Неотложная помощь при остром ларинготрахеите. Особенности течения у детей.
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) - воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи со стенозом за счет отека в подсвязочном пространстве и спазма мышц гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет.
Основные причины:
1. ОРВИ (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция и др.).
2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.).
3. Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок).
Клиника:
Симптомы появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме – в 1-3 сутки на фоне катаральных явлений; при обтурационной форме - на 3-5 день ОРВИ. Тяжесть обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства.
Выделяют 4 степени тяжести стеноза:
1 степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели, при этом инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. ЧСС превышает норму на 5-10%.
2 степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен. Шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или осиплый. Кожные покровы бледные с цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.
3 степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, землистого цвета, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия – ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.
4 степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия, как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Далее остановка дыхания и сердечной деятельности.
Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, инородным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом при спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение выбора лечебной тактики.
Неотложная помощь:
1. Придать возвышенное положение в постели, пребывание в атмосфере высокой влажности, теплое частое питье (раствор натрия бикарбоната или «Боржоми» с молоком), отхаркивающие микстуры (алтей, термопсис), ингаляции при температуре 30-32*С из настоя ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, термопсиса, эвкалипта, над паром отварного картофеля. Если отсутствуют лихорадка и симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, используется рефлекторная терапия: горячие ножные или общие ванны. Температуру воды постепенно повышают от 37 до 40*С. Показаны горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы (при отсутствии аллергии).
2. При 1 степени стеноза:
· в/м вводится спазмолитик (но-шпа или папаверин) из расчета 0,1 мл/год жизни с антигистаминными препаратами (димедрол или супрастин) из расчета 0,1 мл/год жизни.
· ингаляции ультразвуковым ингалятором с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида 0,02 мг/кг массы тела на 0,9% растворе хлорида натрия (10 мл) в течение 1 минуты однократно, при купировании стеноза – немедленное прекращение.
· ингаляции с 0,9% раствором хлорида натрия повторить каждый час.
3. При нарастании явлений стеноза (2 степень):
· оксигенотерапия;
· преднизолон в дозе 5 мг/кг или дексаметазон 1мг/кг в/м массы тела;
· при явно выраженном беспокойстве – 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.
4. При 3-4 степени стеноза:
· оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;
· преднизолон в дозе 5-7 мг\кг в/м или в/в;
· вызов реанимационной бригады для проведения трахеотомии, прямой ларингоскопии и интубации трахеи;
· при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.
Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при 1-2 степени стеноза – в инфекционное отделение, при 3-4 степени – в реанимационное отделение.
4. Целевые индикаторы и показатели программы «Развитие здравоохранения».
Целевые индикаторы и показатели программы:
• Смертность от всех причин;
• Материнская смертность;
• Младенческая смертность;
• Смертность от болезней системы кровообращения;
• Смертность от ДТП;
• Смертность от новообразований (в т.ч. злокачественных);
• Смертность от туберкулёза;
• Потребление алкогольной продукции (в перерасчёте на абсолютный алкоголь);
• Распространённость потребления табака;
Целевые индикаторы и показатели программы:
• Заболеваемость туберкулёзом;
• Соотношение врачей и среднего медицинского персонала;
• Средняя заработная плата среднего медицинского (фармацевтического) персонала от средней зарплаты в соответствующем регионе;
• Средняя заработная плата врачей – « - от средней зарплаты в соответствующем регионе;
• Ожидаемая продолжительность жизни при рождении