Данные объективного исследования
ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф.И.О. роженицы: Железкина Галина Владимировна
Заключительный клинический диагноз:
Беременность 286 дней. Роды IV срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид; нефропатия 1 степени, анемия беременных легкой степени, Lues, нарушение жирового обмена II-III степени, внутриутробная гипоксия плода, многоводие; упорная первичная слабость родовой деятельности; амниотомия, кесарево сечение по Старку, стерилизация.
Куратор: студент 425 группы
Лечебно-профилактического
факультета Хилимон Д.А.
Преподаватель: асс. Сафина М.Р.
МИНСК 1999
Общие сведения
1. Ф.И.О.: Железкина Галина Владимировна
2. Возраст: 33 года
3. Домашний адрес: ул. Мясникова 78-33
4. Профессия: продавец
5. Место работы: домохозяйка
6. Семейное положение: брак не зарегистрирован
7. Время поступления в клинику: 26.03.99.
8. Причины поступления: для родоразрешения
9. Диагноз направившего лечебного учреждения: беременность 39-40 недель, нефропатия I-II степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода, контроль по сифилису в ГКВД, анемия беременных, нарушение жирового обмена II-III степени, осложненный акушерский анамнез (многоводие).
10. Жалобы при поступлении: При поступлении женщина жалоб не предъявляла.
11. Способ санитарной обработки при поступлении: полная санитарная обработка.
Общий анамнез
Родилась в 1966г. В г. Минске, первым ребенком в семье служащих. Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее.
Условия быта удовлетворительные. Курит до 5 сигарет в день, алкоголь не употребляет. Профессиональных вредностей нет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, ангины; в 1995г. Оперирована по поводу прободной язвы 12-ти перстной кишки, сифилис 1997г.
Эпиданамнез: гепатиты, малярию, дифтерию, туберкулез отрицает. Накануне беременности заболела сифилисом, полный курс лечения не прошла.
Отец ребенка злоров.
Привычных интоксикаций нет. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было.
Акушерско-гинекологический анамнез
Первые месячные с 14 лет. Установились сразу. Продолжительность 4 дня. Цикл 29 дней. Выделения обильные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. В 1988г. была первая беременность. Протекала спокойно, без осложнений. Родила девочку 3200 г. на 40-ой неделе. В 1992г. была вторая беременность. Протекала спокойно, без осложнений. Родила девочку 3450 г. на 41-ой неделе. Без осложнений. В 1994г. была третья беременность. Протекала спокойно, без осложнений. Родила мальчика 2800 г. на 40-ой неделе, 18 апреля 1995г. С 3-й недели перевела ребенка на искусственное вскармливание по причине отсутствия грудного молока В 1998г. четвертая, данная беременность. На сроке 36 недель (26.0299г.) женщина впервые явилась в женскую консультацию. Всего посетила консультацию 3 раза.
Исходный уровень артериального давления 140/80 мм.рт.ст. Рост - 164 см. Вес - 91,5 кг. (ожирение II степени).
Обследование :
Общий анализ крови 1.03.99 г.
Hb -93 г/л
Лейкоциты – 4,7 х 109/л
Свертываемость крови 1`30`` - 6`00``
СОЭ - 27 мм/ч
Общий анализ мочи от 1.03.99 г.
Цвет – светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1006
Белок – 0,075 г/л
Реакция - кислая
Сахар - нет
Эпителий - плоские ед. в поле зрения
Желчные пигменты – нет
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Эритроциты – 1-2 в поле зрения
Мазок на микрофлору из уретры и цервикального канала от 1.03.99г.
“u” – эпителий в большом количестве,
Лейкоциты – 4 - 5 в поле зрения
Флора - палочки
“c” -- эпителий в большом количестве,
Лейкоциты – 5 - 6 в поле зрения
Флора - палочки
1.03.99 г.
ИФА HBs Ag отрицательный
Срок беременности в настоящее время 40/41 неделя.
Психопрофилактическая подготовка проведена. Школу материнства прошла. Дату первого шевеления плода не помнит.
Данные объективного исследования
1. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Визуальные слизистые оболочки блестящие чистые. Склеры белые. Тургор тканей сохранен. Тип конституции гиперстенический. Подкожная жировая клетчатка развита, распределена равномерно. Отеков нет. Отмечается постозность голеней, предплечий и лица. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены одинаково с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная. Живот увеличен беременной маткой. Матка овоидной формы, безболезненна при осмотре.
Рост - 164 см.
Вес - 91,5 кг. (ожирение II степени)
Температура - 36,7 градусов.
2. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы.
3. Исследование органов по системам
Органы кровообращения.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 140/70 мм рт.ст., во время беременности - от 140/70 до 145/80 мм рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет.
Органы дыхания.
При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Проведение перкуссии затруднено из-за ожирения II степени. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Отмечается постозность голеней, предплечий и лица.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен. Жалобы на нарушения зрения, слуха отсутствуют (состояние анализаторов в норме).
Акушерский статус
Уровень высоты дна матки на середине между пупком и мечевидным отростком (40 см выше лона). Окружность живота 115см. Диаметр головки плода 10см. Предполагаемый вес плода 2940г. Ромб Михаэлиса: вертикальный размер 12см; поперечный размер 12см.
Размеры таза женщины:
1. D. spinarum 26 см;
2. D. cristarum 29 см;
3. D. trochanterica 33см;
4. Conjugata externa 21см;
5. Истинная конъюгата 12см;
6. Диагональная конъюгата 13см ( определяется при влагалищном исследовании ).
7. Прямой размер выхода таза 10см.
8. Поперечный размер выхода таза 17.5см.
9. Индекс Соловьева 15 см, широкая кость.
Пальпация живота беременной по Леопольду - Левицкому.
1. Определяем высоту стояния дна матки - 40см выше лона.
2. Не отнимая рук ведем на боковые поверхности живота;
3. Правую руку кладем над входом в малый таз, осуществляем баллотирование: предлежит головка.
4. Если головка над малым тазом, то мы сможем свести пальцы.
Положение плода продольное, головное предлежание, головка подвижна над входом в малый таз, I позиция, передний вид.
Сердцебиение плода: слегка приглушено, ритмичное, 140 уд/мин,
выслушивается слева, ниже пупка.
Per vaginum 27.04.99г.
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище достаточной емкости. Вход во влагалище свободный. Шейка матки по проводной оси малого таза, мягкой консистенции, длиной 0,5см, непроходима для одного пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет.
Осмотр в зеркалах: шейка матки покрыта неизмененной слизистой оболочкой розового цвета. Наружный зев щелевидной формы.