Лейкоциты - 1,944 х 106 в литре
ЗАВ. КАФЕДРОЙ ПРОФ. МАЛЕВИЧ Ю.К.
История родов № 560
Ф.И.О. роженицы: Мейшутович Алла Олеговна
Клинический диагноз: Беременность 290 дней. Роды I срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Гестоз I степени. Анемия беременных I степени.Отягощенный акушерский анамнез. Возрастная первородящая. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте по Старку.
Куратор: студентка 5 группы
лечебно-профилактического факультета
Преподаватель: асс. Сафина М.Р.
I ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Ф.И.О. Мейшутович Алла Олеговна
Возраст: 28 лет
Домашний адрес: г. Минск, ул. Мирошниченко д. 47, кв. 164
Место работы, профессия: домохозяйка
Семейное положение: Брак зарегистрирован
Дата поступления: 30.03.99 15.00
Причина поступления: для родоразрешения
Диагноз при поступлении: Беременность 39 недель. Гестоз. Бактериальный вагиноз.
Жалобы при поступлении: отеки нижних конечностей
Способ санитарной обработки при поступлении: полная санитарная обработка.
II ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
1. Мейшутович А.О. родилась в 1971 году в г. Минске в семье служащих вторым ребенком по счету. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Рост при рождении 53 см, вес 3.500 кг. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет, по окончании школы поступила в ПТУ, которое закончила в 1990 году. С 1990 по 1997 год работала в КП «Лиза» закройщицей.
2. Проживает с мужем в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Питание регулярное, рациональное. Сон 9 часов в сутки. Ежедневно утренняя гимнастика и прогулки на свежем воздухе. В течение 2-х лет является домохозяйкой.
3. Перенесенные заболевания: перелом правого предплечья в 13 лет, ОРЗ, пневмония, грипп, ангина.
4. Вредные привычки: не имеет
5. Семейный анамнез: Муж 29 лет, здоров.
6. Наследственный анамнез: не отягощен.
7. Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови в 1990 году, без осложнений.
8. Аллергологический анамнез: не отягощен.
III АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
1. Менструальная функция: первая менструация в 15 лет. Менструации необильные, безболезненные, нерегулярные. После начала половой жизни характер менструаций не изменился. Первый день последней менструации 21 июня 1998 года.
2. Половая функция: половую жизнь начала в 21 год. Методы контрацепции: оральные контрацептивы, презерватив. Замужем с 1991 года. Последний коитус был в конце января. Гинекологические заболевания: диффузное маточное кровотечение в 1990 году. Предполагаемая дата зачатия 6-7 июля 1998 года.
3. Детородная функция: первая беременность наступила на первом году половой жизни (в 1991г) закончилась выкидышем в 8 недель. Вторая беременность в 1994 году - неразвивающаяся беременность, произведен аборт. Послеабортный период прошел без осложнений. В 1998 году наступила настоящая беременность.
4. Наблюдение в женской консультации: первое посещение 27 женской консультации было 25.09.98 года со сроком беременности 11 недель. Общее количество посещений женской консультации за беременность 10 раз. Дата последнего посещения 26 марта 1999 года. При первой явке исходный уровень артериального давления на правой руке - 110/75, на левой руке - 110/75. Рост 164 см, вес 58,8 кг. В женской консультации были проведены следующие обследования:
1.общий анализ крови от 6.10.98: эритроциты - 3,39 х 1012/л, гемоглобин– 111 г/л, лейкоциты – 9,9 х 109/л, СОЭ - 9 мм/ час; 7.11.98: гемоглобин - 111 г/л; 27.01.99: гемоглобин - 117 г/л; 12.03.99: гемоглобин - 110 г/л;
2. общий анализ мочи от 6.10.98: лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения; 17.11.98: лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты 0-3 в поле зрения;
3. кровь на RW: 3.09.98 - отрицательная; 9.12.98 - отрицательная; 13.03.99 - отрицательная;
4. кровь на ВИЧ: 3.09.98 - отрицательная; 13.03.99 - отрицательная;
5. группа крови: В (III), Rh -;
6. мазок из влагалища от 4.09.98: хламидии; 7.12.98 хламидии не обнаружены, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, кокки.
7. УЗИ: от 16.11 98: 1 плод, плацента по задней стенке матки. ВПР не выявлено. Срок - 19 недель + 3 дня; от 14.12.98: 1 плод в продольном положении, предлежание головное, 2-я позиция, задний вид. Плацента по левой боковой стенке с переходом на заднюю. 24 недели; от 1.02.99: 1 плод, воды - N. Плацента у дна, 0 ст. зрелости. Первая позиция, передний вид, головное предлежание. 31 неделя, 4 дня.
Консультации специалистов:
Окулист: ОД/ОS = 1,0/1,0 , глазное дно - норма.
ЛОР: практически здорова.
Терапевт: анемия беременных.
Дважды находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременных 7 ГКБ со 2.09.98 по 24.09.98 с диагнозом: беременность 9 недель, угрожающий выкидыш, отягощенный акушерский анамнез; с12.10.98 по 2.11.98 с диагнозом: беременность 14 недель, угроза выкидыша, отягощенный акушерский анамнез. В 7 ГКБ проходила физиопсихопрофилактическую подготовку к родам (6 занятий). Впервые стала ощущать шевеление плода 21.11. 1998 года. Предполагаемый срок родов:
- по последней менструации: 28.03.99 (недостоверно, учитывая постпонирующий менструальный цикл)
- по первой явке в женскую консультацию: 7.04.99
- по первому шевелению плода: 9.04.99
IV ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 78 кг. Прибавка за беременность 19 кг.
Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно.
2. Молочные железы: развиты достаточно, соски гиперпигментированы, отделяемого нет.
3. Исследование по органам и системам:
Органы дыхания: Дыхание грудного типа. ЧД – 20 в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка симметрична, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии – легочной звук над обеими легкими в симметричных точках. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации – везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС – 78 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм. рт. ст. При перкуссии - границы сердца в пределах нормы. При аускультации – тоны ритмичные, ясные.
Нервная система: Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.
Мочеполовая система: При осмотре поясничной области изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Определяются отеки на голенях.
Опорно-двигательный аппарат: В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют.
Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Прямые мышцы живота без расхождений. Белая линия живота пигментирована, «рубцов» беременности нет.
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
V АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Общий осмотр. Размеры таза:
Distantia spinarum - 25 см (в норме)
Distantia cristarum - 28 см (в норме)
Distantia trochanterica - 32 см (в норме)
Conjugata externa - 20 см (в норме)
Conjugata vera - 11 см ( в норме)
Conjugata diagonalis - не определяется, так как при влагалищном исследовании мыс не достижим.
Ромб Михаэлиса имеет правильную форму, вертикальный размер - 12 см, горизонтальный - 11 см. Индекс Соловьева - 16 см (кость широкая).
При наружном акушерском обследовании (по Леопольду):
1. Живот ассиметричный, дно матки слева определяется на высоте 37 см от лобка, справа - 34 см от лобка. У дна матки располагается тазовый конец - крупная, но менее плотная и менее округлая, не баллотирующая часть плода.
2. Положение плода продольное, слева определяется обращенная кпереди спинка, справа мелкие части плода - первая позиция, передний вид.
3. Выше лобкового сочленения прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры, баллотирующая часть, то есть головка плода.
4. Головка плода расположена над входом в малый таз.
Лобно-затылочный размер головки плода - 11 см.
Предполагаемая масса плода:
По Жорданиа: М= ОЖ х ВДМ =103х37=3811г
По Могилеву: М= (Р+В+ОЖ+ВДМ) х 10 =(164+78+103+37)х10=3820г
По Бубличенко: М= 1/20х М=1/20 х 78 = 3400г
Сердцебиение плода ритмичное, слегка приглушено, ЧСС - 144 удара в минуту.
Status per vaginum: Влагалище свободное, рубцовых изменений нет. Шейка матки расположена кзади, мягковата, длиной 2-2,5 см. Канал с трудом пропускает один палец. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим. Костных экзастозов в малом тазу нет. Осмотр в зеркалах - шейка матки розового цвета, без видимых изменений, наружный зев щелевидной формы. Выделения слизистые, белые. Влагалище обработано фурациллином.
Диагноз: Беременность 39 недель. Гестоз I степени.
VI.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови от 31.03.99:
эритроциты – 3,8 х 1012/л
гемоглобин - 106 г/л
лейкоциты – 8,5 х 109/л
палочкоядерные - 3%
сегментоядерные - 75%
лимфоциты - 18%
моноциты – 4%
СОЭ - 35 мм/час
( гипогемоглобинемия, ускоренное СОЭ)
2. Коагулограмма от 31.03.99:
АЧТВ - 27,9 с
ПТВ - 8,1с
ТВ - 10,6 с
Количество фибриногена - 4,4 г/л
Фибриноген В - отр.
3. Кровь на RW от 1.04.99:
отрицательная
4. Биохимический анализ крови от 31.03.99:
Билирубин - 14,7 ммоль/л
Мочевина - 2,8 ммоль/л
Глюкоза - 4,8 ммоль/л
Общий белок - 70 г/л
5.Общий анализ мочи от 31.03.99:
удельный вес - 1022
белок – нет
сахар - нет
эпителий - плоский в значительном количестве
лейкоциты – 2-3 в поле зрения
( повышено количество плоского эпителия)
6. Анализ мочи по Нечипоренко от 1.04.99:
Лейкоциты - 1,944 х 106 в литре