Хирургиялық әдіс
Тік ішек рагында жалғыз радикалды ем қатарына хирургиялық әдіс жатады. Сәуле және химия әдістері паллиативті әсер етеді, сондықтан олар операцияға қосымша ем ретінде қолданылады. Тік ішектің аналды бөлік рагының І-ІІ өсу сатысында сәулемен емдеу ең тиімді болып саналады.
Радикалды операциялардың түрлері көп, оларды жоспарлау ісіктің сатысына және орналасқан жеріне байланысты. Жалпы операция жасауды жоспарлау кезінде, тік ішектің қыспағынан ісік шеті 5 см-ден жоғары болуы тиіс, бұл қағида қыспақты сақтап, не оны сылып тастауға негіз болады.
Сонымен, тік ішек рагыертерек анықталып және ол неғұрлым жоғары орналасқан кезде, физиологиялық тұрғыдан өте тиімді, 3 түрлі операциялар қолданылуы мүмкін.
Олар:
1. алдыңғы резекция,
2. тік ішекті төмен түсіріп жасайтын іш-аналды резекциясы,
3. іш-аралық экстирпациясы
Бұл операциялардың барлығына ең керекті көрсеткіш - ісіктің орналасқан жері және алдын-ала ішті жарып тексеру, тік ішекті және сигманы даярлау
1- тік ішекке алдыңғы резекция жасаудың мәні – анықталған ісік шекарасынан санағанда, зақымдаған жерден жоғары және төмен 5 см қашықтықта кесіп, ісікті алу, қалған проксималды және дисталды бөліктерді бір-бірімен қосып, тік анастомоз салу. Бұл операция, ісік аналды тесіктің қыспағынан ең азы 10-12см-жоғары орналасқанда орындалады (№14- сурет).
2- тік ішекті төмен түсіріп жасайтын іш-аналды резекциясы. Оны орындау үшін, ісік аналды тесіктен 4-12 см қашықтықта болуы шарт.
1- кезеңде, іш қуысы жағынан, сигма мен тік ішек орналасқан жерінен босатылып, төмен түсіріледі, содан соң іш қуысы іш пердемен бітеледі.
2- кезеңде, операция аралық аймақта жүргізіледі. Көтен қыспағын саусақтармен созып, кеңейтеді, бірақ қыспақ кесілмей сақталады, содан соң осы кеңіген қыспақ арқылы сигма мен тік ішек жоғарыдан төмен түсіріліп, сыртқа шығарылады. Ісіктің жоғарғы шекарасынан 5-6 см қашықтықта ішек кесіліп, ісікпен бірге алынады, сөйтіп кесілген жер көтен қыспағына тігіледі (№15- сурет).
№14- сурет. Тік ішекке алдыңғы резекция жасау жобалық кестесі:
а- резекция көлемі, б –тік ішекпен сигма аралық анастомоз.
№15- сурет. Тік ішекке шап аралық ампутациясы, сигма тәрізді ішекті
төмен түсіру әдісі.
3- іш-аралық экстирпациясы, ісік аналды қыспақтан 4 см-ден жоғары орналасқанда орындалады.
1- кезеңде, операцияның іш қуыс жағында - сигма кесіліп, проксималды жағы іштің сол жақ мықынның алдыңғы қабатына шығарылып, жасасанды жыланкөз (колостома) салынады. Содан соң оның дисталды жағы бітелінеді де, жамбас қуысына қарай төмен түсіріледі, іш қуысы іш пердемен тігіліп жабылады (№16- сурет, В,С).
2- кезеңде, аралық аймақта – тік ішек қыспағының айналасын дөңгелектеп ойып, тік ішек ісікпен бірге толық сылынады (№17- сурет).
А В С
№16- сурет. Бір мезгілде жасалатын іш - аралық тік ішек экстирпациясы, іш қуыс кезеңі:
А- тік ішекті сылудың көлемі, В- тік ішекті сигмадан кесіп бөлу, С- Тік ішек тұқылын кисетті тігіспен жабу.
А В
№17- сурет. Бір мезгілде жасалатын іш-шап аралық тік ішектің экстирпациясы:
А- бұт аралық кезеңі, тік ішекті көтеретін етті кесу, В- операцияны біткен кезеңдегі жобалы кестесі
Кейде аурудың жағдайы ауыр болса, ісіктің төменгі шекарасы ең азында 10 см-дей аналды қыспақтан қашықтықта орналасса, нәжістің қатуы болса т.б. асқынулары кездессе, онда Гартман операциясы жасалынады. Оның мәні - ісіктің орналасқан жерін ішекпен бірге кесіп алады. Дисталды жақты тігіп тастайды да, проксималды жақты колостомаға айналдырады, кейін аурудың хал-жағдайы жақсарғанда екінші кезеңде операция жасап, ішек түтіктерін бір-бірімен қосады.
Гартман операциясы 1921 жылдан пайдаланып келеді, оның мәні:
ісікпен зақымданған ішек, үстінен және астынын кесіліп алынады да, үстіңгі жағы іш қабырғасына сол жақ мықын аймағынан сыртқа шығарылады, ал ішектің төменгі бөлігі - жабылып жамбас қуысына орналасады.
Бұл әдіс мына жағдайларда қолданылады:
· сигма рагында, ішек қуысы ісікпен толық жабылып, нәжіс қатса,
· асқынған сигма рагында,
· сигма рагы жарылып перитонит дамыса,
· операция кезінде асқынулар орын алса,
· тік ішекке ампутация жоспарланып, ол орындалмай қалса,
· кәрілік, немесе аурудың халі нашар болса,
· операция үстінде жоспардан тыс, кенеттен асқынулар кездессе.
Бүл операциялар кезінде, салынған жасанды жылан көз, науқасты үлкен психологиялық күйзеліске ұшыратады, оның күтімі, және де нәжіс пен газдың еріксіз шығуы, ерекше мейірбикелік көмекті қажет етеді.
Көлемі шектелген (экономды) операциялар - анальды тесік арқылы ісікті кесіп, алып тастау жатады. Операцияны жергілікті жансыздандыру арқылы, қарт кісілерге, ісіктің кішкентай көлемі кезінде жасайды. Мұндай операцияны түймешіктерге ле жасауға болады. Бұл кездегі ең негізгі талап – ісік көлемі 4 см-ден аспауы керек, ол тек шырышты қабатта орналасуы шарт. Егер ісік бұлшық етке өтсе, онда оны орындау қиын. Орындалған жағдайда операция радикальды емес болып саналады, ісіктің қайта пайда болуы мүмкіндігі болатындықтан міндетті түрде осыдан кейін сәуле не химия әдістері қажет болады.
Паллиативті операциялар қос ауызды жыланкөздер (anus prenaturalis) асқынған ісіктерде және жоғарыдағы көрсетілген операцияларды орындау мүмкіншіліктері болмағанда жасалады (№18- сурет). Оның орындалуы өте оңай, ол үшін сигма тәрізді тік ішек бөлігін, сол жақ мықын аймағын тесіп, сыртқа шығарады, келесі күні шығарылған ішектің алдыңғы беті көлденеңінен кесіліп, қос ауызды жыланкөз жасалынады, жоғарғы тесігінен нәжіс пен газ шығып тұрады.
№18- сурет. Қос ауызды жыланкөздер (anus prenaturalis).
Паллиативті операциялар ісікке радикальды операция жасау мүмкін болмаса, немесе ісіктен асқынулар болған кезде және әлсіреген, хал-ахуалдары нашарлаған адамдарға жоспарланады. Мұндай операцияларда ащы ішек тікелей тоқ ішектің көлденең бөліміне қосады, немесе ісік жатқан жерге дейін ащы ішектің кезкелген бөліміне стома салып, оны тікелей іштің алдыңғы қабырғасына сыртқа қарай шығарылады
Кейбір кезде тік ішекке радикальды операция жасар алдында тоқ ішекке уақытша жыланкөз (колостома) (№ 19- сурет), не соқыр ішекке уақытша трубкалы жыланкөз (№20- сурет), немесе тұрақты тоқ ішектен ерін тәрізді (№21- сурет) және Ламбре тәсілімен жыланкөз (№22- сурет) салынады.
Паллиативті операциялардың да әжептіреу көмегі бар, олар науқастардың бесжылға дейін өмірін 15,0 % ұзартуы мүмкін.
А В
№ 19- сурет. Тік ішекке уақытша жыланкөз салу (колостома):
А- ішектің іш перделік қабатын сыртқы қисық бұлшық ет апоневрозына тігі, В- ішектің шырышты қабатын теріге тігу.
№ 20- сурет. Соқыр ішекке уақытша трубкалы жыланкөз салу.
А В
№ 21- сурет. Тоқ ішеке ерін тәрізді жыланкөз салу;
А- ішекті іш пердеге тігу, В – ішектің шырышты қабатын теріге тігіп, айналасына буылтық (валик) салып, оны алғашқы салынған тігіс жіпке байлау.
А В
№ 22- сурет. Тоқ ішектен тұрақты Ламбре тәсілімен жыланкөз салу:
А- сигма тәрізді ішекті тері астындағы клетчаткаға тігу, В- теріден жасалған кескінді ішек айналасына қынап тәрізді етіп тігіп, теріге тігіс салу.
Сәулемен емдеу әдісі анальды рактың І-ІІ өсу дәрежесінде, ең негізгі ем болып, ал қалған жағдайдың барлығында бұл қосымша әдіс ретінде гамма сәулесі қолданылады. Ол жеке әдіс ретінде болса, онда 2,0 Гр, 2 немесе 4 жақты алаңнан беріледі. Курстық мөлшері 50-60 Гр. Сәуле операция алдында қолданса, онда ол ірі көлемде, әрі тез арада 4,5-6,5 Гр-ден алаңға, жалпы мөлшері 20-30 Гр беріледі де, 1-2 күннен кейін науқас операцияға алынады. Осылай емдеу кезінде ісіктің қайта пайда болуы азайып, нәтиже жақсарады, оған қосымша гипертермия әдісі қолданса. Операциядан кейін, әсіресе, ісіктің ІІІ сатысында және операция радикальды болмаса, онда сәуленің емдік қасиеті өте төмен болады. Сәуле мұндайда кіші көлеммен (2,0-2,5 Гр) беріліп, жалпы көлемі 45-55 Гр-ден аспайды.