Преподаватель: к.м.н Н.В. Гордеева

Заведующий кафедрой: д.м.н. проф. И. В. Демко

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Силантьев Александр Витальевич

Клинический диагноз: ИБС Острый передний инфаркт миокрада от 12.01.16г.

Фоновый: Гипертоническая болезнь III, риск 4. Гипертонический криз.

Куратор: студент 625 группы

лечебного факультета

Чупахин.Ю.Е.

Дата начала курации:

Дата окончания курации:

Красноярск, 2016

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Силантьев Александр Витальевич
Пол: Мужской
Возраст: 73 лет
Образование: среднее
Место работы: неработающий пенсионер
Адрес постоянного места жительства: г.Красноярск, Советский р-он, ул Воронова д12, кв 16.
Дата поступления в клинику: 14.01.16г.
Кем направлен больной: скорая помощь
Диагноз при направлении: ОИМ
Диагноз при поступлении: ОИМ
Диагноз клинический: ИБС Острый передний инфаркт миокрада от 12.01.16г

Жалобы на момент поступления

На эпизод интенсивной давящей, сжимающей боли за грудиной, первый эпизод около 14.00,купировала нитроглицерином ( без эффекта), повторнный более интенсивный ангинозный приступ около 21.00, одышка в покое, повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.

ANAMNESIS MORBI

12.01.16г. больной почувствовал интенсивные давящие, сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 1,5часа, принимала нитроглицерин без эффекта; повторный более интенсивный приступ около 21.00, одышка в покое, повышение АД до 180/100 мм.рт.ст. Вызвала СМП и с этими симптомами была госпитализирован в ОАИР №2, ККБ № 1, где был поставлен диагноз: ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST. В экстренном порядке доставлен в R-операционную, выполнена КАГ с прицелом: Описание: Левый тип. Стеноз с/з ПМЖВ 90%. Выполнено: ЧТКА баллонным катетером диаметром 3,0 мм., стентирование «Синус» 3,5х23мм. Просвет артерии восстановлен. В анализах: лейкоциты 10.22*109/л, тропонин I 0,97> нг/мл, калий 3,37<ммоль/л, креатинфосфокиназа МВ 26,0 ед/л. Для дальнейшего лечения переведена в отделение Кардиологии №3.

ANAMNESIS VITAE

Родился 07.05.1942г. в г.Красноярске первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту.

Бытовые условия: благоустроенная квартира, живет с женой. Питание регулярное, полноценное. Перенесенные хронические заболевания: гепатиты, туберкулез, сахарный диабет, бронхиальную астму, язвенную болезнь отрицает. Повышение АД много лет, максимальное АД 240/130 мм.рт.ст., адаптирован к АД 140/80 мм.рт.ст. ОНМК ранее отрицает, ОИМ ранее отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Операции – миомэктомия в 40 лет. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Ан.Втэ: не нужен

STATUS PRAESENS

Общий осмотр:

Общий вид больного: сознание ясное, положение активное, общее состояние тяжелое, обусловлено основным заболевание, сопутствующей патологией, объемом операции.

Телосложение: нормостеническое.

Температура: 36,5 С

Кожные покровы: обычной окраски, обычной влажности, легкий цианоз губ. Видимые слизистые чистые. Отеки: пастозность голеней.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.

Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.

Суставная система:при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфатическая система: При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90⁰. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания – 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
	справа	слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая линия	Справа	Слева
на вдох	на выдохе	сумма	на вдох	на выдохе	сумма
Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	4 см 6 см 4 см	- 3 см 2 см	- 3 см 2 см	- 6 см 4 см

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется жесткое дыхание; хрипы влажные единичные в н/отделах легких.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и сосудов: грудная клетка в области сердца без видимой деформации. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий, шейных вен и набухания шейных вен не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок, сердечный горб визуально не выявлены. Эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке не визуализируются.

Пальпация сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Сердечное дрожание не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

1. Правая – 1 см. к наружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

2. Левая – 1см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье.

3. Верхняя – на уровне третьего ребра.

Поперечник относительной сердечной тупости: 11 см.

Конфигурация сердца: не изменена.

Ширина сосудистого пучка: 4 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС - 65 уд/мин. Шумов нет.

Артериальное давление : на обеих руках 160/90 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, трещин и изъязвлений нет. При осмотре слизистой оболочки полости рта, щек, губ, мягкого и твердого неба высыпаний и изъязвлений не выявлено, окраска – розовая. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки

зубов. Слизистая зева розового цвета, налетов и гнойных пробок нет, миндалины не увеличены.

Осмотр живота: живот округлой формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, не вздут. Видимой перистальтики ЖКТ не отмечается. В области средней линии живота, пупка, паховых областей грыжевых выпячиваний не выявлено. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Кожа чистая.

Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного гладко цилиндра, диаметром 1-2 см, безболезненного при пальпации, урчания не отмечается.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде мягкого безболезненного цилиндра диаметром 2 см, не урчит.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности. Толщина ее 2 – 2,5 см. Легко перемещается верх и вниз, безболезненна, не урчит.

Желудок: большая кривизна выявляется в виде валика в эпигастральной области. Привратник прощупывается справа от позвоночника в виде плотного тяжа.

Аускультация: выслушивается активная перистальтика кишечника.

Пальпация печени:

Печень при пальпации безболезненная, передненижний край печени закруглен, гладкий, плотной консистенции.

Перкуссия печени:

Размеры печени по Курлову:

- по правой среднеключичной линии – 9 см;

- по передней срединной линии – 8 см;

- по краю левой реберной дуги – 7 см.

Симптомы Грекова-Ортнера. Курвуазье, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Пальпация селезенки: Селезенка при пальпации не определяется.

При топографической перкуссии селезенка занимает область IX, X, XI ребер. Длинник селезенки составляет 7 см, поперечник – 6 см.

Мочевыделительная система

Пальпация почек безболезненная. Почки не пальпируются. Болезненность в точках мочеточника не выявлена. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.

Эндокринная система

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности частей тела не обнаружено. Щитовидная железа пальпируется.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

Больной Силантьев Александр Витальевич 1942 г. рождения поступил в отделение Кардиологии №3 14.01.16г.

В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

· Стенокардия- давящие, сжимающие приступообразные боли за

грудиной, возникающие на максимуме физической нагрузки, длящиеся от 5 до 20 минут, проходящие в покое или после приёма нитроглицерина через 1 -2 минут(до15минут).

· Синдром болей при инфаркте миокарда– интенсивные давящие, сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 1,5часа, принимала нитроглицерин без эффекта; повторный более интенсивный приступ около 21.00, одышка в покое, повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.

· Гипертонический синдром - повторно зарегистрированное повышение

систолического АД более 140 мм рт. ст. и диастолического АД более 90 мм рт. ст. в покое, сопровождается головной болью, слабостью. Повышение АД много лет, максимальное АД 240/130 мм.рт.ст., адаптирована к АД 140/80 мм.рт.ст.

· Резорбционно-некротический синдром - лейкоциты 10.22*109/л, креатинфосфокиназа МВ 26,0 ед/л, тропонин I 0,97> нг/мл. По данным ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 65 уд в мин,(-)Т I, aVL, подъем ST до 2мм V2-V6 c (-)Т.

На основании данных синдромов можно сформулировать диагноз:

ИБС Острый передний инфаркт миокрада от 12.01.16г.

Фоновый: Гипертоническая болезнь III, риск 4. Гипертонический криз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Одной из самых важных задач является проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда. В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности:

• продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

• иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

• боль, как правило чрезвычайно сильная, подчас невыносимая, обычно давящая, сжимающая.

• при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

• для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к назначению наркотических анальгетиков.

• основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические: появление на фоне болевого приступа патологического зубца Q(более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочагового инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического повреждения ( смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T)

Диффдиагностика с миокардитом основана на следующих симптомах:

• боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагрузкой.

• при дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

• при миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

• на ЭКГ - изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и не связанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. РАК;

2. Биохимический анализ крови( K⁺, Na+, мочевина, креатинин, билирубин (общий, прямой, непрямой), мочевина, АЛТ, АСТ, холестерин,ЛПНП,ЛПВП,ТГ, КФК МВ, Тропонин I через 6-12ч.,общий белок, глюкоза)

3. ОАМ;

4. Кровь на RW, ВИЧ;

5. ЭКГ;

6. Эхо-КГ

7. Коронароангиография

8. Контроль АД, ЧСС

9. УЗИ ОБП

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Стол №10

2. Режим стационарный

3. Антиагрегант – Tabl. Zilt 75 mg по 1 табл утром после еды

4. НПВС. Антиагрегант – Tabl. Aspirini 0,5 ¼ табл в обед после еды

5. Бета1-адреноблокатор – Tabl. Metoprololi 100mg ½ табл 2 р/д

6. Бета1-адреноблокатор – Tabl. Egiloki 50 mg по 1 табл 2 р/д

7. Диуретик – Tabl.Hypothiazidi 25 mg по 1 табл 1 р/д утром

8. Антиаритмический препарат – Tabl. Amiodaroni 200 mkg 1табл раз в день

9. Гиполипидемический препарат – Аторис 20 mg 1 табл вечером

10. Диуретик – Арифон-ретард 1,5mg 1 табл утром

11. Диуретик – Эналаприл 20 mg 1 табл 2 р/д

12. Ингибитор НК АТФ-азы – Caps. Omezi 20mg по 1 капс 2 р/д

13. Sol. Glucosae 5% - 200 ml

Sol. Kalii chloride 4%- 20 ml

Insulini 4 ED в/в кап 1 раз в день

Данные лабораторных инструментальных методов исследований

1) Развернутый анализ крови.

Показатели больного	В норме
Эритроциты - 4,42*10¹²/л	4-5х10¹²/л
Гемоглобин – 125 г/л	120-140 г/л
ЦП – 0,86	0,8-1,1
Тромбоциты - 213x10⁹/л	180-320x10⁹/л
СОЭ – 13 мм/ч	2-15 мм/ч
Лейкоциты – 10.22* 10⁹/л	4-9х10⁹/л
Палочкоядерные – 1%	1-4%
Сегментоядерные – 62%	45-70%
Эозинофилы – 1%	0-5%
Базофилы – 0%	0-1%
Лимфоциты – 28%	18-40%
Моноциты – 8%	3-11%

Заключение: лейкоцитоз

2) Биохимоческий анализ крови

Показатели больного	В норме
Общий белок 65 г/л	65-85 г/л
Билирубин общий 13.30 ммоль/л	не более 20,5 ммоль/л
Билирубин прямой 3,5 мкмоль/л	до 4,3 мкмоль/л
Билирубин непрямой 7.7 мкмоль/л	6,4-17,1 мкмоль/л.
К 4,24 ммоль/л	3,50-5,10 ммоль/л
Na 140 ммоль/л	134-146 ммоль/л
АСТ – 19,5 Ед/л	до 35 Ед/л
АЛТ – 20,4 Ед/л	до 45 Ед/л
Креатинин – 96 мкмоль/л	44-150 мкмоль/л.
Мочевина – 8,0 ммоль/л	4,2 – 8,3 ммоль/л

Сахар 4,8 ммоль/л	3,3 – 5,5 ммоль/л
Холестерин ЛПВП 1,26 ммоль/л	0,90 – 1,90 ммоль/л
Холестерин ЛПНП 3,94 ммоль/л	0.00 – 3,30 ммоль/л
Холестерин общий 5,16 ммоль/л	0,00 – 5,30 ммоль/л
КФК МВ 26,00 ед/л	0,00 – 25,00 ед/л
Тропонин I 0,97 нг/мл	0,00 – 0,50 нг/мл

Заключение: повышение КФК МВ, тропонина I, ЛПНП

3). Общий анализ мочи.

Цвет мочи – желтый
Реакция – 6.0	5.0-7.0
Удельный вес –1013	1010 – 1025
Прозрачность – прозрачная	Прозрачная
Белок – отсутствует	Отсутствует
Эритроциты – не измененные 0-1-2 в п/зр	0 – 2 в п/з
Эпителиальные клетки – ед	единичные клетки
Лейкоциты – 0-1-2 в п/з	6 – 8 в п/з
Соли – нет	Нет
Бактерии – нет	Нет

Заключение: в норме

4) Кровь на RW, ВИЧ: отрицательно.

5) ЭКГ

Заключение: : ритм синусовый, ЧСС 65 уд в мин,(-)Т I, aVL, подъем ST до 2мм V2-V6 c (-)Т. ОКС с подъемом сегмента ST

6) КАГ от 12.01.16г

Левый тип. Стеноз с/3 ПМЖВ 90%. Выполнено: ЧТКА баллонным катетером диаметром 3,0мм. Стентирование «Синус» 3,5х23 мм.

Заключение: просвет артерии восстановлен, кровоток TIMI: III.

Дневник курации

20.01.16г.
На момент осмотра состояние средней степени тяжести, обусловлено основным заболеванием, сопутствующей патологией, объемом операции. Ангинозные боли не рецидивировали. Жалоб активно не предъявляет. АД 160/80 мм. рт. ст.; t=36.8°С; ЧСС= 68 уд/мин; ЧДД= 20/мин. Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пастозность голеней. В легких дыхание везикулярное, ослабления дыхания нет, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом 12 ребра отрицательный.	1. Стол №10 2. Режим стационарный 3. Tabl. Zilt 75 mg по 1 табл утром после еды 4. Tabl. Aspirini 0,5 ¼ табл в обед после еды 5. Tabl. Metoprololi 100mg ½ табл 2 р/д 6. Tabl. Egiloki 50 mg по 1 табл 2 р/д 7. Tabl.Hypothiazidi 25 mg по 1 табл 1 р/д утром 8. Tabl. Amiodaroni 200 mkg 1табл раз в день 9. Аторис 20 mg 1 табл вечером 10. Арифон-ретард 1,5mg 1 табл утром 11. Эналаприл 20 mg 1 табл 2 р/д 12. Caps. Omezi 20mg по 1 капс 2 р/д 13. Sol. Glucosae 5% - 200 ml Sol. Kalii chloride 4%- 20 ml Insulini 4 ED в/в кап 1 раз в день
23.01.16г.
Состояние средней степени тяжести. Жалоб активно не предъявляет. АД 150/90 мм. рт. ст.; t=36.5°С; ЧСС= 71 уд/мин; ЧДД= 20/мин. Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пастозность голеней. В легких дыхание везикулярное, ослабления дыхания нет, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом 12 ребра отрицательный.	Назначения те же
25.01.16г.
Общее состояние средней степени тяжести. Ангинозных болей не было за выходные дни при расширении физ.нагрузки. Сохраняется склонность к гипертензии, АД 160/90 мм.рт.ст.(сама не ощущает), проводится коррекция терапии. Жалоб активно не предъявляет. АД 150/80 мм. рт. ст.; t=36.5°С; ЧСС= 70 уд/мин; ЧДД= 20/мин. Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пастозность голеней. В легких дыхание везикулярное, ослабления дыхания нет, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом 12 ребра отрицательный.	Назначения те же

Этапный эпикриз

Больной, Силантьев Александр Витальевич, 72 года, находится в ККБ №1 в Кардиологическом отделении №3 с 14.01.16г. с диагнозом: ИБС Острый передний инфаркт миокрада от 12.01.16г. Фоновый: Гипертоническая болезнь III, риск 4. Гипертонический криз Диагноз обоснован сл. синдромами: стенокардии, синдром болей при инфаркте миокарда, гипертоническим, резорбционно- некротическим. На основании лабораторных данных и дополнительных методов исследования проводится медикаментозное лечение. Самочувствие больной улучшилось, ангинозные боли не рецидивировали. Рекомендуется продолжение лечения.

Беседа с больным.