя применять для снятия слепков материалы, имеющие запах (репин, тиодент, дентафоль). Им также не следует проводить перебазировку протеза непосредственно в полости рта. В противном случае она может вызвать приступ астмы. Таким образом, на основании анамнеза и субъективных данных больного, врач делает предположительный вывод о характере и форме заболевания. Это рабочая диагностическая гипотеза, которая будет способствовать дальнейшему целенаправленному исследованию, чтобы уточнить возникшие предложения. Для уточнения возникших предположении о заболевании, более лучшего понимания болезни проводится детальное обследование всех органов, входящих в зубочелюстную систему. Данные объективного обследования отвергают или увеличивают достоверность возникших предположений о болезни. Объективное обследование включает: внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта, рентгенологические и лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования. Объективные методы исследования проводят, продолжая расспрос больного, так как при этом важно знать субъективные ощущения. Например, ощущает ли больной боль при зондировании, перкуссии и т. д. Внешний осмотр больного. После опроса приступают к осмотру лица, который проводят незаметно для больного. К окончанию формирования лицевого и мозгового черепа, лицо человека приобретает индивидуальные черты. На тип лица оказывают влияние развитость мозгового черепа, дыхательного аппарата, жевательного аппарата или костно-мышечной системы. Соответственно различают четыре типа лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный. Церебральный тип характеризуется сильным развитием головного мозга и соответственно мозгового черепа. Высокий и широкий лобный отдел лица резко преобладает над остальными отделами, вследствие чего лицо приобретает пирамидальную форму с основанием, направленным кверху. Респираторный тип характеризуется преобладающим развитием среднего отдела лица, в связи с чем лицевая часть головы, шея и туловище приобретают ряд характерных особенностей. Сильно развиты полости носа и его придатки, верхнечелюстные пазухи велики, скулы немного выступают. Лицо имеет ромбовидную форму, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпукла. Дигестивный тип характеризуется преобладающим развитием нижнего отдела лица. Верхняя и нижняя челюсти чрезмерно развиты. Расстояние между углами нижней челюсти велико. Ветвь нижней челюсти очень широка, массивна, ее венечный отросток короток и широк, жевательные мышцы сильно развиты. Рот окаймлен толстыми губами. Подбородок широк и высок. Вследствие сильного развития нижнего отдела лица при относительной узости лобной части лицо приобретает иногда характерную форму трапеции. Мышечный тип — верхний и нижний отделы лица приблизительно равны, граница волос обычно прямая, лицо квадратной формы. Следует отметить также, что лицо человека диспропорционально: отмечается асимметрия в строении левой и правой половины. Это проявляется в том, что левая половина мозгового черепа больше правой, а левая половина лица длиннее, спинка носа не совпадает со средней линией, кончик носа сдвинут в сторону, расстояния между наружным углом глаза и углом рта не одинаково на обеих половинах лица, правая скуловая кость и нижняя половина верхней челюсти сдвинуты вправо, правая собачья ямка более глубокая и узкая, зубы верхней челюсти и нижняя часть перегородки носа сдвинуты вправо. В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Границами средней части лица служат линия, соединяющая брови, и основание перегородки носа. Нижняя треть лица — это часть лица от основания перегородки носа до нижней точки подбородка. Деление лица на три части условно, поскольку положение точек в течение жизни меняется. Например, граница волосистой части головы у разных людей расположена неодинаково и с возрастом перемещается. Высота нижней трети лица также непостоянна и зависит от вида смыкания и сохранности количества зубов. Лишь средний отдел лица имеет относительно стабильные точки. Отсутствие постоянных анатомических ориентиров и строгого функционального подразделения различных отделов обусловливает малую ценность предложенного деления лица для восстановительной ортопедии. Так выраженность подбородочной складки позволяет предположить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери боковых зубов или их патологической стертости. Часто снижение нижней трети лица сопровождается образованием заед в углах рта. Они при этом мокнут и имеют гиперемированный вид. Западение губ говорит об отсутствии передней группы зубов, а если при этом еще наблюдается выраженность носогубных складок, то можно сделать вывод о полной потере зубов. Установление при осмотре таких отклонений свидетельствует о резком уменьшении в нижней трети лица межальвеолярной высоты, которые взаимосвязаны с отсутствием антагонирующих зубов. Для ортопедических целей важно различать две высоты нижнего отдела лица: высоту относительного покоя и окклюзионную высоту. Высота относительного покоя характеризуется тем, что зубные ряды не сомкнуты, между ними имеется просвет от 1 до 8 миллиметров, в зависимости от глубины резцового перекрытия, мускулатура лица при этом находится в состоянии физиологического покоя. Окклюзионная высота характеризуется плотным смыканием зубных рядов в состоянии центральной окклюзии, мускулатура находится в сокращенном состоянии. Знание этих характеристик важно при конструировании съемных протезов. Осмотр лица позволяет также установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие общесоматические заболевания. Например, наличие рубцов в области верхней губы, свидетельствует об оперативных вмешательствах по поводу расщелины. Сухость кожных покровов, наличие стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели предполагает диагноз системной склеродермии. Наличие рубцов говорит о последствиях химических или термических ожогов. При ряде эндокринных заболеваний, таких как акромегалия, лицо имеет характерную форму. Наличие у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко-Кушинга. Внимательный осмотр лица, сопровождающийся целенаправленным расспросом больного, будет способствовать правильной постановке диагноза, как основного, так и сопутствующего. Обследование органов полости рта. Обследование органов полости рта является одним из основных моментов, так как выявление именно местных проявлений болезни определит в дальнейшем тактику ортопедического лечения. Обследование проводят в следующей последовательности: осмотр полости рта, оценка зубов, оценка зубных рядов, наличие в них дефектов, взаимоотношение зубных рядов, оценка слизистой оболочки полости рта, оценка челюстных костей. Прежде всего, обращают внимание на степень открывания рта. Ограничение открывания рта возможно при сужении ротового отверстия в результате мышечной или суставной контрактуры и будет мешать проведению многих манипуляций при протезировании (введение оттискных ложек для снятия оттиска, наложение протеза, препарирование зубов). Обследование зубов. Обследование зубов проводят зондом, зеркалом и пинцетом. Для удобства осмотр зубов начинают с правой стороны нижней челюсти, затем левой с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо. При осмотре зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет в правой. Зеркало дает возможность осмотреть зуб со всех сторон. При этом обращают внимание на положение зуба, его форму, цвет, состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплазией и т. д.), устойчивость зуба, соотношение внеальвеолярной и внутриальвеелярной части его, положение по отношению к окклюзионной плоскости, наличие пломбы, коронки, их состояние. Зондом определяют целостность коронковой части, чувствительность зуба, глубину десневого кармана. Одновременно оценивается цвет зуба (уменьшение или отсутствие блеска эмали, наличие меловидных или бурых пятен, бороздок). У депульпированных зубов эмаль не имеет характерного блеска, у нее серовато-желтоватый оттенок. Эмаль бывает изменена у курящих, у работников, связанных с производством кислот, щелочей. При ряде заболеваний изменяется и форма зубов. Важным моментом при осмотре зубов является определение подвижности зуба. Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Первая является естественной и незаметна для глаза. Ее существование подтверждается стиранием контактных пунктов и образованием контактных площадок. Патологическая подвижность характеризуется заметным смещением зуба при небольших усилиях. Подвижность зубов является чутким индикатором состояния пародонта, его опорного аппарата, что имеет большое значение для постановки диагноза, оценки результатов лечения или прогноза. Различают четыре степени патологической подвижности зубов (по Энтину). При первой степени имеет место смещение в вестибуло-оральном направлении. При патологической подвижности второй степени зуб смещается как в вестибуло-оральном, так и мезиодистальном направлениях. При третьей степени, зуб, кроме того, смещается и в вертикальном направлении, при надавливании он погружается в лунку, а затем возвращается в исходное положение. При четвертой степени патологической подвижности зуб не только имеет видимую подвижность в трех указанных направлениях, но может еще и вращаться. Патологическая подвижность всегда сопровождается наличием патологических десневых карманов. Наличие и глубина их определяются зондом. Патологическая подвижность зубов часто сопровождается выраженной атрофией альвеолярного отростка, в результате чего внеальве-олярная часть зуба превалирует над внутриальвеолярной. Это наиболее характерно для одиночностоящих зубов. Увеличение внешнего рычага, вызывает функциональную перегрузку зуба. Для использования таких зубов в целях протезирования требуется специальная подготовка, заключающаяся в укорочении коронковой части зуба. Восстановленные дефекты коронки зуба пломбой, коронкой, тщательно осматривают, обращая внимание на сохранность пломбы, соответствие искусственной коронки предъявляемым требованиям (плотное прилегание края коронки к шейке зуба, ее целостность, изменение цвета и т. д.). Результаты осмотра зубов записывают в зубной формуле. При этом молочные зубы в ней обозначают римскими цифрами, постоянные — арабскими. При обследовании зубов и постановке клинического диагноза широко используют метод перкуссии (выстукивание), зондирования и пальпации. Выстукивание проводят ручкой пинцета или зубоврачебного зонда, слегка постукивая по различным поверхностям зуба. При перкуссии здорового зуба слышен ясный громкий звук и больной на него не реагирует. При изменении в пульпе, пародонте возникают болевые ощущения разной интенсивности. Перкуссию проводят осторожно, и появление боли при слабом ударе не требует дальнейшего увеличения силы удара. Зубы с погибшей пульпой, депульпированные с запломбированными ка-налами издают пустой звук. Для сравнения всегда проводят перкуссию и соседних зубов. При расширении периодонтальной щели слышен приглушенный звук. Притупление звука возникает в результате нарушения кровообращения в периодонте, возникновения отека. Отечные ткани при этом как бы поглощают звук. При патологическом процессе у верхушки корня отмечается притупление звука при перкуссии.
Зондирование применяют для определения глубины кариозной полости, характера размягченной ткани, а также для изучения состояния пародонта. Понятие пародонт включает в себя комплекс образований, имеющих генетическое и функциональное единство: зуб, ткани периодонта, костную ткань и надкостницу, десну. У шейки зуба в десне имеется циркулярная связка, прикрепляющая десну к зубу и защищающая периодонт от внешних повреждений. Нарушение целостности этого образования приводит к воспалению, образованию различных по глубине патологических десневых карманов. Для определения глубины кармана пользуются угловым зондом, конец которого притуплён, а на поверхности имеются миллиметровые деления. Зонд без усилия вводится в десневую бороздку поочередно со всех сторон зуба. Если зонд погружается на 1—2 миллиметра, то говорят об отсутствии кармана или называют его физиологическим десневым карманом. При погружении зонда от анатомической шейки на половину вертикального размера коронковой части зуба или более, говорят о степени атрофии стенки альвеолы. Наличие патологического десневого кармана следует дифференцировать с ложным десневым карманом, который образуется при воспалении и значительном отеке тканей маргинального пародонта и при гипертрофическом гингивите. При проведении соответствующего лечения слизистая десны приходит в норму и карман исчезает. При ряде заболеваний происходит уменьшение объема десны, в результате чего она находится на определенном уровне по отношению к корню зуба. В этом случае говорят о клинической шейке зуба. Пальпацию применяют для определения подвижности зуба. Подвижность зуба является симптомом многих заболеваний: пародонтита, периодонтита, острой и хронической травмы, возникающей вследствие воспалительных процессов и отека окружающих тканей. При осмотре и инструментальном обследовании устанавливают и отсутствие зубов. При этом путем расспроса выясняют удален зуб или имеет место первичная адентия. Оценка состояния зубных рядов. Осмотр зубных рядов проводят раздельно. При этом определяют: 1) число оставшихся зубов; 2) наличие и топографию дефекта; 3) замещение дефектов протезами и их вид; 4) характер контактов с рядом стоящими зубами; 5) форму зубных дуг; 6) уровень и положение каждого зуба по отношению к окк-люзионной плоскости; 7) вид прикуса. В правильно сформированной зубочелюстной системе зубные ряды представляют единое целое как в морфологическом, так и функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком и пародонтом. Межзубные контактные пункты у передних зубов расположены около режущего края, а у боковых — около жевательной поверхности с апроксимальных сторон. Под ними располагаются треугольные пространства, обращенные основанием к альвеолярному отростку, которые заполнены десневыми сосочками. Они защищены таким образом от повреждения пищей. Кроме того, давление, падающее на зубы, распределяется не только на корень зуба, но и по межзубным контактам на соседние зубы, обеспечивая единство зубного ряда. С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки. Стирание их является доказательством физиологической подвижности зубов. При этом происходит мезиальный сдвиг зубов, вследствие- чего имеет место укорочение зубного ряда до 1 см. При этом не происходит нарушения непрерывности зубной дуги. При осмотре зубных рядов устанавливают отсутствие зуба (зубов), выявляют причину его потери. Зуб может не прорезаться по причине отсутствия зачатка посто-янного зуба, тогда говорят о первичной или врожденной адентии. Если потеря зуба произошла после прорезывания, говорят о вторичной или приобретенной адентии. Существует множество вариантов дефектов отсутствующих зубов. Для систематизации их предложены классификации дефектов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов. Наиболее распространенной у нас в стране и за рубежом является классификация, предложенная Кеннеди, которая учитывает положение дефекта в зубной дуге и его протяженность. Все дефекты зубных дуг он делит на 4 класса. К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, образовавшимися в результате потери жевательных зубов. Второй класс составляют зубные дуги, имеющие односторонний концевой дефект. К третьему классу относят зубные дуги с промежуточным дефектом в боковом отделе с одной стороны. При четвертом классе отсутствуют только передние зубы. Если в зубной дуге несколько дефектов различных классов, то зубную дугу относят к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле 0004300 | 0004560 имеется дефект четвертого и первого класса, в этом случае зубные дуги относятся к первому классу. При физиологической норме каждый зуб имеет определенное положение по отношению к окклюзионной плоскости. Окклюзионная плоскость — плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистально-щечного бугорка второго (третьего) моляра. Зубы располагается при ортогнатическом прикусе по отношению к окюпозионной поверхности в определенном порядке: режущие края резцов, клыки и дистальный щечный бугорок третьего моляра касаются плоскости, первой и второй премоляры и моляры расположены ниже этой ппоскости. Центральные резцы и клыки верхней челюсти на 2/3 мм (на глубину резцового перекрытия) ниже окк-люзионной плоскости. Такое расположение зубов обеспечивает кривизну зубной дуги в переднезаднем и боковом направлениях. Появление дефектов зубных рядов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но и приводит к сложной перестройке его сначала в области дефекта, а затем распространяется на весь зубной ряд. Эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, поворотом вокруг оси и дргими нарушениями, которые приводят к деформации окклюзионной поверхности. Различают первичное и вторичное перемещение зубов. Первичное перемещение начинается с прорезывания зубов и заканчивается образованием зубных дуг. Под вторичным перемещением принято понимать изменение положения зубов после их прорезывания и формирования зубных рядов вследствие появления дефектов зубных дуг или как результат пародонтита, опухоли челюсти, травматической окклюзии. Наиболее часто встречается вторичное перемещение зубов, которое совершается в различных направлениях. Наиболее распространены следующие виды вторичного перемещения.
Первая группа.
Вертикальное перемещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.
Вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, одностороннее или двустороннее.
Взаимное вертикальноеперемещение верхних и нижних зубов одностороннее или двустороннее.
Вторая группа.
Дистальное или мезиальное смещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.
Дистальное или мезиальное смещение нижних зубов одностороннее или двустороннее.
Третья группа.
Наклон верхних зубов в небную или щечную сторону.
Наклон нижних зубов в небную или щечную сторону.
Четвертая группа.
Поворот зуба вокруг продольной оси. Пятая группа.
Комбинированное перемещение зубов.
Вторичные перемещения зубов иногда выступают на первый план, определяя характер всей клинической картины, и определяют относительную типичность лечебных мероприятий при различных видах вторичных перемещений. Отсюда важность их выявления при клиническом обследовании больного. Оценка состояния слизистой оболочки рта. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую в других участках. При патологических процессах окраска слизистой оболочки меняется, на ней появляются различные элементы поражения. Наиболее распространенные из них: эрозии — поверхностный дефект, афты — небольшие участки изъязвления желто-серого цвета с ярко-красным ободком воспаления, язвы — первичный морфологический элемент в виде дефекта с неровными и подрытыми краями и покрытым серым налетом дно. Больной предъявляет жалобы на участки покраснения слизистой оболочки, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа. Причиной возникновения указанных симптомов может быть: механическая травма, нарушение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводимости пластмассового протеза, токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы, аллергическая реакция на пластмассу, системные заболевания (авитаминозы, эндокринные болезни, болезни желудочно-кишечного тракта, микозы и пр.). В ходе обследования важно установить характер поражения слизистой оболочки, причину, вызвавшую это поражение, стадии заболевания (обострение, ремиссия). Все эти факторы имеют важное значение для выбора метода лечения и материала, из которого будут изготавливаться протезы, а также определение срока начала протезирования. Например, при наличии эрозий, язв травматического характера, протезирование про-водится после полного их излечивания. При обнаружении проявлений в полости рта красного плоского лишая, лейкоплакии и других хронических заболеваний, протезирование проводится в период ремиссии. При обнаружении вышеуказанных поражений слизистой оболочки полости рта, необходимо провести дополнительные исследования (анализ крови, цитологию), проконсультироваться с терапевтом-стоматологом а при необходимости и с дерматовенерологом с целью дифференцирования. Например, травматические язвы необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой оболочки и образованию фибром, папиллом. Обследование челюстных костей. При осмотре слизистой оболочки полости рта, при пальпации одновременно исследуются образования костного ложа. Обращается внимание на выраженность альвеолярного отростка, свода твердого неба, верхнечелюстных бугров. Обязательно исследуется зона срединного шва на предмет определения торуса. В области беззубого альвеолярного отростка иногда определяются острые костные выступы, образовавшиеся в результате неполного зарастания луночки зуба и выступающей межзубной перегородки. Эти выступы болезненны, так как слизистая оболочка, покрывающая их, истончена, без специальной хирургической подготовки этих участков протезирование проводить не целесообразно. На нижней челюсти в ряде случаев можно установить наличие костных выступов (экзостозов) с язычной стороны правой; и левой половины челюсти, значительная их выраженность требует специальной подготовки перед протезированием съемными протезами. Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При образовании дефектов зубных рядов, за счет потери жевательных зубов, патологической стираемости оставшейся группы зубов, заболеваниях пародонта, снижается межальвеолярное расстояние, изменяется положение нижней челюсти, что обусловливает изменение положения суставных головок и всех соотношений элементов сустава. Все это приводит к заболеванию сустава. Синхронность смещения суставной головки по отношению к суставному диску и суставной ямке при движениях нижней челюсти могут быть нарушены при заболеваниях мышц, особенно наружной крыловидной мышцы, центральной нервной системы, заболеваниях самого сустава (артриты, артрозы). Поэтому при обследовании важно выявить первопричину заболевания сустава, так как от этого зависит методика протезирования и характер терапевтического лечения. Наиболее часто предъявляются следующие жалобы на боли в суставе: припухлость в области сустава, затрудненное открывание или закрывание рта, боль, щелканье при этом, головную боль, жжение языка, сухость во рту. Для исследования суставов пользуются методом пальпации. Для этого указательные пальцы рук размещают у передней поверхности козелка уха и просят больного медленно открывать рот. При этом пальпаторно определяют поверхность суставной головки и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на проекцию суставной щели и суставной головки, определяют болезненные точки. Пальпацию проводят при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания и при широко открытом рте. Звук трения, крепитация в суставе могут быть связаны с нарушением выделения синовиальной жидкости. Щелчок, хруст в момент открывания рта больше обусловлен снижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти, а, следовательно, и суставных головок. Крепитацию, хруст, щелканье можно определить и методам аускультации с помощью фонендоскопа. При появлении болей в суставе, щелканья и хруста, необходимо провести дополнительные исследования (рентгенография, реография, артрография).