Протеинурия Олигоанурия Азотемия Гематурия
БҮЙРЕК АУРУЛАРЫ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТТЕР
Гломерулонефриттер (ГН) – бүйрек шумақтарындағы иммунды қабыну салдарынан дамитын гетерогенді ауру топтары. Олардың ішінде біріншілік (бүйрек шумақтарының бірінші зақымдалуы) және екіншілік (әртүрлі жүйелі ауруларда бүйрек шумақтары зақымдалуы) гломерулонефриттер бар. Сонымен қатар шумақ иммундық емес жолмен де зақымдалады. Мысалы, тұқым қуалайтын нефрит (төменде қара), бүйрек амилоидозы және т.б. аурулар. Осы этиологиясы, патогенезі әртүрлі, ал клиникасы ұқсас зақымдануларды «гломерулярлық аурулар» (ГА) деп атайды.
Жіктелуі.Гломерулонефриттердің жіктелуі ең қиын мәселелердің бірі. Оның себебі – бірдей этиологиялық фактор, не патогенетикалық жол әр ауруда әртүрлі гистологиялық өзгеріс туғызады. Клиникалық көріністері де әртүрлі патогенезді ауруларда бірдей болуы мүмкін. Көп жағдайда ГН-ң этиологиясы белгісіз қалады.
Не дегенмен ең бастапқыда аурудағы клиникалық синдромдарды анықтау өте маңызды. ГН-ң негізгі белгілері – гематурия, протеинурия, ісіну, артериалдық гипертензия, бүйрек жетіспеушілігі. Осы симптомдар негізінен 4 түрлі клиникалық синдром құрайды.
ГН клиникалық синдромдары:
1. Нефриттік синдром (орташа, тығыз ісіну, протеинурия, гематурия, гипертензия, азотемия);
2. Нефротикалық синдром (үлкен, «жұмсақ», «жылжымалы» ісіну, протеинурия >3,5 г/тәул., гипоальбуминемия, гиперлипидемия);
3. Жеке зәр синдромы (гематурия, не гематурия мен протеинурия);
4. Тез үдейтін ГН (нефриттік белгілермен қатар табылатын тез үдейтін гиперкреатининемия).
Кейде нефротикалық синдромы бар ауруда «нефриттік» симптомдар да (гематурия, гипертензия) табылады («нефриттік-нефротикалық», не аралас синдром).
ГН жіктелуі бүйрек тінін гисто-патологиялық тексеруге негізделеді. Тек жедел ГН өзіне тән клиникалық белгілерімен басталуы және тез кейін қайтуына байланысты ажыратылады. «Минимальды ГН» диагнозы стероидқа сезімтал нефротикалық синдром болғанда қойылады. Қалған жағдайларда диагноз ГН-ң морфологиялық түрлерін ажыратуды керек етеді.
Біріншілік ГН-ң түрлері:
1. Минимальды ГН
2. Мембранозды ГН
3. Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз (ФСГС)
4. Эндокапиллярлы-экссудативті-пролиферативті ГН (жедел ГН)
5. IgA ГН (Берже ауруы)
6. Мембрана-пролиферативті (мезангий-капиллярлы) ГН
7. Экстракапиллярлы ГН (ЭКГН, «жарты айшықты ГН»).
ГА-лардың 20 шақты гистопатологиялық түрлері (тип, подтип) бар. Ең жиі табылатындары келтірілген 7 түрі. Алғашқы 3-уі (минимальды, мембранозды ГН, ФСГС) нефротикалық синдроммен білінеді. Гистологиялық ерекшелігі – шумақта пролиферация болмайды. Қалған 4-уі пролиферациямен білінеді. Олар нефриттік синдроммен не жеке зәр синдромымен, сонымен қатар мембрана-пролиферативті ГН нефритті-нефротикалық синдроммен, ал ЭКГН тез үдейтін синдроммен көрінеді (келесі бөлімдерде келтірілген).
Ағымына қарай ГН жедел ағымды, созылмалы, не тез үдейтін (қатерлі, жеделдеу) деп бөлінеді.
Жедел постинфекциялық
Постстрептококктік) гломерулонефрит
Жедел ағымды гломерулонефрит (ГН) – инфекциядан кейін 1-3 апта өткен соң көбіне жедел нефриттік синдроммен басталып, циклдық ағыммен бірте-бірте бәсеңдейтін бүйрек шумақтарының қабынуы (постинфекциялық (постстрептококктік) ГН).
Этиологиясы - әртүрлі бактериялар, вирустар. Олардың ішінде біздің аймақтарда әлі жиі кездесетіні – â-гемолитикалық стрептококк, оның нефритогендік А тобы. Мұны “жедел постстрептококкті ГН” дейді. Ауру алдында балада баспа, фарингит, кейде стрептодермия болуы мүмкін.
Патогенезі. Жедел ағымды гломерулонефрит циркуляцияда иммундық комплекс құрау жолымен дамиды. Қан кұрамында антиген, антидене және комплемент бар иммундық комплекстер құралып, олар бүйрек шумақтарының базальдық мембранасына эпителий астына орналасып, қабыну туғызады. Қабынуға қаннан келген (макрофагтар, нейтрофильдер, лимфоциттер) және жергілікті клеткалар (мезангий, эндотелий т.б.) қатысып, солардан шығатын лизосомалық ферменттер, әртүрлі цитокиндер шумақ капиллярларының қабырғасын зақымдайды. Оларға қосыла қанұюы күшейіп (Хагеман факторының белсенуі арқылы), фибринолиз және комплемент, калликреин-кинин жүйелері белсенеді.
Морфологиясы. Жедел ағымды, әсіресе постстрептококктік, ГН көбіне диффузды “эндокапиллярлы экссудативті пролиферациямен” сипатталады. Сәулелі микроскоппен тексергенде шумақ элементтерінің (мезангий, эндотелий) пролиферациясы, мезангий матриксінің үлкеюі және полиморфты-ядролы нейтрофильдер мен моноциттер инфильтрациясы табылады. Шумақтардың жалпы көлемі үлкейеді де, капсула қуысы, капиллярлар тарылады (№34 сурет). Бұл жедел басталған ГН-те 3-5 аптадан кейін экссудация, пролиферация азая бастайды. Шумақтармен қатар өзекшелер эпителийінде дистрофия, атрофия, интерстицийде ісіну, лимфоцит инфильтрациясы болады. Электрондық микроскоппен қарағанда шумақтың базальдық мембранасында субэпителийлік (эпителий жағынан) "өркеш" (һumрs) тәрізді иммундық комплекстерден тұратын депозиттер көрінеді. Иммундық гистохимия не иммундық флюоресценция әдісін қолданғанда бұл депозиттер түйіршік тәріздес болады. Олардың құрамында IgG, С3 және фибрин табылады.
Клиникасы. Көбіне нефриттік синдром:
- денедегі тығыз ісіну;
- қан қысымының көтерілуі, ол да көбіне орташа дәрежеде және өте ұзаққа созылмайды;
- макрогематурия не микрогематурия;
- протеинурия, әдетте орташа (тәуліктік мөлшері 2 г-нан аспайды);
- олигоанурия және бүйрек жетіспеушілігі белгілері (азотемия), ол да көбіне қысқа мерзімді.
Нефриттік синдром 5-6 жастан кейін, мектеп жасындағы балаларда жиірек болады. Шағымдары – нефритке ғана тән емес жалпы белгілер: баланың басы ауруы, көңіл-күйі бұзылуы, тағамға тәбеті болмай, шаршап әлсіреуі мүмкін. Бет пішіні бозғылт (facies nephritica). Зәр азайып, қызғылт тартады. Нефриттің белгілері (ісіну, қан қысымы жоғарылауы және т.б. өзгерістер) дамиды (51-кесте).
Шумақ фильтрациясы төмендеп, олигурия, азотемия пайда болады.
Ісіну де, қан қысымының көтерілуі де негізінен организмде тұз (Na) және су жиналғанына байланысты. Ренин-ангиотензин-альдостерон (РАА) жүйесі белсендіріледі (51-кесте).
Протеинурия – шумақ фильтрі зақымдануының салдары. Нефриттік протеинурия орташа мөлшерде (<2 г/тәу) болады. Оның ұзақ персистенциясы, әрі қарай мөлшерінің өсуі созылмалы нефритке ауысқанын көрсетуі мүмкін.
34-сурет!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
51-кесте. Нефриттік синдромның патогенезі
 |
Шумақ зақымдануы (қабынуы)
 |
Шумақта фильтрация төмендеуі
| | |||
 |
Протеинурия Олигоанурия Азотемия Гематурия
 |
Н2О мен тұз жиналуы
Ісіну Артериалдық
Гипертензия
 |  | ||
РАА жоғарылауы Жүрек-қантамыр
жетіспеушілігі Энцефалопатия
Гематурия – нефриттік синдромның ең негізгі белгісі. Капилляр өткізгіштігі жоғарылаған соң қандағы эритроциттер капсула қуысына, яғни зәрге шығады. Бұл кезде эритроцит тұрқын және зарядын өзгертеді (деформацияланған эритроциттер, яғни гломерулярлық гематурия). Алғашқы кезде макрогематурия (зәр түсі қызарады, қоңыр тартады) болып, содан соң микрогематурияға ауысуы мүмкін. Микрогематурия жедел нефритте кейде транзиторлы түрде біраз уақыт сақталуы мүмкін. Ал макрогематурияның рецидивтері қайталана берсе, ол созылмалы нефритті көрсетеді, биопсияны керек етеді. Интерстицийдегі, өзекше эпителийіндегі өзгерістерге байланысты лейкоцитурия да болуы ықтимал, ол, әдетте, абактериалды.
Цилиндрлер – тек бүйрек өзекшелерінде (төменгі зәр жолдарында емес) қалыптасатын ұйыған белок тектес элементтер (гиалин цилиндрлері). Сондықтан олар - бүйрек зақымдануының дәлелді айғағы. Гиалин цилиндрлеріне зәрдегі клеткалар жабысса, эритроцитті, лейкоцитті цилиндрлер пайда болады. Ал балауыз тектес цилиндрлер бүйректегі ауыр өзгерістерді көрсетеді.
Асқынулары. Асқыну, негізінен, нефриттің патогенез тетіктері – гиперволемия, гиперкоагуляция, қан қысымының өте жоғары болуы т.б. құбылыстарға, байланысты. Олар кеселдің диагнозы уақытында дұрыс қойылмай, жоғарыдағы құбылыстарға қарсы жедел ем жүргізілмегенде не гиперволемияны күшейтетін, керексіз ертінділерді қанға көп құйғаннан болады.
Эклампсия (ангиоспастикалық энцефалопатия) – ми қантамырларындағы спазм және натрий, су көбеюі салдарынан, гипертензия болғанда кенеттен болатын асқыну.
Клиникасы. Баланың басы қатты ауырады, айналады, лоқсып құсады. Көзі тұманданып, көрмей де қалады. Қан қысымы жоғары. Көз қарашығы кеңейіп, сәулені сезбей, бала есінен айырылады. Дене құрысуы, тоникалық, клоникалық тырысу пайда болады. Беті көгеріп, демі қырылдауы мүмкін. Бұл жағдай 1 минуттен 10 минутке дейін созылуы, тәулігіне 10 шақты мәрте қайталауы мүмкін. Бас қуысындағы қысым жоғарылайды. Пункциямен ликворды шығару тырысуды тоқтатады. Патогенездік ем − диуретик, иАПФ т.б. қолдануға байланысты қазірде сирек кездеседі.
Жедел ағымды бүйрек жетіспеушілігі (ЖБЖ) басқа көп себептермен салыстырғанда гломерулонефритте көбіне функционалдық транзиторлық түрде болады. Ол алғашқы кезең белгілері азайғанда, диета сақталса және басқа гломерулонефрит емін жасағанда кетеді. Осы себептер жедел ағымды жүрек-қантамыр жетіспеушілігін (ЖҚЖ)-де туғызуы мүмкін. Гипертензия, гидратация, миокард дистрофиясы салдарынан жүрек шекарасы кеңиді, бауыр үлкейеді, өкпеде ылғал сырыл пайда болады, жүрек үндері әлсіреп, тахикардия, жүректе шу анықталады. Оның да ауыр түрі балаларда сирек кездеседі. Дұрыс ем тактикасы (тұз, су жиналуын азайту) оның алдын алады.
Диагноз қоюға кеселдің жедел басталуы және негізгі белгілері – ісіну, гипертензия, зәр өзгерістері және азотемия − көмектеседі. Зәр синдромында алғашқы күннен бастап қандай өзгерістер болғанын мұқият анықтау қажет. Аурудың даму себебін табу аса мәнді.
Ажырату диагнозы. Нефриттік синдромнан мүлдем бөлек нефротикалық синдром (НС) балаларда көп. Ол өзіне тән белгілерімен ажыратылады (НС-ды қара). Жедел ағымды гломерулонефритті созылмалы ГН-тен ажырату бала ауруының даму тарихын зерттеу арқылы жүргізіледі және биопсия жасалады.
Нефриттік синдромды жедел ағымды пиелонефриттен ажыратуға ісіну мен гипертензия болуы, гематурияның басым болуы, оның гломерулярлық қасиеті көмектеседі. Керісінше пиелонефритке тән белгі – бактериурия − гломерулонефритте болмайды. Егер диагноз күмәнді болса, эхография арқылы тас, аномалия, гидронефроз сияқты урологиялық аурулардан міндетті түрде ажырату керек. Бұл ауруларға гломерулярлық емес гематурия тән.
Жүйелі қызыл ноқтада болатын екіншілік нефритте (люпус-нефрит) басқа жүйелік белгілері болуы, LE-клеткалар, АНФ (антинуклеарлық фактор), анти-ДНҚ-(дезоксирибонуклеин қышқылына қарсы) денелер табылуы және т.б. әдейі тексеру арқылы анықталады. Люпус-нефриттің де морфологиялық белгілері биопсиямен анықталғаны қазіргі заманға сәйкес талап.
Геморрагиялық васкулиттегі нефрит (Шенлейн-Генох нефриті) терідегі геморрагия, буын, абдоминалдық синдромдармен білінеді.
Интерстицийлік нефритке ісіну, гипертензия, протеинурия (1г/тәулігіне артық) тән емес. Зәрде көп өзгеріс жоқ, гематурия не лейкоцитурия, гипоизостенурия тән. Интерстицийлік нефрит диагнозына кеселдің алдында өзекшелерге токсикалық әсер ететін ерекше жағдайлар болуы (көп дәрі ішу, улану, вирустар, аллергия әсері т.б.) көмектеседі.
Ағымы мен болжамы. Алғашқы 2-4 апта, әсіресе бірінші күндер, − ауру белгілері ең анық білінетін кезең. Содан кейін экстраренальдық белгілер, макрогематурия, протеинурия тез кейін қайтып, аурудың жағдайы жеңілдей бастайды. Аурудың циклдық ағымды жеңіл түрлерінен 1-2 айдан кейін-ақ бала айығуы мүмкін. Бірақ кейбір ауру белгілері – мысалы, микрогематурия − ұзағырақ жүруі ықтимыл (6 ай-1 жылға дейін). Сондықтан баланы ұзақ бақылап, тексеріп тұру қажет. Егер кесел балада стрептококке байланысты болып, нағыз нефриттік синдроммен білінсе, онда балалар көбіне (> 80%) мүлдем айығып кетеді.
Емі. Төсек режимі тек өте ауыр белгілер (өкпе ісінуі, т.б.) болғанда ғана тағайындалады. Мектепке ісіну мен гипертензия кеткен соң рұқсат етіледі. Егер көп уақыт микрогематурия қалса, ол спортпен айналысуға кедергі болмауы тиіс.
Диета. Диетаның негізі шарттары: 1) натрийді азайту, сол арқылы ісіну, гипертензияны түсіру; 2) азотемия кезде белокты азайту; 3) баланы жеткілікті калориямен қамтамасыз ету. Диетаға барлық жарма, ұннан істелген тағамдар, көкөніс-жемістер, қант т.б. кіреді. Міндетті түрде өсімдік майы басымдау беріледі. Сүт, қаймақ мөлшермен және жұмыртқа беріледі. Тек ет, сүзбе, балық тәрізді белогі көп тағамдар бастапқы кезде шектеледі. Бұл диета аурудың басты белгілері қайтқанша тағайындалады да, келесі 1-2 айда бірте-бірте басқа тағамдармен (ет, балық, сүзбе) кеңейтіледі. Тұз мөлшерін аса мұқият қадағалайды: біртіндеп 1 граммнан 3-5 гр дейін қосады.
Олигоанурия, эклампсия, жүрек-қантамыр жетіспеушілігі қаупі болғанда әсіресе тұз, сұйық берілуі азайтылуы керек. Олигоанурия кезеңінде калий бар тағамдар барынша шектелуі тиіс.
Режим мен диетадан басқа жедел ағымды гломерулонефрит еміне антибиотик(тер) қосылады. Пенициллин, жартылай синтетикалык пенициллиндер не макролид 2-4 апта беріледі. Созылмалы инфекция ошақтары мұқият емделеді.
Қалған дәрілер ауру белгілеріне байланысты (симптомдық ем): көбіне диуретик пен гипотензивті әсері бар дәрі-дәрмектер. Диуретиктердің ішінде негізінен жақсы көмектесетіні − салуретиктер (фуросемид, гипотиазид, олармен бірге калий сақтайтындары − верошпирон, триамтерен т. б.). Оларды эуфиллинмен коса беруге болады. Нефриттік ісіну диета, режим не фуросемид әсерінен (1-2-6 мг/кг) тез-ақ кайтады. Эклампсия, олигоанурия, жүрек-өкпеде су жиналғанда канға лазикс (1-10 мг/кг-ға дейін) енгізіледі. Ауыр жағдайларда диуретиктерді түрлі ерітінділермен (реополиглюкин, гемодез) инфузия ретінде бірге беруге болады. Тұрақты гипертензияға қарсы диуретикпен қатар гипотензивті дәрілер (ангиотензин өзгертуші фермент ингибиторлары, кальций каналы блокаторлары және т.б.) беріледі.
Гепарин — тіке әсерлі антикоагулянт, қазірде шектеулі, тек тромбоз қатері болса ғана тағайындалады. Жедел кезінде антиагреганттар, көбіне курантил (дипиридамол 5 мг/кг тәулігіне), не пентоксифиллин тағайындалады.
Диспансерлік бақылау. Жедел ағымды гломерулонефритпен ауырған бала педиатр, нефролог қарамағында емханада 5 жылға дейін бақылауда тұрады. Бастапқы 3 айда айына 2 рет, одан кейін жылдың аяғына дейін екі айда 1 рет, келесі жылдары бәрі өзгеріссіз болса, 3 айда 1 рет қаралады. Бұл кезде қан қысымы өлшеніп, зәр, қан сынақтары жүргізіледі. Бүйрек жұмысы жағдайын қандағы креатининді тексеріп, Шварц формуласымен шумақ фильтрациясы мөлшерін есептеу арқылы анықтау керек. Қазіргі кезде шумақ фильтрациясын жылына бір рет (қан қысымын өлшеумен бірге) тексеру ГН-пен ауырған ересек балада да, олар болғанда да жүргізілуі керек. Ол созылмалы бүйрек ауруын, оның сатыларын анықтауға көмектеседі. Тонзилитті консервативті ем жөнді көмектеспесе, бадамша бездерді алып тастау операциясы толық ремиссиядан кейін 6-12 ай өткен соң нефролог пен ЛОР-дәрігерінің келісімі бойынша ғана істелуі мүмкін.
Алдын алу. Дұрыс режим, тамақтану, күтім, шынықтыру арқылы баланың ауруларға карсы тұру қабілетін жоғарылату. Стрептококк инфекциясын уақытыңда емдеу. Ауыз қуысыңдағы созылмалы инфекция ошақтарын дер кезінде анықтап, мұқият сауықтыру.