Обоснование клинического диагноза.
Министерство здравоохранения РФ
ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра дерматологии и венеродлогии
Заведующий кафедрой:
Д. м. н., профессор Кравчук А.П.
Преподаватель: к. м. н., ассистент
Огнетов С.Ю.
Куратор: студентка 402Л группы
Кузнецова И.А.
История болезни
Еркешеева Елена Алексеевна
Основное заболевание:.Вазомоторный ринит
Сопутствующие заболевания: нет
Ижевск - 2014
Общие сведения.
1. Ерешкеева Елена Алексеевна
2. Возраст – 20 лет
3. Пол - женский
4. Национальность –удмуртка
5.Место работы и должность -Ижтрейдинг,Повар
6.Семейное положение-не замужем
7.Постоянное место жительства –УР Малопургинский район Пуро-Можга, ул. Мельничная 1
8.Дата поступления - 24.02.2014
9. Дата начала курации –27 февраля 2014
Диагноз при поступлении:Вазомоторный ринит
Диагноз клинический:Вазомоторный ринит.
Анамнез настоящего заболевания.
Anamnesis morbi.
Основные жалобы при поступлении.
Нос. Дыхание через нос затруднено, обоняние нарушенно.Также беспокоит слизистое отделяемое из носа Головные боли не беспокоят
Глотка. Болей в области глотки нет, чувства першения и сухости в горле нет.
Гортань. Дыхание не затруднено, голос не изменен.
Уши. Снижение слуха нет. Боли в ушах нет. Жалобы на заложенность, чувство переливания жидкости и шум в ушах нет. Головокружения нет.
2. Считает себя больной в течение 3лет ,после частых ОРВИ.Развивалось заболевание постепенно. Обострения- весной Лечение -ксилен и авамис,эффект незначительный
I. Анамнез жизни.
Anamnesis vitae.
Место рождения: Малопургинский район Пуро-Можга
Социальное положение –удовлетворительное. Условия быта удовлетворительные. Перенесенные заболевания: краснуха, ОРВИ, грипп – ежегодно. Вредных привычек нет.
Наследственность не отягощена: у родителей и родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний не было.
Аллергологический анамнез: на применяемые лекарственные средства аллергических реакций типа сыпи, зуда, покраснения, отека не было, крапивницы, аллергического ринита не было.
Переливания крови не проводились.
III. Объективное исследование.
Общий осмотр больного.
Общее состояние удовлетворительное.
Положение активное. Сознание ясное. Походка уверенная, осанка сутулая. Выражение лица обычное. Форма головы физиологическая.
Глазные щели симметричные, расположение глазных яблок обычное. Зрачки обычного диаметра, реакция на свет живая, содружественная. Конъюнктива физиологической окраски, без пигментаций и кровоизлияний. Склеры обычной окраски. Шея обычной формы, не искривлена, рубцов нет, воспалительных изменений нет, пульсация сосудов не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция нормостеническая. Подкожно-жировая клетчатка 1,5 см.
Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет, состояние ногтей в норме, форма обычная, не крошатся, повышенной ломкости нет. Пальпация кожных покровов: влажность физиологическая, эластичность, тургор в норме. Лимфатические узлы не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат: мышцы достаточно развиты в соответствии с возрастом, сила удовлетворительная, одинаковая на симметричных участках тела. Кости не искривлены, при ощупывании безболезненны. Форма суставов обычная, кожа не гиперемирована, движения в суставах свободные, не ограничены. Позвоночник имеет физиологические изгибы, подвижность не ограничена. Отеков нет.
ЛОР - ОРГАНЫ
Нос правильной формы, дыхание через нос затрудненно. Пальпация придаточных пазух носа безболезненная, преддверье носа свободное, слизистая оболочка отечная, цианотичная. Перегородка носа по средней линии. Нижние носовые раковины увеличины.
Полость рта. Преддверие свободно. Открывание рта свободное. Зубы интактны.
Ротоглотка. Мягкое небо подвижно. Передние небные дужки бледно-розового цвета. Небные миндалины не выступают за края небных дужек, розовые, лакуны чистые. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная. Язык обложен белым налетом.
Носоглотка. Свод и хоаны свободны. Аденоидные разращения не определяются. Сошник по средней линии. Устья евстахиевых труб свободны, отечны.
Гортань. Дыхание свободное. При наружном осмотре конфигурация гортани не изменена. Черпалонадгортанные связки контурируются. Грушевидные синусы свободны. Черпаловидные хрящи не изменены. Истинные голосовые связки белого цвета, подвижность их сохранена в полном объеме. Ложные голосовые складки розового цвета. Подскладочное пространство свободно.
Уши. Ушные раковины обычной формы. Заушная область не изменена. Наружные слуховые проходы свободные ,широкие. Барабанная перепонка целая ,опознавательные знаки контурируются
Исследование функции вестибулярного анализатора:
Головокружения нет. Спонтанного нистагма нет. Фистульный симптом отрицательный. Пальце-пальцевая, пальце-носоваяпробы без отклонений, адиадохокинеза нет. В позе Ромберга потери равновесия нет, спонтанного падения при повороте головы нет. Фланговая походка выполняется правильно. Вегетативные реакции выражены обычно. Вращательная и калорические пробы не проводились.
Заключение: Функция вестибулярного анализатора не изменена.
Предварительный диагноз :
Вазомоторный ринит
План обследования.
1. Полный анализ крови.
2. Полный анализ мочи.
3. Рентгенологическое исследование ППН
Данные лабораторных исследований.
Анализ крови:
Эритроциты 4,31*10^12/л
Гемоглобин 120г/л
Гематокрит – 0.364.
Лейкоциты 7,1*10^9/л.
Лейкоцитарная формула:
| Эозинофилы | Нейтрофилы | Лимфоциты | Моноциты | ||
| Ю | П/я | С/я | |||
Анализ мочи:
| Цвет – соломенно-желтый. Прозрачная. Реакция –щелочная. Удельный вес – 1017. | В осадке: Эпителиальные клетки – 0-1 в п/зр Лейкоциты– 1-2 в п/з Эритроциты –1-2 в п/з Бактерии – нет |
Рентгенологическое исследование:
Лобные пазухи не развиты, ячейки решетчатой кости воздушны. Инородное тело в правой гайморовой пазухе.
Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб: Дыхание через нос затруднено, обоняние нарушенно.Также беспокоит слизистое отделяемое из носа Головные боли не беспокоят
На основании развития заболевания: Считает себя больной в течение 3лет ,после частых ОРВИ. Лечение -ксилен и авамис ,эффект незначительный. На основании объективных исследований – обнаружено: Нос правильной формы, дыхание через нос затрудненно. Пальпация придаточных пазух носа безболезненная, преддверье носа свободное, слизистая оболочка отечная, цианотичная. Нижние носовые раковины увеличины.
Клинический диагноз – основное заболевание: Вазомоторный ринит
План лечения:
Оперативное лечение
1. Вазотомия
2.Режим – стационарный
3. Диета - стол № 1.
4.Медикаментозное лечение
Rp: Sol. Dexametasoni 8.0
D.t.d №10 in amp.
S. Вводить внутримышечно
8 мл 1 раз день
Rp: Sol. Aetamselati Natrii 12,5 %- 2 ml
D.t.d № 10 in amp
S. Вводить внутримышечно
4 мл 1 паз в день.
Rp:Sol. Analgini 50%- 2 ml
D.t.d № 10 in amp
S. Вводить внутримышечно
2 мл при болях
Rp:Sol. Dimedroli 1%-1 ml
D.t.d № 10 in amp
S. Вводить внутримышечно
2 мл при болях
5.Промывание носа два раза в день
03.03.2014