КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА
Для реактивной фазы распространенного перитонита более характерны местные признаки. Отмечаются выраженные боли в животе, однократная рефлекторная рвота, повышение температуры тела до 380 С , доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, высокий лейкоцитозом с умеренной нейтрофилией. Одышка отсутствует, гемодинамика стабильная, тахикардия (до 100 уд/мин).
В токсической стадии местные проявления перитонита уходят на второй план и начинают превалировать признаки общей тяжелой интоксикации. У больного появляются заостренные черты лица, “блестящие” глаза, бледность кожных покровов, эйфория, возрастает тахикардия (120 и выше ударов в 1 минуту), несколько снижается артериальное давление, прогрессирует рвота застойным содержимым (явления паралитической кишечной непроходимости), температура тела приобретает гектический характер, отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больной отмечает выраженную слабость, сухость во рту, вздутие и эпизодическое урчание в животе, боль приобретает умеренный разлитой характер без четкой локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно ослабевает. Все эти проявления характеризуют развитие эндотоксикоза.
В терминальной стадии эндотоксикоз нарастает и приводит к выраженным нарушениям со стороны всех органов и систем; прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, развивается почечная недостаточность. При внешнем осмотре определяется характерная “ маска Гиппократа”: осунувшиеся черты лица, тусклый взгляд. Прогрессирующая энцефалопатия обуславливает развитие делирия или адинамии. Иктеричность кожных покровов и слизистых свидетельствует о поражении печеночной ткани с развитием печеночной недостаточности. Развивается парез кишечника с резким вздутием живота и отсутствием перистальтики. Живот резко вздут. Напряжение мышц передней брюшной стенки исчезает, болевые ощущения притупляются. Гемодинамика не стабильна, выражены явления централизации кровообращения, тахикардия ( до 140 уд/ минуту и выше), одышка (до 32-40 дыханий в минуту). Температура тела становится ниже нормальных величин. В крови отмечается резкий гнойно-токсический сдвиг. Дальнейшее прогрессирование перитонита неизбежно приводит больного к смерти.
Наряду с важностью диагностики перитонита по клиническим проявлениям нельзя забывать о значимости инструментальных методовпостановки или уточнения диагноза. К этим методам относят рентгеноскопию и рентгенографию органов брюшной полости, диагностическую пункцию брюшной полости, лапароцентез и лапароскопию.
Рентгенологические признаки распространенного перитонита общеизвестны и не имеют каких - либо специфических особенностей. Выявляется свободный газ в брюшной полости, раздутые петли кишечника с уровнями жидкости в них (чаши Клойбера), кишечные аркады (симптом “рыбьего скелета”), свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости, а также ограничение экскурсии диафрагмы. Рентгенологические признаки редко позволяют установить причину перитонита и практически не дают никакой информации о его характере.
Диагностическая пункция брюшной полости может быть использована в сложных для диагностики случаях заболевания. Альтернативой диагностической пункции может служить лапароцентез. Как правило, эти манипуляции позволяют не только выявить наличие перитонита, но и установить его характер. Вместе с тем следует отметить, что при достаточном материальном оснащении лечебного учреждения эти методы представляют скорее исторический интерес, так как наиболее полную информацию о состоянии органов брюшной полости позволяет получить лапароскопия которая позволяет не только установить диагноз перитонита, но и выявить его источник, что во многом определяет тактику хирурга. Использование этого метода на диагностическом этапе имеет еще одно значение - в сомнительных случаях лапароскопия позволяет достоверно исключить перитонит у больных группы высокого операционного риска.
На диагностическом этапе осуществляется выявление сопутствующей патологии и степени нарушения жизненно важных функций (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной и т.д.), а также определение характера нарушения гомеостаза. Для установления степени гиповолемии определяют и анализируют содержание гемоглобина, содержание эритроцитов, гематокрит, показатель центрального венозного давления (ЦВД). Важным критерием для оценки степени гиповолемии является выделительная функция почек, для которой наряду с общим анализом мочи необходимо исследовать почасовой диурез. Выделение 50 мл мочи за час свидетельствует о нормальной выделительной функции почек, в то время как снижение ее количества характеризует либо выраженную гиповолемию либо развитие почечной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА
Поиск новых более рациональных подходов к лечению перитонита является актуальной задачей в связи с сохраняющимся высоким уровнем летальности. На современном этапе развития хирургии существенный прогресс может быть достигнут только в результате комплексного подхода к решению проблемы эндотоксикоза и адекватной санации брюшной полости.
Основные принципы комплексного лечения перитонита на сегодняшний день их можно представить в виде следующих положений:
- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшения или ликвидации сгущения крови, коррекция грубых электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов ЖКТ;
- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы: выбор метода обезболивания, устранение источника перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия ЖКТ, выбор метода завершения операции.
- многоцелевая послеоперационная терапия, включающая коррекцию гомеостаза путем инфузии белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальная иммунокоррегирующая и дезинтоксикационная терапия с использованием методов экстракорпоральной детоксикации; восстановление функции кишечника; профилактика осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.