Ответ к задаче по хирургии

Этиопатогенезі:өкпенің қуыстану синдромына жататын патологиялар міндетті түрде жедел пневмониядан басталады.Пневмонияның дамуы респирациялық жолдардың стерильділігінің жойылынан,инфекцияның терминальді бронхеолаларға одан өкпе паренхимасына таралуына әкеледі.Рационалды ем жүргізілу нәтижесінде жедел қабыну аурулары қайтымды –инфекция азайып,альвеолярлы экссудаттың резорбциясы және қабыну инфильтраты қайта сіңіріледі.Ал организмге қолайсыз жағдайда ж/е қажетті емнің болмауынан өкпе некрозға ұшырап,деструкциялық ошақтар п.б.Өкпе абсцесінің қоздырғыштары:Bacteroides ,Fusobacterium ,Peptostreptococcus, Peptococcusжәне Pseudomonas aeruginosa ,Esherichia coli, Кlebsiellа pneumaniae , Staphylococcus aureus.Клиникасы:аурудың сатысы мен кезеңіне байланысты.Пневмонияның абсцеске ауысуы науқастың жалпы жағдайын нашарлатып,фебрильді қызба байқалады.Трахеобронхеальді ағашпен байланыссыз өкпе абцесі өрши келе дене температурасы гектикалыққа ауысып,кеуде қуысында дем алған кездегі ауырсыну,құрғақ жөтелдің күшеюі байқалады.Егер осы сатыда адекватты ем жүргізілмесе іріңдіктің жарылып регионарды бронхтарға тарайды.Бұл кезде жөтелгенде ауызды толтырарлық сасық иісті қақырық бөлініп,науқастың жағдайы аздаған уақытқа жақсарады.Созылмалы түрлерінде қан аралас қақырық қосылады.Қабыну процесі бүйрек жұмысын бұзып-альбуминурия,цилиндруриямен қосарланады.Диагностика.Карауда терісінің сұрлануы және бозаруы,тырнақтар мен еріннің цивнозы.Перкуссия кезінде дыбыстың қысқаруы,аускультацияда-тыныстың әлсіреуі,құрғақ ж/е ылғалды сырылдар.Қан анализінде айқын лейкоцитоз,лейкоцитарлы формуланың нейтрофильді ығысуы,СОЭ жоғарылауы.Кеуде қуысының рнгенографиясы мен рентгеноскопиясында трахеобронхеальді ағашпен байланыссыз өкпе абцесінде перифокальді инфильтрацияланған дөңгелек гомогенді қараюды көреміз.Гангренозды абсцесте ішкі жиегі әркелкі бухта тірізді болып көрінсе,жайылған абсцесте тиісті өкпе бөлігінің тотальді қараюын көреміз.Іріңдңкті босатқан соң тыныс алу жолдарында сұйықтық деңгейі(уровень) анықталады.Фибробронхоскопияда –эндобронхиттің таралуы мен айқындылығын анықтап микробиологиялық ж-е цитологиялық зерттеуге материал алынады.Емі:консервативті -1)цефалоспориндердің 3 поколениясы+аминогликозид(амикацин)+метронидозол;

2)аминогликозид(амикацин)+клиндомицин;

Фторхинолон 3-4-поколенияы+метронидозол

Іріңдікті санациялау үшін постуральді дренаж жасаймыз және өкпелік қан кетудің алдын алу.Хирургиялық емге көрсеткіш:тоқтаусыз өкпелік қан кету.Зақымдалудың аумағына б-ты өкпенің лобэктомиялсы немесе толық алып тастау операциясы жасалады.Патологияның 2-өкпеге таралмауы үшінбаты 5-қабырға аралығынан алдыңғыбүйірлі торокотомия жолымен бронхтың эндоскопиялық окклюзиясын жасау тиімді б.т.лл

5. Анатомиялық түзілістердің көрсетілген ретіне сәйкес жазыңыз.

1 — aorta abdominalis; 2 — a. renalis sinistra; 3 — v. renalis sinistra; 4 — ureter sinister; 5 — v. cava inferior; 6 — a. mesenterica superior; 7 — ren dexter.
6. Бел омыртқаның денесінің компрессиялық сынықтары. Жіктемесі. Негізгі клиникалық симптомдарын тізіп көрсетіңіз. Диагностика әдістерін тізіп көрсетіңіздер. Емінің негізгі принциптерін тізіп көрсетіңіздер. Негізгі клиникалық симптомдарын тізіп көрсетіңіз. Диагностика әдістерін тізіп көрсетіңіздер. Емінің негізгі принциптерін тізіп көрсетіңіздер.

ЖАРАКАТТЫН МЕХАНИЗІ:Бел омыртка денесінің тура емес закымдалуларында болады:осьтік жуктеме,кенеттен немесе шамадан тыс бугілуі,омыртканың айналуы немесе жазылуы.

Жаракаттын ерте кезеңінде ауырсынуға шағымданады,ауырсынудың қарқындылығы зақымдалған аймақта ғана емес көршілес жатқан жұмсақ тіндерге де

Беріледі.Жарақат алған кезде физиологиялық иілімдерге көңіл аудару керек.Омыртқаның қылқанды өсінділерін пальпациялаған кезде ауырсыну байқалады.Науқасты қараған жағдайда қозғалысын шектеу керек.Пальпациялаған кезде ауырсынудан басқа сол аралықтың үлкейгенін байқаймыз.Бел омыртқасының сынығы кезінде ауырсыну ішке,алдыңғы құрсақ бұлшық еттеріне беріледі.Сынықтар кезінде кұрсақ алдыңғы қабырғаларында гематомалар түзіледі.Егер гематома симпатикалық нервтерді тітіркендірсе псевдоабдоминальды синдромға алып келеді.

Халқаралық жіктемеге байланысты жіктеледі:

А-тип бел омыртқаның денесінің компрессиялық сынықтары

В-тип алдынғы және артқы комплекстің созылулық зақымдануы

С-тип алдынғы және артқы комплекстің ротациялық зақымдалуы

Сынықтары бойынша

· Аскынган

· Аскынбаган

Негізгі клиникалық симптомдары:абсолютті симптомдары-ауырсыну,осьтік жүктеме,крепитация,деформация,патологиялық қозғалғыштық.Салыстырмалы симптомдарына-ауырсыну,зақымдалған жердің қызаруы,ісінуі т.б..

Диагностикасы:Ең басты зерттеу әдістеріне рентгенологиялық зерттеу.Ол екі бағытта түсіріледі:алдыңғы артқы ,жанынан.Науқасты рентгенге түсірген кезде зақымдалған аймақ рентгенограмманың орталығында түсірілуі керек.Рентгенограмманы бағалап болғаннан кейін қажет жағдайда қосымша нақты мағлұмат алу үшін томограмма жасалынады.

КТ –бұл сынықтың характерін ғана емес,рентген диагностикасында анықталмаған басқада ауыр зақымдауларда бейнелеп айқын көрсетеді.

МРТ-бұл әдіс көбінесе омыртқаның мойындық бөлігінің зақымдары кезінде түсіріледі

Алғашқы көмек-мойындық аймақты фиксациялаймыз,белдік аймаққа ауырлық түсірмеу үшін науқасты аз қозғаттып арнайы кушеттада тасымалданады.

Емі-консервативті және хирургиялық болып бөлінеді.

Консервативті емі:

· функциональды әдіс

· бірмезетті репозиция корсет кию

Хирургиялық емі:Юмашова-Силина методы бойынша омыртқаларды фиксациялайды.

7. Туа біткен қысқа өңеш. Клиникасы. Диагностикасы. Емдеуі. Диагностика әдістерін тізіп көрсетіңіздер. Емінің негізгі принциптерін тізіп көрсетіңіздер.

Өңештің қысқа бөлігі жабылған болады,кардиальды сфинктердің қызметінің бұзылысына байланысты,асқазан өңештік рефлюкс байқалады.Бұл ақауды брахиоэзофагус,асқазанның төмен түспеуі,асқазан сөлінің өңеш кілегейлі қабатына әсер етуіне байланысты,эзофагит,эрозия,ойық жара дамиды.

Клиникасы:қан аралас құсық.стенозбен асқынғанда:дисфагия,регургитация,қоректенуінің бұзылысы байқалады.Диагностика:Тренделенбург қалпында барийді катетр арқылы асқазанға жіберіп толық толтырады,рефлюсте контраст өңешке қайта түседі,бұл кезде өңештің дистальды бөлігіндегі кілегейлі қабатын анықтауға болады.Эзофагоскопия арқылы өңештің қандай бөлігінде асқазанның кілегейлі қабаты бар екендігін анықтауға болады,бұл кезде стеноздың бар жоқтығын анықтайды,стеноздың жоғарға және төменгі бөліктерін жағдайын,анықтап бағалау керек,өңештің Рн метриясын жасайды.Емі:егер пептикалық стенозбен асқынбаған болса,антирефлюкстік ем қолданады.Ниссен және Коншен әдісі бойынша фундопликация жасалады, бұл операциялар гастроэзофагиялды рефлюкстің алдын алуға қолданады.Өңештің дистальды бөлігін асқазанның кардиальды бөлігі арқылы ұзарту,пилороспазмның алдын алу үшін пилоропластика жасалынады,пептикалық стенозбен асқыну кезінде гастростомия жасайды.

8. Жіті синуситтер. Этиология. Негізгі клиникалық симптомдарын тізіп көрсетіңіз. Диагностика әдістерін тізіп көрсетіңіздер. Емінің негізгі принциптерін тізіп көрсетіңіздер.

тұмау, жедел катаральды инфекциялық аурудың асқынысынан болатын мұрын қойнауының қабынуы.Этиология:кариозды тістер, тұмау, аллергиялық ринит, жедел респираторлы вирусты инфекция, мұрын жарақаттары Клиникасы:38 гр дейін дене температурасының жоғарылауы, мұрын аймағында ауырлық сезімі, мұрын бітелуі(бир н/е 2 жағынан мұрын шырышының ісігі, насморк,әлсіздік, тәбетінің, ұйқының бұзылысы.Диагнос: клиникалық зерттеу, қарау, мұрын қойнауының рентгенографиясы, бас қаңқасының беттік бөлімінің комп томографиясы.Емі:1)консервативті2)хирургиялық 1.консервативті ем: тамыр тарылтатын препараттар:нафазолин, ксилометазолин,оксиметазолин.антибактериальды, қабынуға қарсы тамшылар. Мұрынды антисептикпен шаю (фурациллин, натрия гипохлорит).физиопроцедура, мұрын қуысын УФО,УВЧ. 2. Хирургиялық ем: Пункция.қойнаудан іріңді алып, шаю үшін жасалынады.Бұдан кейін антибиотик және қабынуға қарсы препараттарды енгізеді.Қазіргі кезде қойнауға прокол жасалғаннан кейін арнайы катетер койылып,қойнауды күнделікті шаюға мүмкіндік береді.

9. Блефариттер. Этиопатогенезі. . Емінің негізгі принциптерін тізіп көрсетіңіздер. Алдын алу.

.қабақ шетінің қабынуы. Жай,қабыршақтанған, жаралы, мейбомды, демодикозды және ангулярлы формалары бар. Себептері: нашар сан.гигиеналық жағдай, ағзаның токсика аллергиялық жағдайы, инф.аурулардан кейінгі әлсіреу, АІЖ созылмалы патологиясы, глисталармен туындаған инвазия және саңырауқұлақтық зақымдалу, жас жолдары аурулары, анемия, авитаминоз, диабет, коррекцияланбаған рефракциянң аномалиясы, соз-лы конъюнктивиттер, рефракция бұзылыстары,паразитарлы аурулар,эндокринді бұзылыстар,медикаменттерді қолдану, жаман әдеттер,стресс,демодекс кенесі, т.б.Конъюнктива қуысында микробты флора орналасады.Ол белгілі бір фактор әсерінен қозып, кірпіктің түкті қапшығына,шеміршек және тер бездеріне енеді.Содан ол аутоиммунды сенсибилизация фонында қабынуға әкеледі. Диагностика:биомикросккопия,бактериологиялық зерттеу,ракқа күдік болса қабақ биопсиясы.Клиникасы:көзден көбікті бөлінділер,ауырлық сезім, ашу, қабақ қышуы, көздің тез шаршауы, жас ағу, гиперемия, мейбом безінде секрет көбеюі.

Емі.Этиотропты(блефарогель,демалан); жергілікті (қабынуды басып,антисептикалық еріт-фурациллин 1:5000,сосын кептіріп, спиртпен майсыздандырады,антибиотикті маздер жағады.Конъюнктива қуысына новокаин,сулфацил-натрий,амидопирин еріт.тамызып, қабақтың шеттеріне 1% тетрациклин мазін жағады.).Қабынуға қарсы тобрадекс, макситрол,гидрокортизон; витаминотерапия,физиотерапия, жалпы жағдайды жақсартатын ем түрі,қабақтарға массаж жасау тағайындалады.Алдын алу. гигиена ережелерін сақтау(науқастың жеке орамал түрлері,жастығы болуы керек),сапасыз косметиканы қолданбау, көзді кір қолдармен ұстауға болмайды.

10. Пиелонефриттердің жіктемесі.Пиелонефрит – бактериялармен, әсіресе ішек таяқшасымен шақырылатын тостағанша-түбекше жүйесі мен бүйрек паренхимасының қабынуы. Ол интоксикациямен өтетін ауыр инфекциялық ауру.

Пиелонефрит жіктеледі:

І. Локализациясы бойынша: 1) бір жақты; 2) екі жақты;

ІІ. Туындауы бойынша : 1) біріншілік (асқынбаған), 2) екіншілік(асқынған) – бұрыннан бар урологиялық патологияның немесе гемодинамика бұзылысының фонында туындайды.

ІІІ. Инфекциялық агенттің енуі бойынша: 1) гематогенді; 2) өрлеуші: 2а – несепағар қуысы арқылы; 2б – несепағар қабырғасы арқылы; 3) лимфогенді

IV. Несепшығару жолдарының өткізгіштігі бойынша: 1) обструктивті; 2) обструктивті емес

V. Морфологиялық белгілері бойынша: 1) жедел пиелонефриттің өзі:а/ серозды, б/ іріңді, в/некротикалық папилит деп жіктеледі; 2) созылмалы пиелонефрит: минимальды өзгерістермен, строма-клеткалық компонент, тубулостромальды компонент, строма-тамырлы компонент, бүйректің тыртықтануы немесе пионефроз.

VI. Науқастың сипаты бойынша:1) балалық шақ пиелонефриті, 2)жүктілер пиелонефриті,3) қарттық пиелонефрит,4) қант диабеті кезіндегі пиелонефрит.

VII. Қабыну фазасы бойынша:1) активті қабыну фазасы; 2) латентті қабыну фазасы; 3) ремиссия фазасы;

VIII. Бүйректің жағдайы бойынша: 1) апостематозды пиелонефрит; 2) бүйрек карбункулы; бүурек абцессі; 4) бүйрек тыртықтануы; 5) пионефроз.

№ 7 нұсқа

1. Хирургия бойынша ситуациялық есептер

41 жастағы науқас дене қызуы 38⁰С көтіріліп, артқы тесігі аймағында ауырсынуға шағымданып емханадағы хирургқа қаралды. Осыдан бірнеше күн бұрын терапевтің субфебрилитет, жалпы әлсіздік еңбекке жарамсыздық қағазын алғын.

Анамнезінде 5 жыл бұрын кішкене ірің бөлінген анус аймағында азуақытты қабыну болған.

Объективті: анус аймағында 2,0 х 3,0 см ауырсынатын қабынған инфильтрат сыртқы анальдық тесіктің деформациясы және оның үңіреюі 5-8 сағат бойы анықталды.

Желін әрең ұстайды, тік ішектен сілемей бөлінеді.

Хирургия бойынша есептерге сұрақтар:

1. Сіздің алғашқы диагнозыңыз?

2. Бұл аурудың клиникалық жіктемесі?

3. Қандай қосымша зерттеу әдістерін жүргізу керек?

4. Осы ауруға ем тағайындаңыз?

6. Осы аурудың алдан алуы немен қорытылады.

Хирургиядан есеп жауабы.

1. Жедел парапроктит.

2. Этиологиялық белгісіне байланысты, банальді (қарапайым), спецификалық және жарақаттан кеінгі деп жіктеледі. Қабыну процессінің активтілігіне байланысты-жедел, инфильтративті және созылмалы. Іріндіктердің, инфильтраттардың орналасуына байланысты-тері асты,шырышасты, пельвиоректальды және ретроректальды болып жіктеледі. Жылынкөздін ішкі тесігінің орналасуына байланысты-алдыңғы, артқы, шеткі. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера — на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I—IV степени сложности). По расположению патологического процесса поверхностный и глубокий.

3. При наличии свищевого хода необходимо выполнить фистулографию

4. Вскрытие парапроктита, с иссечением пораженной анальной крипты, антибиотикотерапия, перевязки с мазевыми тампонами

5. Острый парапроктит: подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный. Хронический парапроктит: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный свищ прямой кишки (полный или неполный)

6. Соблюдение правил личной гигиены. Избегание переохлождений

2. В₁₂ препаратына рецепт жазыңыз

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01%-1 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 раз в 2 дня

3. Паранефральды блокада жасау әдісін кезеңмен жазыңыз.

1. Обработал руки антисептиком

2. Определил место блокады. Обработал операционное поле

3. Проверил название и срок годности препарата – новокаина, правильно выбрал процент новокаина

4. Техника паранефральной блокады: после определения точки вкола, в перпендикулярном направлении относительно поверхности кожи, продвигает иглу, предпосылая раствор новокаина, с целью профилактики повреждения кровеносного сосуда.

5. Критерием проникновения иглы в околопочечное пространство является снижение сопротивления при введении раствора новокаина. Кроме того, игла, находящаяся в паранефрии, движется в акте дыхания. В паранефральную клетчатку вводят 60 – 80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду проводят с обеих сторон

6. Наложил асептическую повязку

4. Аяқ артерияларының облитерациялық эндартерииті. Этиологиясы, патогенезі. Негізгі клиникалық көріністерін тізіп көрсетіңіздер. Негізгі диагностика әдістерін тізіп көрсетіңіз. Емінің негізгі принциптерін тізіп көрсетіңіз.

Эндартериит Общая характеристика заболевания Эндартериит (самый распространенный синоним «облитерирующий эндартериит») – это серьезное неуклонно прогрессирующее заболевание артерий, приводящее к полному закрытию их просвета, нарушению кровообращения в пораженном органе и развитию гангрены. Чаще всего эндартериит поражает сосуды ног. Симптомы эндартериита чаще всего появляются у мужчин среднего и молодого возраста, злоупотребляющих курением. Лечение эндартериита достаточно эффективно лишь на ранних стадиях заболевания, при глубоком поражении тканей и развитии гангрены показана ампутация конечностей. Причины развития эндартериита Природа облитерирующего эндартериита до конца не установлена. Большинство врачей считаю, что в развитии эндартериита нижних конечностей повинны аутоиммунные антитела, вызывающие воспалительное поражение стенки артерий, в результате которого развивается соединительная ткань, а просвет сосуда суживается. Воспаление и склероз поражают жировую клетчатку, окружающую сосуды. Соединительная ткань сдавливает артерии снаружи, что еще более усугубляет ситуацию. Кроме того, установлена связь развития облитерирующего эндартериита с хроническим отравлением организма никотином и другими ядами, нервно-психическим напряжением и регулярным переохлаждением ног. Эндартериит – симптомы развития заболевания Больные эндартериитом нижних конечностей обращают внимание на следующие симптомы: - периодически возникающее чувство похолодания ног - ощущение «ползания мурашек» - повышение потливости нижних конечностей - бледность и сухость кожи ног - ломкость и посинение ногтей пальцев ног - быстрая утомляемость при ходьбе - судороги и боль при ходьбе, а позднее и в покое - уменьшение пульсации на артерии тыла стопы - появление отека нижних конечностей - образование язв на ногах Перемежающаяся хромота - важнейший симптом эндартериита Больного облитерирующим эндартериитом можно узнать на улице по специфической походке. Эти больные идут, останавливаясь через несколько шагов. Это объясняется тем, что из-за недостатка поступления кислорода к тканям по суженным сосудам в икроножных мышцах развивается спазм и возникает сильная боль. После остановки потребность мышц в кислороде несколько снижается, кровоснабжение улучшается, спазм пропадает и боль проходит. Но стоит человеку, больному эндартериитом, начать движение, как все повторяется сначала. Развитие эндартериита Для облитерирующего эндартериита характерно прогрессирующее циклическое течение с чередованием периодов обострения и ремиссии. В его развитии выделяют несколько фаз. Фаза дистрофии нервных окончаний. Для нее характерно развитие дистрофических процессов в нервных окончаниях, подходящих к сосудам. Просвет сосуда суживается незначительно, питание тканей не изменяется, так как действует система коллатерального кровообращения. В эту фазу симптомы эндартериита еще не появляются, но болезнь уже прогрессирует. Фаза спазма крупных сосудов. Просвет артерий суживается, система коллатерального кровообращения не справляется с возросшей нагрузкой, и появляются такие симптомы, как похолодание конечностей, утомляемость и перемежающаяся хромота. Лечение эндартериита обычно начинается в эту стадию заболевания. Фаза разрастания соединительной ткани. Из-за прогрессирующего развития соединительной ткани во всех слоях сосудистой стенки и около сосудистой клетчатке появляются боли в ногах в покое и снижение пульсации на артериях. Это – далеко зашедшая стадия эндартериита нижних конечностей. Фаза полной облитерации сосудов или их тромбирования. Это – стадия исхода облитерирующего эндартериита. В результате этих процессов в конечности развиваются необратимые последствия – некроз мягких тканей и гангрена. На поздних стадиях болезни характерные изменения сосудов можно встретить во всех внутренних органах, включая сердце и головной мозг. Диагностика эндартериита нижних конечностей. Для установки диагноза эндартериита применяют объемную сфигмографию (измерение пульсации), ультразвуковую допплерографию, реовазографию и рентгеноконтрастное исследование сосудов нижних конечностей. Лечение эндартериита Обязательным условием лечения эндартериита является полный отказ больного от курения и употребления алкоголя, так как эти вещества способствуют длительному спазму сосудов и усугубляют состояние. Больному эндартериитом не показана специальная диета, однако, не следует переедать, поскольку избыточная масса тела создает дополнительную нагрузку на нижние конечности. Пациентам с избыточным весом рекомендуется похудеть, а для этого уменьшить суточную калорийность пищи и исключить мучные, жирные и сладкие блюда. При эндартериите нижних конечностей полезно много двигаться, в день нужно ходить пешком не менее часа, невзирая на приступы перемежающейся хромоты. При возникновении болей нужно остановиться и подождать, пока она не утихнет совсем. На пользу пойдет езда на велосипеде и плавание в воде с температурой не ниже 22-24 градусов. Больному эндартериитом нужно следить за гигиеническим состоянием ног – перед сном мыть их теплой водой с мылом, вытирать насухо и смазывать жирным кремом. Если эти методы не помогают, симптомы эндартериита нарастают, а состояние пациента ухудшается, приходится прибегать к хирургическим методам лечения эндартериита: - Симпатэктомия – удаление в пограничном симпатическом стволе второго и третьего поясничных ганглиев, что приводит к паретическому расширению коллатеральных сосудов и улучшению кровоснабжения конечности. - Шунтирование – создание сосудистого анастомоза в обход пораженного участка артерии. Это – один из самых эффективных методов лечения эндартериита. - Тромбинтимэктомия – удаление тромба, перекрывающего просвет сосуда, пораженного эндартериитом, вместе с патологически разросшейся интимой (внутренней оболочкой артерии). - Ампутация конечности – эта крайняя мера проводится в тех случаях, когда в исходе облитерирующего эндартериита развивается некроз мягких тканей и гангрена конечности, а также больного постоянно мучают нестерпимые боли. Для того, чтобы не допустить этот печальный исход, необходимо своевременное обращение к врачу, тщательное соблюдение всех его рекомендаций и ведение здорового образа жизни.

5. Анатомиялық түзілістердің көрсетілген ретіне сәйкес жазыңыз

Содержимое печеночно-двенадцатиперстной связки. 1 — hepar; 2 — omentum minus; 3 — v. portae; 4 — r. dexter a. hepaticae propriae; 5 — ductus hepaticus; 6 — a. cystica; 7 — ductus cysticus; 8 — ductus choledochus; 9 — a. hepatica propria; 10 — a. gastrica dextra; 11 — a. gastroduodenalis; 12 — a. hepatica communis; 13 — ventriculus; 14 — pancreas; 15 — duodenum; 16 — colon transversum; 17 — вход в for.

6.Менисктердің зақымдалуы.Негізгі клиникалық симптомдары.

Менисктердің зақымдалуыбұл тізе буындарының ең жиі кездесетін жақым түрлеріне жатады. 80-90%менискттердің іштей зақымдалуы,10-20%сырттай зақымдалуы кездеседі.Ішкі мениск қозғалыссыз.

Зақымдалу механизмі:олр тура және тура емес зақымдалулардан болады,көбінесе тура емес зақымдалулардан,кенеттен қозғалыс,аякка соққы,секірген кезде ,аяқпен кулаған кезде.Ең көп ротационды механизм кездеседі және жаншылу механизмі.

Классификациясы:Локализациясы бойынша менисктің зақымдалу формасы:

· Паракопсулярлы аймақ

· Аваскулярлы аймақ

Диагностикасы:Науқастың шағымдарын тыңдай отыра клиникалық диагноз қою қиындай түседі,себебі зақымдалған аймақта гемартроз болады.Нақты диагнозды созылмалы периодқа ауысқан кезде қояды(1апта немесе 1ай аралығында)сол кезде зақымдалған аймақтың қозғалысы шектеледі,буын беткейлерінің сәйкес келмеуімен көрінеді.Ерте диагностика жасау үшін УДЗ немесе МРТ көмегімен анықталады.

Симптомдары:

· Блокада симптомы – сирақ және сан сүйектерінің ығысуы нәтижесінде менисктің сыртқа қарай таюы.Тағыда басқа симптомдары.

· Баспалдақ симптомы-Тізе буындарының кезеңді қайталамалы ауырсынуы, әсіресе жүк түскенде,жүргенде,секіргенде болады.

· Созылмалы синовит

· Шелчка симптомы сыртқы менискте кездеседі

· Байков симптомы 90градуска жазылу

· Штейман-Бухард симптомы сыртка қарай ротация кезінде ауырсынудың артуы және ішке 90градус бүгілу кезіндегі тізе буынының ауырсынуы

· «Калоши» Перельман симптомы

· Түрікше отыру симптомы аяқтарын айқастырып отырған кезде ауырсыну пайда болады

· Турнер симптомы

7. Балалардағы жарықтар. Жіктемесі. Негізгі клиникалық симптомдарын тізіп көрсетіңіздер.Оперативтік емдеу тәсілі және көрсеткіш.

Жарық бұл – алдыңғы іш қабырғасына іш қуысы мүшелерінің тері астына шығуын айтамыз.Басты себебі іш бұлшықеттерінің әлсіз болуы.балаларда кездесетін жарық түрлері:-шап жарығы,-кіндік,-диафрагма,бас ми жарығы,жұлын ми жарығы,вентральды ж\е ұрық шылбырының жарығы кездеседі.Ал жиі кездесетіндері кіндік ж\е шап жарықтары. Симптомдары:жарық бар аймақтың томпаюы,дискомфорттың болуы,ауырсыну,мазасыздануы,іштің кебуі,жатқан қалыпта томпаюдың жоғалуы,ас қорытылуының бұзылуына байланысты іш өтуі.Емдеу принципі:кіндік жарығын 1жасқа дейінгі балаларда массаж арқылы,егер бұл емге көнбесе хирургиялық ем қолданылады.Операцияда жарық құрамындағы заттар қайта орнына салынып гернепластикасы жасалады.

8. Жіті сыртқы отиттер. з.

Жіті сыртқы отиттер есту жолымен(дабыл жарғағының) құлақ қалқанының жедел түрде қабынуы.Этиология:сыртқы есту жолы терісінің жедел бактериальды инфекция, имунды дефицит, жарақаттар, аллергия.Клиникасы:оталгия, құлақта ауырсыну жеңіл дәрежеден ауыр дәрежеге дейін,құлақ ішіндегі бітеліп немесе қысым жоғарылауы сезімінде болады, шу, қызаруы, құлақтан іріңді бөліністердің сыртқа шығуы, темпер-ң жоғарылауы, сыртықы қарауда: эритема, ісіну, сыртқы есту жолының тарылуы,іріңді, серозды бөліністер, Диагностика: анамнез, физикалық қарау, отоскопия, отомикроскопия, тимпанометриямикробиологиялық зерттеу. Емі:Сыртқы есту жолын тазалау, антибиотикотерапия кортикостероидтармен бірге. Қатты ісіну болғанда зонд арқылы,мақта марля көмегімен турунда енгізіледі.Турунданың шетіне дарилик заттарды тамшылатады.

9. Клиникалық және физикалық рефракция туралы жалпы түсінік.

Рефракция-лат.refringeren-сәулелерді сындыру деген мағынада қолданылады.Рефракция диоптрия деген өлшем бірлігімен өлшенеді.1 диоптрий-фокустың қашықтығы 1 метрге тең болады.Жарықтың сынуын- физикалық реф.деп аталады. Фокус д/з сәулелердің сынғаннан кейін қиылысу нүктесі.Көздің жарықты сындыру күші мен көз білігі арасындағы байланысы клиникалық реф.деп аталады.Оның 4 белгісі бар:1.Көз оптикалық жүйенің басты фокусының торға б/ты орналасады.2.Түрлі бағыттағы (параллельді, тоғысқан) сәулелердің көзге түсуі.3.Алыстағы анық көрінетін нүктенің орналасуы.4.Түрлі үлкейтетін шынылардың көзге әсері.Клин.реф-ң түрлері: эмитропия,фокус тордың алдында не артында орн/са аметропия (миопия, гипермотропия) деп аталады.Эмитроптылардың көз білігінің ұз-ғы 24мм. Эмитроптардың көздері тек параллельді сәулелерді сындырады.Миопия-басты фокус тордың алдында орналасады(мио-сығырайтып,опус-көру). Бұл ең күшті клиникалық рефракция болып табылады.Миоптың көзін жақсарту үшін шашыратқыш линзалар қолдануы керек. Гиперметропия-басты фокус тордың артында орналасады.Ол әлсіз рефракция.Бұл жағдайда параллельді, шашыранды сәулелерді жинап торға түсіре алмайды.Көз бөлігінің ұз-23мм аз.

10. Жіті зәр шығарудың тоқтауында алғашқы көмек керсетудің алгоритмі.

Куыкты катетерлеу- емдик жане диагностикалык максатта колданылады.Куыкты катетерлеген сон наукас бирден женилдейди. Катетер резеңке Тиманн катетері немесе эластикалық катетер қолданамыз. Қуықтың толу көлеміне қарай егер онда бір литрге дейін зәр жиналса,катетерлеу баяу жүргізіледі,себебі қатты қысым нәтижесінде қантамырлар тез кеңейіп қан кету қаупі жоғарылайды.Шыккан зар сипатына карап диагноз коюымызга болады.(уретранын стриктурасы, ботен денеси, закымдалуында катетеризация жасалмайды)

Егер катетерлеу болмаса (уретранын стриктурасы, ботен денеси, закымдалуында ) онда шап устилик троакарлы катетеризация, иш кабыргасы аркылы енгизилген тутикшеден зарди шыгарады. Және де қуықты пункциялау жүргізіледі. Пункция жүргізілу алдыңғы ішқуысы жағына қасаға үстінен шығып тұрған қуыққа ине енгізу арқылы жасалады.

Адекваттыантибактериальды, дезинтоксикациондыжанекабынугакарсы терапия. Егер кажет болсатолыгымен шока карсыжанегемостатикалыкшараларжургизеди.

Куык сфиктеринин спазмында

- 0,5-1мл 0,1% р/р атропина сульфата

- 2-4мл 2% р/ра папаверина гидрохлорид

Куыкжыртылуларында, травмадажедел операция

№ 8 нұсқа

1. Хирургия бойынша ситуациялық есептер

Қабылдау бөліміне 48 жастағы науқас түсті. Туыстарының айтуынша көп жылдар бойы эпигастрий аймағы ауырады. Соңғы айларда жеген тағамдарын күнде құсады, ол қатты жүдеп, көп салмақ жоғалтқан (10 кг).

Объективті: науқас арықтаған, терісі және шырышты – боздау, құрғақ, эпигастрия аймағында терісінің гиперпигментация байқалады. Іші жұмсақ, пальпациялағанда эпигастрия аймағында «шолпу шуы» анықталады. Пульс минутына 110. ҚҚ 100/70 сын.бағ.мм. Диурез төмендеген. Нәжісі 3 күнде 1 рет.

Асқазанның ретгенограммасы: асқазанның кеңеюі байқалады, «антропилорикалық шоқу», пилорикалық бөлігінің тарылуы, асқазанның құрылымының 12 сағатқа дейін кешігуі.

Хирургия бойынша есепке сұрақтар

1. Сіздің алғашқы диагнозыңыз?

2. Диагностика әдістерін тізіп жазыңыз.

3. Әрі қарай бұл науқас қандай емді қажет етеді?

4. Осы патологияда қандай оталар жасалады?

5. Аурудың болжамы?

Жауабтар:

1. Диагноз: Декомпенсированный стеноз пилоробульбарной зоны. Учитывая анамнез, вероятнее всего, это осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

2. Состояние больного обусловлено возникшими нарушениями электролитного и водного баланса.

3. Экстренная помощь заключается в инфузионной терапии

4. Для уточнения диагноза и степени стеноза используют ФГДС с биопсией и рентгеноскопию желудка.

5. Лечение оперативное.

6. Больному показана резекция желудка. При очень тяжелом состоянии больного с декомпенсированным стенозом возможно выполнение дренирующей желудок операции – гастроэнтеростомии.

7. Выбор метода операции, продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза, характеризующих тяжесть состояния больного.

8. При условии улучшения и стабилизации состояния больного прогноз заболевания после операции может быть благоприятный.

2. 50% анальгин препаратына рецепт жазыңыз.

Rp.: Sol. Analgini 50%-1 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. По 1 мл в/м в при болях

3. Плевра қуысын пункциялау әдісін кезеңмен жазыңыз.

Больного усаживают с наклоном вперед, руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову. В мягкие ткани межреберья тонкой иглой инъецируют раствор новокаина. Заполняют новокаином систему для пункции. Последняя состоит из короткой резиновой трубки (15—20 см) для гемотрансфузии, снабженной двумя канюлями (одна — для соединения с иглой, вторая — со шприцем), толстой иглы длиной 10—15 см и шприца на 10—20 мл. Резиновая трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку пережимают зажимом. Большим и указательным пальцами левой руки кожу слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину межреберья и не спеша прокалывают грудную стенку. О попадании иглы в полость плевры судят по характерному ощущению «проваливания», то есть по внезапному уменьшению противодействия игле. В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы.

Если необходимо направить иглу в сторону, ее сначала подтягивают к стенке плевральной полости, а затем уже двигают в нужную сторону. Иглу не следует извлекать из плевральной полости, так как проколы париетальной плевры болезненны. Если в этом месте нет жидкости, повторный прокол делают в другой точке.

Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10—20 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. В случае закупорки иглы через нее надо пропустить 1 — 2 мл раствора новокаина. Из плевральной полости медленно можно отсосать до 1,5 литров жидкости.

В выбранной под контролем полипозиционной рентгеноскопии точке производится анестезия кожи и подкожной клетчатки раствором анестетика (0,25% раствор тримекаина, лидокаина, новокаина) при помощи тонкой (для подкожных инъекций) иглы. Затем игла меняется на более длинную (8-10 см), которую, ориентируясь на верхний край ребра, проводят в межреберье и «соскальзывают» по нему в толщу межреберных мышц. При этом под давлением вводится около 5 мл анестетика. Выждав 2-3 минуты, игла медленно проводится вглубь, при этом производится насасывающее движение поршнем шприца. Получение плеврального экссудата свидетельствует о проникновении иглы в плевральную полость. Форсированное введение иглы в плевральную полость до ощущения "провала" чревато повреждением легочной ткани, особенно при незначительном количестве плеврального экссудата. Максимально аспирируют содержимое.

Методика пункции:

1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор этом случае расширяются межреберные промежутки)

3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)

4. Делаем местную инфильтративную анестезию 0,25-0,5% новокаином в месте предполагаемой пункции.

5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку:

А) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней/задней подмышечной линии

Б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии

6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т. к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса.

4. Сан жарығы.

Руджи-Парлавеччио опер.Тілік шап байламынанжоғары және парал-ді жасаймыз.Сыртқы қиғаш б-е-тің апоневрозын кесіп, шап аралығын тазартамыз.Көлденең бағ-та көлденең фасцияны кесеміз де жарық қабының мойнын тауып,ішіндегісінен тазартамыз,мойын аймағынан тігіп кесіп тастаймыз.Ішкі қиғаш, көлденең б/е көлденең фасция ж/е шат байламдарымен қосып тігеді

5. Анатомиялық түзілістердің көрсетілген ретіне сәйкес жазыңыз

Ответ на вопрос № 5

Яичко с придатками с латеральной стороны (по Р.Д.Синельникову).
1 — funiculus spermaticus; 2 — caput epididymidis; 3 — appendix testis; 4 — cauda epididymidis; 5 — sinus epididymidis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — f. spermatica externa;
8 — f. spermatica interna; 9 — m. сremaster

6. Кәрі жіліктің дистальды бөлігінің сынықтары. Жіктемесі. Негізгі клиникалық симптомдарын тізіп

жазыңыз. Негізгі диагностика әдістерін тізіп жазыңыз. Емінің негізгі принциптерін тізіп жазыңыз.

Кәрі жіліктің дистальды бөлімінің сынықтары (кәрі жіліктің тән жерден сынуы). Ажыратады: жазылған сынық – Коллис сынығы (сыртқа қайырылған қол басына тіреп құлаған кезде пайда болады) және бүгілген – Смит сынығы (ішке қайырылған қол басына тіреп құлаған кезде пайда болады). Қарағанда шанышқы тәрізді немесе үшкір басты деформация байқалады. Пальпация кезінде, осьтік жүктеме кезінде ауырсыну күшейеді. Білезік буынында қозғалыс шектелген және ауырсынады. Диагностикасы: 2 проекцияда рентгенография. Емі: ығысусыз болған сынықтарда: саусақ ұшынан бастап білектің жоғарғы үштен бір бөлігіне дейін гипстік лонгетамен бекітіледі. Ығысу болатын болса, жергілікті жансыздандырумен репозиция жасалады. Репозиция жасалмаса, оперативті ем жүргізіледі.

7. Жасөспірім қыз баладағы жедел аппендициттің ажыратпалы

Жедел аппендицит бұл-соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің қабынуы. Этиологиясы:нерв регуляциялық аппаратының бұзылуынан,бұзылысқа әкелетін факторлар:1.сенсибилизация(аллергиялық компоненттер-тағам,глисттер);2.рефлекторлы жол(асқазан,ішек,өт қабы аурулары);3.Басты тітіркендіргіштер(бөгде зат,нәжістік зат).Құрт тәрізді өсіндінің морфологиялық өзгерістеріне қарай:-катаральды,-гангренозды,-флегмонозды.Асқынулары:аппендикулярлы инфилтрат,дуглас абсцесі,пилефлебит,жайылған перитонит.Клин көрінісі:жедел аппендицит 12-16жас аралығындағы қыз балаларда жиі кездеседі,клиникалык көрінісі ересектердікімен бірдей болып келеді.Диагностикасы:анамнез жинау ж\е объективті қараудан бастайды,жедел аппендицитке тән симптомдар ситковский-науқасты сол бүйіріне жатқызған кезде құрт тәрізді өсіндінің ығысуына байланысты оң жақ мықын аймағында ауырсынудың күшейуі,Щеткин-блюмберг-сол жақ мықынды басып тұрып қолды алғандағы ауырсынуды айтады,Воскрисенский симптомы-науқастын киімін төмен қарай тартып үстінен қолды сырғанатқандағы ауырсыну.Кохер симп-эпигастрий кіндік кейін оң жақ мықын аймағына берілетін ауырсыну.Осы аталған симптомдармен қатар температураның жоғарылауы субфебрильді,құсу,жүрек айну,іш өтуі болады.Диф диагноз жүргізу үшін УЗИ,көлемді рентгенография,ректальды зерттеу.Пубертантты жастағы қыздар міндетті түрде гинеколог қарауынан өтуі қажет,өйткені жатыр қосалқыларының қабынулық ауралары,аналық без кистасы,жатырдан тыс жүктіліктің клин көрінісі ұқсас келетіндіктен.Емі.Негізгі емі хирургиялық,ену жолы Волкович Дяконов тәсілімен оң жақ мықын аймағын 3ке бөліп ортаңғысын тілу арқылы жүргізіледі.

8. Мұрыннан қан кету.

Мұрыннан қан кету(эпистаксис)-мұрын қуысынан белгілі себептерге байланысты қан кету.2 типі болады.1) алдыңғы 2)артқы. Кейде қан жоғары көтеріліп мұрынжас каналы арқылы қан көзденде шығады.Этиология: 2 топқа бөлуге болады.1) жергілікті2)жүйелі факторлар Жергілікті факторлар: мұрын жарақаттары, бөгде заттар, қабыну процесстер,анатомиялық деформациялар, мұрын қуысында ісіктер Жүйелі фактр:аллергия, артериальды гипертензия, дарілік заттардың жағымсыз әсерлері, алкогольды қолдану, қан аурулары, с және К витамин жетіспеуі, жүрек жеткіліксіздігі.Клиникасы:мұрыннан қан кету, анемияға алып келу мүмкін, көп мөлшерде қан кеткен жағдайда пульс жоғ-ды. Диагностика:алдыңғы риноскопия,Кисельбах жолын қарайды,алдыңғыда қан кету көп болмайды. Артқы бөлігінде қан кету көп мөлшерде кетеді.Тамырлардың орналасуына байланысты.Емі: Бірінші жағдайда қан тоқтатқанда, мұрын қанатынан саусақпен басады.Шүйдеге суық қояды.3-4 аралықпен,қан тоқтағанға дейін.Егер осы әдістен кейін қан тоқтамаса онда мұрын қуысының алдыңғы тампонадасы жасалынады.1% дикаин ер. және 0,1% адреналин ерітіндісімен шырышты қабықтарды сүртіп, йодоформ н/е гемостатикалық Васильев пастасымен марлелік тампонмен тампонада жүргізеді. Тампон қабатпен мұрын қуысының түбінен бастап енгізеді. Тағы да поролоннан н/е хирург-қ қолғаптан жасалынған эластикалық тампон қолдануға болады.

9. Кору даласының патологиялық өзгерістерінің түрлері, оның пайда болуы.

Көру кең-ң 2түрлі дефектісі бар:көру кең-ң шегінің тарылуы(центрлі,локальды), көру функциясының ошақтық жойылуы(дақтар-скотомалар).Көру шегінің центрлі тар.-фиксация нүктесіне дейін жалғасуы мүмкін(түтіктік көру).Этио:органикалық(тор қабықтың пигменттенуі,көру нервісінің невриті мен атрофиясы,перифериялық хореоретинит,глаукоманың кеш стадиясы), функциональды(невроз, неврастения, истерия).Локальды-бұл көру кеңістігінің белгілі бір бөлігінің ғана тарылуы.Этио:көру жолдарының хиазма бөлігіндегі зақымданулар.Көру қызметінің ошақтық жойылуы болып табылады.Скотомалар- көру кең-ң ішкі бөліігінің локальды жойылуы б/т. Түрі: абсолютті-көру кең-ң қызметінің скотома аймағында толық жойылуы. Тағы да оң және теріс түрлері болады. Олар науқастың өзі н/е арнайы зерттеу әдістерімен анықталады.Скотоманың формалары доға, дөңгелек, сектор тәрізді болуы мүмкін.Фиксация нүктесіне байланысты скотоманың орталық, перицентрлік,парцентрлік,секторлы,перифериялық болып бөлінеді.

10. Бүйрек шаншуында алғашқы көмек көрсетудің алгоритм.

1. Науқас үшін толық тыныштықты қамтамасыз ету қажет.

2. Емдік шараны жылытқыш ванналардан бастаған дұрыс (ыстық ванна немесе бел аймағына жылытқыштарды қою. Бұл шаралармен қатар шаншуды басу үшін және зәрдің шығуы реттелуі үшін ауырсунуды басатын және спазмолитикалық препараттарды енгізеді : 5 мл баралгин тамыр ішіне баяу, 1 мл 0,1% р-ра атропин мен 1 мл 1—2% промедол ерітіндісін тері астына. 1 мл 0,2% платифиллин ерітіндісін тері астына, 2—4 мл 2% но-шпы ерітіндісін бұлшықетке енгіземіз.

3. Жоғарыда аталған шаралар негізінде эффект болмаса, 10—15 мин кейін наркотикалық пркпараттарды енгіземіз: морфин, промедол, пантопон 1—2 мл п/к.

4. Негізгі назар аударатын жағдай жылытқыш ванналар мен наркотикалық заттарды қолдану құрсақ қуысының жедел патологиясының жоқтығына көз жеткізе отырып орындау қажет.

5. Тас несепағардың жамбас бөлігінде орналасса, ұрық шылбыры маңында− ерлерде, жатырдың жұмыр байламы маңында –әйелдерде 40—60 мл 0,5% новокаин ерітіндісімен Лорин — Эпштейн бойынша блокада жүргізіледі. Егер тас несепағардың жоғары бөліктерінде орналасса,Школьников бойынша жамбасішілік новокаинді блокада жасауға болады. Вишневский бойынша паранефральді блокада жасау ұсыныла бермейді,себебі қысым жоғары болып тұрған бүйрек капсуласын жарақаттау қаупі жоғары.

6. Жоғары аталған терапия негізінде эффект болмаса,науқасты жедел түрде хирургиялық не урологиялық бөлімге госпитализациялау қажет. Ол жерде несепағардың катетеризациясы, пункционды нефростомия, оперативті ем қолданылады.

7. Егер науқаста жедел пиелонефрит болса,онда ешқандай жоғары ұсынылған шаралар қолданылмайды,науқас тез арада стационарға жеткізіліледі.

№ 9 нұсқа

1. Хирургия бойынша ситуациялық есептер

58 жастағы П. асқазанның тесілген ойық жарасы, жайылмалы іріңді-фибринозды перитониттің асқынулары аурулары басталған соң 6 сағат бұрын шұғыл түрде оперция жасалған. Ойық жараны тігу, құрсақ қуысын дренаждау жасалған. Операциядан кейінгі кезең ағымы ауыр. Жүргізілген интенсивті емдеуге қарамай операцциядан кейінгі 4 тәулікте науқаста нақты таралуы белгісіз іште ауырсыну сақталған, жүрек айну, қызуы 37,9 ^оС.

Объективті: тілі құрғақ, іші кепкен, пальпацияда жайылмалы ауру анықталады. Перитонеальды симптомдар әлсіз оң. Асқазан-ішек жолының парезі сақталған, тәулігіне асқазаннан 600 - 1000 мл іркілген құрылым шығарылады, желі және нәжісі шықпайды. Құрсақ қуысынан дренаж бойымен сірілі-іріңді бөлінділер шамалы көлемді. Пульс минутына 110. Жалпы қан сараптамасы: лейкоцит 13,0х 10⁹

Хирургия бойынша есептерге сұрақтар

1. Сіздің диагноз?

2. Ары қарай емдеу тактикасы шешу үшін қандай зерттеулер жүргізу керек?

3. Консервативтік ем неге бағытталу керек?

4. Отаға көрсеткіш қандай?

5. Хирургиялық көмектің көлемі.

• ⇐ Назад
1
234
Далее ⇒