Данные объективного обследования.
Министерство здравоохранения РБ
Минский Ордена Трудового Красного знамени
Государственный медицинский институт
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. Кафедрой проф. Малевич Ю. К.
История беременности и родов № 1001
Розум Елена Петровна
Клинический диагноз: Беременность 259 дней, роды первые, в срок. Положение плода продольное. Затылочное предлежание. Вторая позиция. Передний вид. Гипотрофия плода.
Осложнения: Преждевременное излитие околоплодных вод. Плотное прикрепление последа, разрыв шейки матки Iст слева.
Операция: Ручное выделение и отделение последа. Ручное обследование полости матки.
Куратор
Батюков Д.В.,
IV курс, 430 группа
Преподаватель
Асс. Т.А. Смирнова
Общие сведения.
1) Ф.И.О. Розум Ирина Петровна
2) Возраст 16 лет
3) Домашний адрес: Байкальская 66-1-128
4) Место работы: 5 ГКБ, санитарка
5) Семейное положение: замужем
6) Дата и время поступления в клинику: 1.04.98, 9.20
7) Причины поступления: для родоразрешения
8) Диагноз направившего учреждения: Беременность 252-259 дней. Угрожающие преждевременные роды. Юная первородящая, 16 лет.
9) Жалобы при поступлении: ноющие боли внизу живота
10) Способ санитарной обработки:
В комнате–фильтре беременная была осмотрена. Перед душем была поставлена очистительная клизма. Затем беременная состригла ногти с пальцев рук и ног. Ногтевые ложа обработаны раствором йода. Волосы на лобке намылены и сбриты. Другой бритвой сбриты волосы в подмышечных ямках. Выдан комплект стерильного белья. Беременная приняла душ. Околососковые кружки обработаны раствором бриллиантовой зелени, а ногтевые ложа - раствором йода.
После осмотра зева деревянные шпатели выброшены; ножницы продезинфицированы; лезвия бритвы выброшены.
После осмотра руки вымыты под проточной водой хозяйственным мылом в течение 2 минут.
Общий анамнез.
1.Родилась в Минске с массой 3 кг, рост не помнит. Беременность и роды у матери протекали нормально. Росла и развивалась здоровым ребёнком. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала.
2. Домашние условия: живёт в благоустроенной квартире с мужем и матерью. Работает в 5 ГКБ санитаркой. Питание 3х разовое. Неблагоприятных социально-бытовых условий нет.
3. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, простудные.
4. Вредных привычек не имеет.
5.Семейный анамнез: мужу 20 лет, здоров. Наследственный анамнез не отягощен.
6.Переливаний крови не было.
7. Аллергологический анамнез не отягощен.
Акушерский анамнез.
1. Менструальная функция: первая менструация была в 14 лет; регулярные – с 14 лет. Продолжительность цикла 34 дня, длительность фазы десквамации 5 дней, болезненность внизу живота. Количество теряемой крови в пределах физиологической нормы (50мл). Первый день последней менструации - 13 июля.
2. Половая функция: половую жизнь начала в 15 лет; контрацептивами не используются. Брак единственный, продолжительность – 6 месяцев. Последний коитус в январе. Дату зачатия не помнит
3. Детородная функция: 1я беременность наступила на 1м году половой жизни. Характер лактации: выделяется достаточное количество молозива при надавливании на соски.
4. Наблюдение в женской консультации: наблюдалась в 21 женской консультации, первая явка в женскую консультацию – январь 1997г (срок беременности 188 дней). Общее число посещений ЖК – 4 раза. Последнее посещение –30 марта 1998 г. Исходный уровень АД – 120/80 мм.рт.ст, рост –158 см, масса 56 кг.
5. Обследование в женской консультации:
28.01.98 – группа крови А(II), Rh +.
28.01.98 RW –
УЗИ от 28.01.98 беременность 181-188 дней, один плод в головном предлежании. Плацента по боковой стенке. Воды – норма.
УЗИ от 26.02.98 один плод. Головное предлежание. Плацента по боковой стенке. Воды – норма. Беременность 209-216 дней.
Общий анализ крови
От 28.01.98 от 26.02.98
Hb – 112 г/л 110
Лейкоциты – 6,2 *10^9/л 7,2
Палочки – 5% 3
Сегменты – 79% 78
Лимфоциты – 9% 13
Моноциты – 2% 6
Эозинофилы – 1% 0
СОЭ –35 мм/ч 38
Анализ содержимого влагалища.
28.01.98 лейкоциты 1-2
26.02.98 лейкоциты 3-4
Глюкоза крови 3.4 ммоль/л.
Дата первого шевеления плода 28 ноября (126 дней). Предполагаемый срок родов (по первому дню последней менструации) – 20.04.98
Данные объективного обследования.
1. Общее состояние женщины удовлетворительное. Конституционный тип – нормостенический. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Выраженная пигментация по средней линии живота. Степень упитанности – средняя. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Операционных рубцов, гнойничковых и др. заболеваний кожи не выявлено. Стрии единичные. Оволосение по женскому типу. Рост – 158 см, масса тела – 68 кг, прибавка массы за беременность – 12 кг, температура тела – 36.8*С.
2. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемого нет.
3. Исследование по органам и системам.
Сердечно-сосудистая система:
Жалоб нет. АД – 120/80 мм.рт.ст. на правой и левой руке. Перкуторно границы относительной тупости сосудистого пучка и сердца в норме. Аускультация сердца: тоны ритмичные, ясные, громкие. Шумов нет.
Дыхательная система:
Жалоб нет. Дыхание через нос, свободное, глубокое. ЧД 20 в мин. Тип дыхания – грудной. Данные перкуссии:
сравнительная – над симметричными участками легких определяется ясный легочной звук.
топографическая – высота стояния верхушек легких над ключицей – 2,0 см справа и слева; ширина полей Кренига с обеих сторон 6 см.
Нижние границы легких: Правое Левое
L. medioclavicularis 5 м/р -
L. axilaris media 7 м/р. 7м/р.
L. scapularis 9 м/р. 9 м/р.
Аускультация легких – над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система.
Жалоб нет. Стул оформленный, 1 раз в день.
Мочевая система:
Болезненности при мочеиспускании нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система:
Сознание ясное, в словесный контакт больная вступает легко. Память, сон не нарушены. Патологических рефлексов не выявлено.
Опорно-двигательный аппарат:
Тонус мышц удовлетворительный, осанка правильная, суставы без изменений. Движения в полном объеме. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптомов гипертиреоза нет.
Акушерское обследование при поступлении.
Размеры таза: Distancia interspinarum – 22 см.
Distancia intercristarum – 25 см.
Distancia intertrochanterica – 28 см.
Conjugata externa – 18 см.
Ромб Михаэлиса: 10х10 см, симметричный Окружность живота – 92 см. Индекс Соловьева – 13 см.
Данные наружного акушерского исследования (по Леопольду): При I приёме наружного акушерского исследования в дне матки определяется тазовый конец плода (крупная, но менее плотная часть по сравнению с головкой плода). Высота стояния дна матки – 34 см. При II приёме определяется справа спинка, слева – мелкие части плода. При III приёме прощупывается головка в виде плотной, округлой части имеющая четкие границы. IV приём – головка над входом в малый таз; положение плода – продольное; головное предлежание (головка прижата ко входу в малый таз), вторая позиция, передний вид. Лобно-затылочный размер 11 см.
Предполагаемая масса плода:
1) Формула Жорданиа: окружность живота х высоту стояния дна матки = 3130г
2) Метод Бубличенко – масса плода составляет 1/20 массы матери = 3400г.
3) Метод З. Н. Якубова – (окр. живота + высота стояния дна матки)/4х100 =3150г
4) Формула Джонсона – (высота стояния дна матки – 11)х155 = 3565г.
Признаки Вастена и Цангемейстера отрицательны. Сердцебиение плода лучше выслушивается справа ниже пупка. Тоны ясные ритмичные, ЧСС 138 уд/мин. Влагалищное исследование (1.04.98 9.20): наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, шейка матки укорочена. Маточный зев пропускает кончик пальца, края шейки толстые, неподатливые. Плодный пузырь цел. Головкой выполнен верхний край лона. Мыс крестца не достигается.