Министерство здравоохранения РБ
Минский Ордена Трудового Красного знамени
Государственный медицинский институт
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. Кафедрой проф. Малевич Ю. К.
История беременности и родов № 730
Белоусова Елена Юрьевна
Клинический диагноз: Беременность 39 недель, роды первые ,Rh-
Крупный плод ,преждевременное излитие вод ,угрожающий разрыв промежности
Операция : эпизиотомия
Куратор
Ляшенко Вадим Сергеевич ,IV курс ,438 группа
Преподаватель
Асс. Гончаренко Елена Юрьевна
Общие сведения
1) Ф.И.О. Белоусова Елена Юрьевна
2) Возраст 22 года
3) Домашний адрес : Есенина 23-1-53
4) Место работы : НИФР ст. инспектор
5) Семейное положение : замужем
6) Дата и время поступления в клинику : 26.02.98 22.35
7) Причины поступления : для родоразрешения
8) Диагноз направившего учреждения : Беременность I 39 нед. Rh –
9) Жалобы при поступлении : ноющие боли внизу живота
10) Способ сан. обработки :
В комнате – фильтре беременная была осмотрена . Перед купанием была поставлена очистительная клизма .Затем беременная состригла ногти с пальцев рук и ног . Волосы на лобке были намылены и сбриты .Другой бритвой сбрили волосы подмышками .Выдан комплект стерильного белья Беременная приняла душ .Околососочковые кружки обработаны раствором бриллиантовой зелени , а ногтевые ложа - раствором йода .
После осмотра зева деревянные шпатели выбрасываются ; ножницы дезинфицируются ; лезвия бритвы выбрасываются.
После осмотра руки моются под проточной водой хозяйственным мылом в течение 2 минут.
Общий анамнез
1.Родилась в Минске с массой 3 кг ,рост не помнит. Беременность и роды у матери протекали нормально. Росла и развивалась здоровым ребёнком. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала.
2. Домашние условия : живёт в благоустроенной квартире с мужем. Работает в НИФР старшим инспектором. Питание 3х разовое. Неблагоприятных соц. бытовых условий нет.
3.В детстве перенесла ветряную оспу, а так же простудные заболевания.
4.Вредных привычек не имеет.
5.Семейный анамнез : мужу 30 лет, здоров. Наследственный анамнез не отягощен.
6.Переливаний крови не было.
7. Аллергологический анамнез не отягощен.
Акушерский анамнез
1. Менструальная функция : первая менструация появилась в 16 лет ; регулярные – в 19 лет. Продолжительность цикла 28 дней. Количество теряемой крови в пределах физиологической нормы. Последняя менструация была 29.06.97
2. Половая функция : половую жизнь начала в 19 лет ; в качестве контрацепции используются перзервативы. Брак единственный, продолжительность – 2 года. предполагаемая дата зачатия – 17.06.97
3. Детородная функция : 1я беременность наступила на 2м году половой жизни. Первородящая. Характер лактации : Выделяется достаточное количество молозива при надавливании на соски.
4. Наблюдение в женской консультации : наблюдалась в ЖК поликлиники № 6, первая явка в ЖК – июнь 1997г ( срок беременности 9-10 недель) . Общее число посещений ЖК – 4 раза. Последнее посещение – 23 января 1998 г. исходный уровень АД – 120/80 мм.рт.ст рост –162 см ,массу тела не помнит.
5. Обследование :
23.01.98 – группа крови 0 (I) Rh +
23.01.98 RW –
27.01.98 Общий анализ крови
Hb – 104 г/л
Лейкоциты – 6.0 *10^9/л
СОЭ –34 мм/ч
27.01.98 Общий анализ мочи
Цвет – светло-желтый
Прозрачная
Удельный вес – 1010
Белок – нет
Эпителий – 2-4/1
Соли – ураты +
Дату первого шевеления плода пациентка не помнит. Предполагаемый срок родов ( по первому дню последней менструации ) – 5.03.98
Данные объективного обследования
1. Общее состояние женщины удовлетворительное. Конституционный тип – нормостенический. Цвет кожных покровов бледно розовый. Степень упитанности – средняя. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Операционных рубцов, гнойничковых и др. заболеваний кожи не выявлено. Оволосение по женскому типу. Рост – 162 см, масса тела – 80 кг, прибавка массы за беременность – 5 кг, температура тела – 36.6’ .
2. Молочные железы развиты , сосок пигментирован , выступает над поверхностью кожи. При надавливании на сосок выделяется небольшое количество молозива.
3. Исследование по органам и системам.
Сердечно-сосудистая система :
АД – 120/80 мм.рт.ст. на правой и левой руке. Перкуторные границы относительной тупости сосудистого пучка и сердца в норме. Аускультация сердца : тоны ритмичные ясные громкие.
Дыхательная система :
Дыхание через нос, свободное, глубокое. ЧД 20 в мин. Тип дыхания – грудной. Данные перкуссии :
- сравнительная – над симметричными участками легких определяется ясный легочной звук.
- Топографическая – высота стояния верхушек легкий над ключицей – 4.5 см справа и слева; ширина полей Кренинга с обеих сторон 6 см.
- Нижние границы легких :
Правое Левое
L. medioclavicularis 5 м/р -
L. axilaris media 7 м/р. 7м/р.
L. scapularis 9 м/р. 9 м/р.
- Аускультация легких – над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Мочевая система :
- Болезненности при мочеиспускании нет. Симптом Пастернадского отрицательный.
Нервная система :
- Сознание ясное , в словесный контакт больная вступает легко. Память, сон не нарушены.
Костно-суставная система :
- Тонус мышц удовлетворительный, осанка правильная, суставы без изменений.
Тонус мышц брюшного пресса удовлетворительный. Расхождения прямых мышц живота нет. Стрии отсутсвуют. Симптомов гипертиреоза нет. Лобно-затылочный размер 11 см.
Акушерское обследование при поступлении
27.02.98 10.35
Размеры таза : Distancia spinarum – 26 см.
Distancia cristarum – 28 см.
Distancia trochanterica – 33 см.
Conjugata externa – 20 см.
Ромб Михаэлиса : 10х11 см. Окружность живота – 108 см. Индекс Соловьева – 14 см.
Данные наружного акушерского исследования ( по Леопольду ) : высота стояния дна матки – 37 см. ; положение плода – продольное ; головное предлежание ( головка прижата ко входу в малый таз) , правая позиция, передний вид.
Предполагаемая масса плода :
1) Формула Жорданиа : окружность живота х высоту стояния дна матки = 3996 г
2) Метод Бубличенко – масса плода составляет 1/20 массы матери = 4000 г
3) Метод З. Н. Якубова – (окр. живота + высота стояния дна матки )/4х100 =3625 г
4) Формула Джонсона – ( высота стояния дна матки – 11 )х155 = 4030
Признаки Вастена и Цангемейстера отрицательны. Сердцебиение плода лучше выслушивается слева ниже пупка. Тоны ясные ритмичные , ЧСС 138 уд/мин. Влагалищное исследование (27.02.98 9.00) : наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное, шейка матки расположена в центре. Маточный зев пропускает кончик пальца (открытие 2 см. ), края шейки толстые , податливые. Плодный пузырь цел, мыс крестца не достигается.
Дополнительные методы исследования
26.02.98 Общий анализ крови
Hb – 100 г/л
Лейкоциты – 6.0 *10^9/л
СОЭ –44 мм/ч
Палочкоядерные – 5%
Сегментоядерные – 67%
Лимфоциты – 21%
Моноциты – 7%
26.02.98 Общий анализ мочи
Цвет – светло-желтый
Прозрачная
Удельный вес – 1010
Белок – нет
Сахар - нет
Эпителий – 2-4/1
Соли – ураты +
26.02.98 Обследование крови на группу по системе АВО и на Rh – принадлежность :
A(II), Rh –
Диагноз при поступлении
Беременность 39 недель, роды первые ,Rh-.
Обоснование диагноза.
1. Обоснование наличия беременности.
а) Сомнительные признаки : пигментация сосков и околососковых кружков.
б) Вероятные признаки : прекращение менструаций, появление молозива при надавливании на молочные железы. Слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшна.
в) Достоверные признаки : прощупываются кости плода, при пальпации под руками ощущается движение плода. Аускультативно – сердцебиение плода.
2. Обоснование срока беременности.
День последней менструации :31.05.97
Предполагаемый срок родов : 31.05.97 – 3 мес. + 7дней = 7.03.98
На 26.02.98 – 273 дня беременности.
3. Обоснование членорасположения плода.
При I приёме наружного акушерского исследования в дне матки определяется тазовый конец плода ( крупная, но менее плотная часть по сравнению с головкой плода ). При II приёме определяется слева спинка, справа – мелкие части плода ( переднее предлежание ). При III приёме прощупывается головка в виде плотной, округлой части имеющая четкие границы IV приём подтверждает данные III приема.
4. Обоснование наличия живого плода.
При пальпации определяется шевеление плода, аускультативно – его сердцебиение.
5. Обоснование родов, периода родов. 27.02.98 в 10.00 у женщины регулярные схватки и потуги через 5 минут по 40 секунд. Маточный зев раскрыт полностью, плодный пузырь вскрыт ( воды отошли в 4.15 ). На основании этих данных можно заключить, что женщина находится в родовом периоде изгнания.
6. Обоснование акушерской и экстра генитальной патологии. АД 120/80 на обеих руках, анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Объективно акушерской и экстрагинетальной патологии не выявлено.
План ведения родов
1. Роды вести через родовые пути.
2. Производить динамический контроль за состоянием женщины и внутриутробным состоянием плода.
3. Профилактика кровотечений в III периоде родов.
4. В случае отклонения от нормального течения родов план вновь обсудить.
Прогноз родов благоприятный. Допустимая кровопотеря – 350 мл.
Течение родов
Схватки начались в 2.45 27.02. Самостоятельно отошли светлые околоплодные воды. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 142 в мин.
St per vag. Шейка матки длинной 2 см. мягкая, проходима для одного пальца. Плодного пузыря нет. Головка занимает поверхность входа в малый таз.
Д.з. Беременность 1 39 недель. Пеждевременное излитие околоплодных вод.
План ведения.
Роды вести через естественные родовые пути. Контроль сердцебиения плода, родовой деятельности. При отсутствии регулярной родовой деятельности начать родовозбуждение путем в/в введения энзапроста на физрасворе. С 4.20 27.02
27.02 10.00 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Продолжается введение энзапроста. Начались потуги через 2-3 минуты по 50 сек. В капельницу добавлен окситоцин 1 мл. частота введения – 28-30 кап. в мин. Положение плода продольное, предлежит голова. Сердцебиение ясное ритмичное 132 уд в мин. Головка на тазовом дне. В виду угрожающего разрыва промежности произведена эпизиотомия.
27.02 10.20 Родила живого доношенного ребенка, девочка, масса 4050, рост 55 см. без видимых уродств и асфиксии. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 8/9 б. Глаза половая щель ребенка обработаны 30% раствором альбуцида.
27.02 10.40 Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размером 18Х20 см. весом 300.0 г. Законченно внутривенное введение энзапроста и окситоцина. Внутривенно введен метилэргометрин 1.0 мл.
27.02 10.46 Осмотр родовых путей. Шейка осмотрена в зеркалах – целая. Эпизиотомная рана ушита под внутривенном обезболивании калипсолом 2.0 мл. На коже 3 шва. Общая кровопотеря 300.0 мл. Состояние после родов удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. пульс 78 уд. в мин. Матка плотная, кровянистые выделения умеренные.
27.02 12.30 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/70. Матка плотная. Кровянистые выделения умеренные.
Общая продолжительность I,II и III периодов родов 8 часов.
Заключительный диагноз
Беременность 39 недель, роды первые ,Rh-
Крупный плод ,преждевременное излитие вод ,угрожающий разрыв промежности
Операция : эпизиотомия
Развернутый эпикриз
Белоусова Елена Юрьевна, 22 года ,поступила в физиологическое родильное отделение 6 ГКБ 26.02.98 в 22.35.
Диагноз направившего учреждения : Беременность I 39 нед. Rh –
Обследовалась в 22.35 26.02.98. Родила 27.02 в 10.30 девочку, рост 55 см. без видимых пороков развития и асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. Послеродовый период протекал нормально.
Выписанна из роддома 5.03.97 в 12.00 с ребенком.
Анализы :
26.02.98 Общий анализ крови
Hb – 100 г/л
Лейкоциты – 6.0 *10^9/л
СОЭ –44 мм/ч
Палочкоядерные – 5%
Сегментоядерные – 67%
Лимфоциты – 21%
Моноциты – 7%
26.02.98 Общий анализ мочи
Цвет – светло-желтый
Прозрачная
Удельный вес – 1010
Белок – нет
Сахар - нет
Эпителий – 2-4/1
Соли – ураты +
26.02.98 Обследование крови на группу по системе АВО и на Rh – принадлежность :
A(II), Rh –
Рекомендации : ведение ЗОЖ, рациональное питание, режим труда и отдыха. Рекомендуется пройти обследование у участкового врача акушера - гинеколога.