Статический осмотр грудной клетки.

Жалобы больного

Основные жалобы.

· Припухлость и покраснение в области левого голеностопного сустава

· Боли (острые, режущие, локализованы в левом голеностопном суставе).

Общие жалобы

Не предъявляет

Дополнительные

· Головные боли

· Повышение давления до 160/100

Anamnesis Morbi.

Считает себя больным с 28.03.03, когда он упал поскользнувшись на льду около дома. Добрался до дома. Нога опухла, вызвал скорую помощь. На скорой помощи был доставлен в травм пункт, из травм пункта был направлен в Железнодорожную клиническую больницу. На основании снимка был поставлен диагноз. Ногу иммобилизировали лангетой.

Anamnesis Vitae.

Родился 23 декабря 1972 года в Кирове, рос и развивался согласно возрасту, окончил 8 классов, закончил 12 училище города Кирова. Служил в ракетных войсках, с 20 лет работает помощником машиниста в локомативном депо города Кирова.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, аппендицит в 1982 году; гипертоническая болезнь I стадии, II степени.

Алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Профессиональный анамнез не отягощен.

Лекарственной непереносимости не отмечает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Гемотрансфузии не проводились.

Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает

Семейный анамнез: отец страдает язвенной болезнью ДПК.

Общий осмотр:

· Общее состояние удовлетворительное.

· Сознание ясное.

· Положение больного – активное, вынужденное.

· Конституция – нормостеник.

· Телосложение правильное.

· Питание удовлетворительное

Прямая осанка.

· Патологических запахов нет.

· Голова и шея без особенностей.

· Кожный покров: физиологического цвета

· Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет – физиологический

· Подкожная клетчатка: подкожно – жировой слой развит слабо; отеков нет.

· Лимфатические узлы: затыочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные не увеличены; форма – овальная, поверхность – гладкая, консистенция – эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.

· Рост 186 см

· Вес 81 кг

· Температура 37,8*С

Исследование шеи:

При осмотре и пальпации шея правильной формы, симметричная, умеренная пульсация наружной сонной артерии, патологических пульсаций не выявлено, лимфатические узлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена.

Исследование системы дыхания:

Верхние дыхательные пути без особенностей. Дыхание через нос не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Охриплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки - нормостеническая, правая и левая половины симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Эпигастральный угол = 90°. Выбуханий и западений межреберных промежутков нет. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично, контуры их видны. Угол грудины не выражен. Боковой размер преобладает над переднезадним. Брюшной отдел примерно равен грудному.

Динамический осмотр грудной клетки.

Тип дыхания – брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД 18 дыхательных движений в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Выбуханий и западений межреберных промежутков при дыхании нет. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Вспомогательные мышцы грудной клетки не участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична. При пальпации болезненности нет. Голосовое дрожание во все отделы легких проводится равномерно. Шум трения плевры и шум плеска на ощупь не определяются.

Перкуссия:

Сравнительная

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Топографическая:

Высота стояния верхушки легкого:

· Спереди – на 3 см. выше ключицы

· Сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка

· Ширина полей Кренинга – 5 см.

· Нижние границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	—
Среднеключичная	VI ребро	—
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая Линия	Правое легкое	Левое легкое
На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Среднеключичная	1,5	1,5
Средняя подмышечная	2,5	2,5		2,5	2,5
Лопаточная

Аускультация:

При аускультации над всей

поверхностью легких выслушивается

везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония не изменена.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Детальный осмотр области сердца и крупных сосудов:

· Видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей нет. Венный пульс отсутствует.

· Выпячивание области сердца («сердечный горб») отсутствует.

· Видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.

· Пульсации верхушечного толчка выслушивается на 1 см от среднеключичной линии вправо.

Пальпация:

· Состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевых артерий в норме. Уплотнения и извилистости не обнаружено.

· Артериальный пульс на обеих лучевых артериях: симметричный, ритмичный, ЧСС 100 уд./мин., твердый, полный, большой, высокий и скорый. Верхушечный толчок: положительный, локализация в V межреберье на 1 см. кнаружи по среднеключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный, резистентный.

· Пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.

· Дрожания в области сердца нет.

· Шума трения перикарда нет.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

· правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

· левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

· верхняя – на уровне верхнего края III ребра на 1см кнаружи от левой грудиной линии;

· талия сердца – по левой парастернальной линии в III межреберье.

Границы сосудистого пучка:

· во II межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины – слева;

· ширина 5 см.

Поперечник сердца по относительной тупости равен 16,6 см.

Длинник сердца 16,3 см

Аускультация:

Тоны сердца: ясные, ритмичные, ЧС 100 уд/мин., соотношение тонов во всех точках сохранено, ритм двухчленный;

На верхушке

I II I II I II

II межреберье справа II межреберье слева

I II I II I II I II I II I II

На основании мечевидного точка Боткина-Эрба
отростка

I II I II I II I II I II I II

Наличие шумов над сердцем: не выслушиваются.

Аускультация сосудов:

· сонных, подключичных артерий – выслушиваются 2 тона, шумов нет;

· бедренных артерий – выслушивается 1 тон, шумов нет;

· яремных вен – тоны и шумы не выслушиваются.

Исследование пищеварительной системы:

Осмотр полости рта

Видимые слизистые без особенностей, физиологической окраски. Язык влажный, розовый, обложен белым налетом. Миндалины без особенностей.

Детальный осмотр живота

При детальном осмотре живот симметричный, физиологической окраски, видимые опухоли отсутствуют, расширение венозной сети отсутствуют, живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация.

Желудок.

Большая кривизна пальпируется на 2-3 см выше пупка по средней линии живота. Край ее ровный, гладкий, подвижность достаточная.

Привратник пальпируется справа на 3 – 4 см выше пупка.

Сигмовидная кишка.

Сигмовидная кишка пальпируется справа сверху и кнутри влево, вниз и кнаружи на линии, расположенной косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной третьей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости.

Слепая кишка.

Слепая кишка пальпируется на границе средней и наружной третьей лобково-подвздошной линии.

Подвздошная кишка и червеобразный отросток.

Подвздошная кишка и червеобразный отросток не пальпируются.

Ободочная кишка.

Поперечная часть ободочной кишки пальпируется на три см ниже нижней границы желудка.

Печень.

Нижний край печени пальпируется по срединно-ключичной линии справа, нижний край имеет ровные контуры, безболезнен, эластической консистенции.

Желчный пузырь.

Желчный пузырь не пальпируется, симптом Кера отрицательный.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия.

Перкуссия печени..

При перкуссии выявлены следующие ординаты по Курлову: 9,8,7.

Исследование органов мочеполовой системы:

При осмотре наружные половые органы без особенностей, патологических выделений нет, мочеиспускание в норме. Синдром Пастернацкого отрицательный.

Исследование органов:

а) эндокринной системы:

При осмотре – щитовидная железа не увеличена,

б) Системы органов опоры и движения:

Степень развития мускулатуры – нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы: нормальная конфигурация; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет(кроме коленного сустава); шумов при движении нет; объем движения суставов – полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме, болезненности при движении нет.

в) Центральной нервной системы

Сознание ясное, память хорошая, парезы и параличи отсутствуют, уровень умственного развития соответствует возрасту.

Характеристика локальных изменений (Status Localis).

На левую голень и стопу наложена тыльная гипсовая лангета. Пальпация левого голеностопного сустава умеренно болезненна в области внутренней лодыжки.

Специальные объективные данные (Status Specialis).

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови:

Эритроциты	4,7*10¹²/л
Гемоглобин	151 г/л
СОЭ	15 мм/час
Цветовой показатель	0,9
Лейкоциты	6,0*10⁹/л
Эозинофилы	2%
Палочкоядерные	2%
Сегментоядерные	64%
Лимфоциты	25%
Базофилы	1%
Моноциты	6%

Заключение: показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи (3.05.02.):

Удельный вес
Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Щелочная
Белок	0,099
Сахар	Не обнаружено
Эпителий:
Плоский	Нет
Переходный	Нет
Лейкоциты	единицы в п/з

Заключение: показатели в пределах номы.

Анализ крови на RW

Заключение: RW(-) отрицательная.

Анализ крови на сахар.

Заключение: содержание сахара в крови 5,3 ммоль/л.

Рентгенография левого голеностопного сустава

Заключение: отрыв заднего края большеберцовой кости, стояние отломка удовлетворительное.

ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 100 в минуту, электрическая ось сердца расположена полугоризонтально, зубец ST смещён ниже изолинии, зубец Т отрицателен в отведениях I, V5,6. Диффузные изменения в миокарде.

На основании жалоб, анамнеза, объективного и локального исследований был поставлен клинический диагноз: закрытый перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости без смещения отломков. Дисторсия связочнокапсульного аппарата левого голеностопного сустава. Травма в быту от 28.03.03. Гипертоническая болезнь I стадии II степени, риск III, НК 0. Относительная недостаточность митрального клапана.

Лечение:

1) Анальгин 2,0 внутримышечно при болях.

2) Анаприлин в 17.00

3) Атенолол четверть таблетки 2 раза в день

4) Диета №15, режим 1.

Эпикриз.

Костин Дмитрий Николаевич 31 годпоступил в отделение 28.03.03.с жалобами на припухлость и покраснение левого голеностопного сустава, боли (острые, режущие, локализованы в левом голеностопном суставе), после того как поскользнувшись упал.

При пальпации больной ощущает небольшую болезненность.

Были проведены следующие исследования:

Общий анализ крови.

Эритроциты	4,7*10¹²/л
Гемоглобин	151 г/л
СОЭ	15 мм/час
Цветовой показатель	0,9
Лейкоциты	6,0*10⁹/л
Эозинофилы	2%
Палочкоядерные	2%
Сегментоядерные	64%
Лимфоциты	25%
Базофилы	1%
Моноциты	6%

Заключение: показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи (3.05.02.):

Удельный вес
Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Щелочная
Белок	0,099
Сахар	Не обнаружено
Эпителий:
Плоский	Нет
Переходный	Нет
Лейкоциты	единицы в п/з

Заключение: показатели в пределах номы.

Анализ крови на RW

Заключение: RW(-) отрицательная.

Анализ крови на сахар.

Заключение: содержание сахара в крови 5,3 ммоль/л.

Рентгенография левого голеностопного сустава

Заключение: отрыв заднего края большеберцовой кости, стояние отломка удовлетворительное.

ЭКГ

Назначено лечение:

1) Анальгин 2,0 внутримышечно при болях.

2) Анаприлин в 17.00

3) Атенолол четверть таблетки 2 раза в день

4) Диета №15, режим 1.

После проведенного лечения работоспособность пациента сохранена; выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Прогноз.

1. Для жизни: не угрожающий;

2. Для выздоровления: благоприятный;

3. Для восстановления трудоспособности: благоприятный.