V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

Хронический панкреатит и его осложнения.

 

I. ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы хронического панкреатита на протяжении нес­кольких десятилетий не ослабевает, так как связана с широким распростра­нением заболевания в мире и тем, что контингент больных включает значи­тельное число лиц трудоспособного возраста. Интерес к изучению этого за­болевания связан не только с увеличением его частоты и трудностями диаг­ностики, несмотря на введение в практику современных рентгено-эндоскопи­ческих, ультразвуковых, лабораторных и инструментальных методов исследо­вания механизмы его возникновения и развития остаются недостаточно рас­крытыми. Весьма низкими остаются и лечебно-профилактические возможности при ХП, а хирургические вмешательства преимущественно направлены на ус­транение осложнений заболевания; при чём аспекты хирургической тактики, показания, выбор метода операции, принципы до- и послеоперационного веде­ния, оценка эффективности хирургического лечения до сих пор всё же ос­таются дискутабельными. С другой стороны, недостаточная осведомленность о клиническом течении хронического панкреатита и значении различных диаг­ностических приемов приводит к тому, что так называемым "трудным больным" с неоправданной лёгкостью ставится диагноз хронического панкреатита.

Злоупотребление алкоголем, что отмечено у 60-80% больных, преоблада-

ние рафинированных и высококаллорийных продуктов в питании наших совре­менников, значительное снижение доли натуральных компонентов пищи приво­дят к нарушениям различных видов обмена, активизации свободно-ради­кальных процессов, накоплению продуктов пероксидации липидов с поврежде­нием клеточных мембран. Подобные изменения дают основания рассматривать хронический панкреатит как болезнь цивилизации.

Возникающие при ХП морфологические изменения ткани поджелудочной же­лезы не являются только воспалительными, что может позволить обозначить ХП как хроническую панкреатопатию, характеризующуюся при многообразии этиологических факторов однотипностью морфогенеза: прогрессирующей атро­фией железистой ткани, распространением фиброза и замещением соедини­тельной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы. Поэто­му при лечении при рассчитывать не на полное восстановление структуры и функции органа, а лишь на приостановление прогрессирования патологическо­го процесса и компенсацию функциональных нарушений. Несмотря на увеличе­ние суммы знаний о хроническом панкреатите требуется дальнейшее накопле­ние опыта для оценки вариантов клинического течения, разработки эффектив­ных алгоритмов обследования и лечения таких больных.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Изучить:

- методы диагностики и дифференциальной диагностики хронического пакреатита, выбор лечебной тактики, основные методам консерватив­ного и оперативного лечения.

III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

 

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. 1. Этиологические факторы, патогенез, патоморфологию и распрос­транённость ХП.

2. Клиническую картину и варианты течения хронического панкреатита.

3. Методы инструментальной и лабораторной диагностики заболевания.

4. Дифференциальную диагностику хронического панкреатита.

5. Выбор тактики лечения (оперативное, консервативное), показания и ос­новные виды оперативных вмешательств, их исходы.

6. Методы консервативного лечения больных.

7. Осложнения хронического панкреатита, лечебная тактика, меры профилак­тики.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Составить алгоритм обследования больного с подозрением на хронический панкреатит.

2. Провести дифференциальную диагностику заболевания.

3. Правильно сформулировать клинический диагноз хронического панкреатита.

4. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методик иссле­дования

5. Выбрать тактику ведения больного с ХП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Проведение пальпации живота, поджелудочной железы.

2. Выявление симптомов (Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского, Куллена, Тернера, Холстеда, Блисса, Курвуазье, Кача, Гротта).

3. Выполнение паранефральной блокады, блокады круглой связки печени.

4. Ассистирование на операциях.

5. Чтение УЗИ-тонограмм, рентгенограмм.

IV. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

 

1. Этиопатогенез хронического панкреатита, классификация.

2. Особенности клинической картины при различных вариантах заболевания.

3. Дифференциальная диагностика ХП.

4. Дополнительные методы обследования больных.

5. Осложнения хронического панкреатита (кисты, свищи, механическая желту­ха, сахарный диабет, портальная гипертензия).

6. Выбор лечебной тактики при ХП, консервативное лечение ХП.

7. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите, методики, исходы. Ведение больных в послеоперационном периоде.

8. Рак поджелудочной железы, распространенность, клиническая картина, классификация, стадии опухолевого роста, лечебная тактика, исходы.

V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

Хронический панкреатит - заболевание, в основе которого лежит хрони­ческий воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани, ведущий к склерозу паренхимы органа со снижением его эндокринной и экзокринной фун­кции. Основными этиологическими факторами в развитии хронического пан­креатита являются заболевания желчевыводящих путей, алкоголизм, заболева­ния желудка, двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в редких случаях, при­чиной могут быть токсические факторы, гиперлипидемия, инфекции (вирусы эпидемического паротита, аденовирус, коксаки, микоплазмоз, глистная инва­зия), опухоли, беременность, недостаточность белкового питания, болезнь Крона, длительный прием ряда медикаментов.

Классификация.

Клиническая:

1. Рецидивирующий.

2. Болевой.

3. Склерозирующий (безболевой).

4. Псевдотуморозный (желтушный).

Патогенетическая:

1. Холепанкреатит.

2. Папиллопанкреатит.

3. Дуоденопанкреатит.

4. Автономный.

По тяжести:

1. Легкая степень (обострение 1-2 раза в год, функция железы сохра­нена) - около 32 % больных.

2. Средняя степень (обострение 3-4 раза в год, умеренное нарушение функции) - около 25 % больных.

3. Тяжелая (частые обострения, выраженные нарушения функции, вторич­ный диабет) - около 33 % больных.

При последней форме иногда наблюдается механическая желтуха, вслед­свие сдаления общего желчного протока склерозированной головкой поджелу­дочной железы. В клиническом проявлении все вышеперечисленное многообра

зие хронического панкреатита проявляется болями, как при остром панкреа­тите, но менее выраженном (особенно для хронического рецидивирующего).

Для других форм ХП характерны отсутствие аппетита, постоянная тош-

нота, отрыжка, временами как бы беспричинная рвота, обильный понос с гни­лосным запахом, высоким содержанием жира и непереваренных мышечных воло­кон. Погрессирует потеря веса, слабость, жажда.

Боль умеренной силы, локализуется в эпигастрии, иногда опоясывающе­го характера, с иррадиацией в лопатку, надплечье, левое подреберье, спи­ну. Часто боли симулируют стенокардию, нередко выявляется френикус-сим­птом слева. Периодически боли обостряются с приемом жирной пищи, перееда­нием и употреблением алкоголя.

Чаще пальпация живота безболезненна, но ингда удается пропальпиро­вать поджелудочную железу в виде безболезненного тяжа. Стеаторея - обыч­ный с-м ХП.

Среди осложнений ХП выделяют:

1. Кисты;

2. Свищи;

3. Кальциноз или калькулез;

4. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта;

5. Региональный портальный блок.

6. Механическая желтуха.

7. Сахарный диабет.

8. Панкреатогенныя язвы желудка и 12перстной кишки.

Функциональные методы исследования.

1.Исследование внешнесекреторной фукции поджелудочной железы. Опеределение феномена "уклонения ферментов" (трипсина, ингибитора трипси­на, липазы и др.изоферментов), исследование уровня серои уроамилазы. Сек­ретин-панкреозиминовый тест в исследование панкреатической секреции. 2.Исследование внутрисекреторной фукции поджелудочной железы. Исследование сахарного обмена (проба Штауба-Трауготта, изучение глюкозу­рического профиля).

Иммунологический профиль при первичном ХП.

Повышение уровня клеток-киллеров, JgG, JgD, вовлечение системы комплемен­та указывают на воспалительно-дегнеративные процессы в поджелудочной же­лезе.

Инструментальные методы исследования.

Неинвазивные методы исследования.

- обзорная рентгенография брюшной полости (выявление калькулеза и кальци-

ноза железы);

- экскреторная холецистохолангиография;

- рентгенография желудка и двеннадцатиперстной кишки (выявление вдавлений и смещений желудка и 12п.к.,ускорение или замедление продвижени бариевой взвеси);

- релаксационная дуоденография (определение увеличения разворота петли 12п.к., обнаружение симптома "перевернутой тройки" - с-ма Фростберга, симптома "кулис" - раздвоенность внутренних контуров 12п.к.);

- радионуклидная диагностика (панкреатиосцинтиграфия с метионином 75 или введением альбумина меченного I, Tc или In) В норме скенограмма железы соответствует её анатомической конфигурации, отмечается повышение плот­ности в области поджелудочной железы и невысокая фоновая активность близлежащих органов и тканей; дефекты накопления изотопа в железе не выявляются, головка накапливает больше активности, край её ровный, гладкий, смещения железы по отношению к другим органам нет.

- Ультразвуковое исследование (эхоструктура неизмененной поджелудочной железы гомомгенная, внутренние сигналы распределяются равномерно, кон­туры четкие, ровные, форма крючка с изгибом вниз в области хвоста);

- Компьюторная томография (выявление негомогеннности железы, увеличение её плотности, варьирование размеров, кальцификаты, псевдокисты).

Инвазивные методы.

- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (выявление гастродуоденоскопических данных: вдавления по задней стенке желудка, сужение и деформация антрального отдела желудка и 12п.к., эрозии, высыпания в виде симптома "манной крупы", воспалительные изменения большого дуоденального соска, "панкреатогенные язвы", полипы фатерого соска, м.б. варикозно рас­ширенные вены желудка вследствие тромбоза селезеночной вены; панкреатог­рафия: "цепи озер", расширение главного панкреатического протока, конкре­менты);

- Ангиографическое исследование (целиако- и верхняя мезентерикография);

Лечение

1. Консервативное.

2. Оперативное.

Задачи и методы консервативного лечения хронического панкреатита

1. Диетотерапия (ферментотерапия).

2. Заместительная терапия.

3. Противовоспалительные препараты и RG-терапия.

4. Десенсибилизирующие средства.

5. Средства повышающие неспецифицескую резистентность организма.

6. Физиотерапевтическое лечение.

7. Санаторно-курортное лечение.

Показания к оперативному лечению ХП

1. Сопутствующие заболевания смежных органов (желудка, 12п.к., желчных путей)

2. Болевая форма ХП.

Оперативное лечение ХП

А. Операции на желудке: а) резекция его;

б) гастроэнтеростома.

Б. Операции на нервах:

а) тораколюмбальная симпатэктомия;

б) спланхникотомия;

в) ваготомия;

г) постганглионарная невритомия;

д) маргинальная невротомия по Напалкову-Трунину.

В) Операции на желчных путях:

а) холецистэктомия, холедохотомия;

б) билиодигестивные анастомозы;

в) папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

 

Г) Операции на поджелудочной железе:

а) панкреатикотомия;

б) резекция;

в) панкреатические анастомозы;

г) панкреатогастростомия;

д) наружное дренирование главного протока;

е) литотомия;

ж) перевязка главного панкреатического протока;

з) пломбировка Вирсунгова протока.

Больные, как правило, представляют категорию лиц, длительно находя­щихся на лечении, зачастую требующие перевода на инвалидность. Обяза­тельным требованием как при консервативном, так и при оперативном лече­нии является абсолютный запрет на употребление алкоголя в любых его видах. Трудоспособность от тяжести перенесенного операции и в зависимости от профессии (трудоспособен, ограничение трудоспособности и в тяжелых случаях - II - III гр.)

 

Киста поджелудочной железы

Это осумкованное соединительно-тканной оболочкой, скопление жидкос­ти в тканях, окружающих поджелудочную железу. Которое возникает чаще в результате воспалительного или травматического разрушения паренхимы под­желудочной железы. Сюда же относятся и паразитарные кисты. Панкреатичес­кая киста может быть истинной или ложной (псевдокиста). Истинная киста имеет стенку, выстланную эпителием, ложная представляет собой скопление жидкости, ограниченное плотной фиброзной капсулой, лишенной эпителиально­го покрова. Истинные кисты всегда расположены интрапанкреатически, тогда как псевдокисты могут находиться не только внутри, а чаще вне её.

Классификация панкреатических кист по Вилявину Г.Д. (1977г. )

I. По этиологическому признаку:

1. После воспалительно-деструктивного панкреатита:

а) у оперированных,

б) у неоперированных больных.

2. Посттравматические кисты.

3. Паразитарные.

4. Опухолевые (первичные и метастатические).

5. Врожденные.

II. По клиническим признакам:

1. По срокам кистообразования:

а) острые формы (до 2-3 мес существования кисты);

б) подострые формы (3-6 мес);

в) хронические формы.

2. По тяжести течения кист:

а) простые;

б) осложненные (нагноение, перффорация, перитонит, кровотечение, фисту лообразование, злокачесственное перерождение и др.)

III. Первичные и рецидивирующие кисты.

Весьма трудна диагностика кист поджелудочной железы и зависит от размеров кисты и её локализации. Симптоматология отличается полиморфиз­мом, что зависит от многообразия этиологических факторов, различного ме­ханизма кистообразования, различного положения кист в брюшной полости.

В клинической практике наблюдается 3 варианта локализации кист, исходящих:

а) из головки железы: располагающиеся в сальниковой сумке, смещая пилороантральный отдел желудка вверх (желтуха и все симптомы, ас­цит);

б) из тела железы: располагающиеся выше малой кривизны желудка, смещающие его вниз или растущие в направлении желудочно-толстокишеч­ной связки, оттесняющие желудок вверх, а поперечно-ободочную киш­ку вниз (при этой локализации показано RG-контрастное исследова­ние желудка, поперечно-ободочной кишки по смещению тени, характе­ру смещения);

в) из хвоста железы: располагающиеся между проксимальным отделом же­лудка, селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки.

Для кист поджелудочной железы характерна следующая симптоматика:

1) болевой с-м;

2) пальпируемая опухоль;

3) симптомы, зависящие от давле­ния кисты на другие органы брюшной полости;

4) признаки других осложне­ний со стороны кист - перфорация с перитонитом, кровотечение, фистулооб­разование и т.д.

Ренгенодиагностика кист поджелудочной железы базируется в основ­ном на выявлении ряда косвенных признаков. В рентгенологическом исследо­вании желудка, ирригография, дуоденография, пневмоперитонеография, лапа­роскопия). Значительно повышает диагностические рентгенологические воз­можности метод томографии поджелудочной железы с двойным контрастирова­нием.

Из методов лечения в настоящее время наиболее эффективным являет­ся хирургический.

Методы операций при кистах

1. Наружное дренирование кист:

а) пункция опорожнения и наружное дренирование

б) наружное дренирование с тампонадой по А.В.Вишневскому

в) марсупилизация

2. Внутренне дренирование кист

а) цистоеюноанастомоз

б) цистогастроанастомоз

в) цистодуоденоанастомоз

3. Неполное удаление кисты

а) всрытие и ушивание полости кисты

б) цистостомия и с частичной резекцией и ушиванием оставшейся стенки кисты

в) мостовидная резекция по Мельникову А.В.

4. Полное удаление кисты

а) экстирпация (цистоэктомия, энуклеация)

б) резекция части поджелудочной железы вместе с кистой.

При благоприятном течении, часто после операций наступает

полное выздоровление.

Рак поджелудочной железы

Он может быть первичным и вторичным. Головка поджелудочной железы поражается раковым процессом в 62-72%, тело хвост - примерно в 24% Обще­признанно, что бессимптомного течения опухоли поджелудочной железы не бы­вает. В клинике рака головки железы ыделяют преджелтушный и желтушный пе­риоды. Преджелтушный период характеризуется резким снижением аппетита, быстрой потерей веса. Периодически возникающими болями в животе, запора­ми или поносами - все это связано с прекращением поступления панкреати­ческого сока в 12п.к. Длительность преджелтушного периода 2-4 нед. Затем опухоль сдавливает общий желчный проток и развивается меха­ническая желтуха, прогрессивно нарастающая и быстро отягощающая течение заболевания холемической интоксикацией. Появляется кожный зуд, нарастают боли в спине и алиментарные расстройства. Положительный с-м Курвуазье. Для уточнения профиля желтухи и диагностики новообразования головки поджелудочной железы необходимо использовать метод дуоденографии. Диагностика рака тела и хвоста поджелудочной железы сложнее, чем головки, однако при данной локализации легче, чем при раке головки, пропальпиро­вать опухоль в левом подреберье. Боли при этом характеризует постоянность, часто опоясывающий характер, но зависят от приема пищи, усиливаются в ле­жачем положении, иррадиируют за грудину. В спину, в левую подмышечную об­ласть. Рано и часто развивается асцит.

Лечение рака поджелудочной железы хирургическое, применяют паллиативные и радикальные операции. К числу паллиативных операций относят билиодигестивные анастомозы:

а) холецистогастростомия;

б) ходецистодуоденостомия;

в) холецистоеюностомия в различных вариантах;

г) холедоходуоденостомия;

д) холедохоеюностомия в различных вариантах;

е) панкреатикоеюноанастомоз.

К радикальным операциям относят панкреатодуоденальную резекцию, тотальную дуоденопанкреатэктомию и дистальную резекцию (от гемипанкреа­тэктомии 40-60 % до субтотальной резекции 85-95% ) поджелудочной железы. Категория этих больных относится к разряду чрезвычайно тяжелых. Смер­тность после этих операций высокая.