Куратор: стуентка 508 группы
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра детской хирургии
зав. кафедрой:профессор
Барская М.А.
Преподаватель:
Осипов Н.Л.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Немальцева Анастасия Евгеньевна,12лет.
Клинический диагноз:острый флегмонозный аппендицит.Диффузный
Серозный перитонит.
Куратор: стуентка 508 группы
лечебного факультета
Башенова Индира Галилевна
Самара 2011г.
Ф.И.О.: Немальцева Анастасия Евгеньевна
Год рождения: 1999г.
Место работы: Учащаяся 5-го А класса.
Адрес: улица Физкультурная 127,дом №127
Дата поступления в клинику: 23\02.-2011г.
Диагноз направившего учрежд.: острый аппендицит?
Дата и время начала курирования: .23.02.2011г.
Жалобы на момент курации
На момент курации ребёнок жалуется на незначительную болезненность в области послеоперационного рубца.
Жалобы на момент поступления
Ноющие боли в животе, рвота трехкратная слизью с примесью желчи,повышение температуры до 37,7.
ANAMNESIS MORBI
Со слов больной, больна с 12часов 23/02, когда появились ноющие боли в животе, трехкратная рвота слизью с примесью желчи, повышение температуры до 37.7, после того как поела чипсы и сок. Принимала но-шпу без эффекта.Вызвала скорую медицинскую помощь,и была доставлена в 3 детское хирургическое отделение ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом боку, тошноту, рвоту (2 раза), слабость, повышение температуры до 37,8. При осмотре было обнаружено: болезненность при пальпации, напряжение мышц живота в правой подвздошной области, симптомы Щеткина - Блюмберга, Глинчикова, Вознесенского – сомнительны. Ребёнок был прооперирован в экстренном порядке. Операция: аппендэктомия с дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений, через 7 дней были сняты швы. В настоящее время больная проходит курс послеоперационного лечения.
ANAMNESIS VITAE
Девочка родилась от 1-й беременности 1-х срочных родов. Родилась с весом 3450 г. и ростом 55см. Закричала сразу. К груди была приложена на 2-е сутки. Из роддома выписана на 5-е сутки. БЦЖ в роддоме. Инфекционных заболеваний в период новорожденности не переносила. До года ребенок находилась на естественном вскармливании. Росла и развивалась по возрасту. Отклонений в психо-эмоциональном развитии не было. Профилактические прививки по календарю.
Живёт с матерью и отцом в трёхкомнатной квартире со всеми удобствами. В школу пошла с 7 лет в 2006 году. Занимается в школе в 5-м классе, успеваемость хорошая. В двигательной активности себя не ограничивает.В семье: родители здоровы.
Эпидемиологический анамнез: За последние 3 недели дисфункции кишечника не было. Контакт с инфекционными больными не установлен. Погрешностей в питании есть(ест чипсы и пьет газированные напитки). За пределы города и области не выезжали. Болезнь Боткина, скарлатину отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Аллергологический анамнез: Лекарственная аллергия на ампиокс, проявляется сыпью.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
(Status praesens)
Общее состояние больной, по основному заболеванию, удовлетворительное, положение в постели - активное, сознание ясное, выражение лица - спокойное.
Физическое развитие: телосложение правильное, нормостеническое. Рост 145см., вес -40кг.
Кожные покровы: Кожа бледно-розовой окраски, влажная, эластичная.
Температура 36.7, высыпаний нет. Волосяной покров соответствует полу и возрасту, состояние ногтей - без особенностей.
Видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, влажные.
Лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные): пальпируются, до 0,8 см в диаметре, мягкие, безболезненные, эластичные, гороховидной формы, не спаянные с окружающими тканями.
Опорно-двигательный аппарат без особенностей.
Нервная система: сознание ясное, с окружающими, общительна. Речь не изменена. Интеллект соответствует возрасту. Менингиальные знаки отрицательны, парезов и параличей нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют. Координация движений не нарушена, походка нормальная. Тремора конечностей не отмечается. Поверхностная и глубокая чувствительность, сохранены.
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные. Половая система развита соответственно полу и возрасту.
Система органов дыхания: Голос громкий, дыхание носовое, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, эластичная. Тип дыхания брюшной. Движения грудной клетки симметричные; дыхание глубокое, ритмичное, ЧД - 20 в 1’.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, межреберные промежутки шириной 0,8см. голосовое дрожание одинаковое, симметричное над всеми легочными полями.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии легочный тон над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии: верхние границы легких - на 2см. над ключицей спереди и на уровне 6-го шейного позвонка сзади.
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная линия | 5-е межреберье | ---------- |
| Среднеподмышечная линия | 7-е ребро | 7-е ребро |
| Лопаточная линия | 9-е ребро | 9-е ребро |
Ширина полей Кренига- 5см. Экскурсия легких по среднеключичной линии справа - 4см.
Аускультация: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: область сердца без особенностей, видимых пульсаций нет. Левожелудочковый толчок - на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье, локализованный, положительный.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
| правая | по правому краю грудины в 5-м м/реберье |
| верхняя | 3-е м/реберье слева по парастернальной линии |
| левая | на 1см кнаружи от левой срединно - ключичной линии в 5-м м/реберье |
Ширина сосудистого пучка - 4см, за края грудины не выходит.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы и раздвоение тонов не выслушиваются. ЧСС - 82 в’, АД 120 и 70 мм. рт. ст. Пульс симметричный на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения. Дефицита пульса не выявлено.
Гепатолиенальная система:
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9:8:7см. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный. Желчный пузырь не прощупывается. Точка желчного пузыря и холедохо- панкреатическая зона при пальпации безболезненны. Симптомы Курвуазье и Френикус отрицательны. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Почечная область не припухшая, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный, с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание произвольное безболезненное.
Status lokalis
Язык влажный розовый слегка обложен белым налетом у корня. Запаха изо рта нет, слизистая без язвочек. Миндалины, не набухшие без налета. Полость рта санирована.
Живот симметричный не вздут, вены не расширены, в акте дыхания участвует. Перистальтика в норме.
В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец, размерами 8,0 на 0,1см., чистый, не отечен, не гиперемирован, смазан раствором бриллиантовой зелени.Пальпация: живот мягкий , мышцы умеренно напряженны в области п/о рубца. Глубокая пальпация по Образцову- Стражеско: желудок не пальпируется, область над ним безболезненна. Нижняя граница желудка на 3см выше пупка. Кишечник: сигмовидная кишка - прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра толщиной 1,5см урчащая при надавливании. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде тяжа умеренной плотности, толщиной 2см. Стул регулярный, самостоятельный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Острый аппендицит?
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1)Общий анализ крови с лейкоформулой.
2)Общий анализ мочи.
3)Биохимический анализ крови(общий белок, фибриноген, С- реактивный белок, АлАТ, АсАТ, билирубин( общ., пр., непр.)).
4)Кал на яйца гельминтов.
5)УЗИ брюшной полости.
6)Обзорная рентгенография грудной клетки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ДАННЫМ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
1)ОАК от 23/02-2011г.
Эр. – 5,29 *10 в 12/л.
Нв – 134 г/л.
Цв. Показатель – 0,84
Le – 23,5 * 10 в 9/л.
п/я – 4%, с/я – 75%, лимфоциты – 6,6%, моноциты – 0,4%.
СОЭ – 15мм в час
Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.
2)ОАМ от 23.02.2011.
Цвет - соломенно-желтый; прозрачная;
реакция кислая;
плотность-1,010;
белок- abs;
сахар- abs;
Le- 2-3 в поле зрения;
Эпителиальные клетки 2-3 в поле зрения.
4)Б/х АК от 23.02.11.
Об. белок-68,0 г/л;
Фибреноген-3,7 г/л;
С-реактивный белок- пол.;
АлАТ- 22
Асат-
Билирубин: общ.-10,1 мкм/л; пр.-нет; Непр.-10,1 мкм/л.
3)Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции от 23.02.11.
На снимке органов грудной клетки, лёгочные поля нормальной прозрачности. В нижнемедиальных зонах, слева, мелкие ателектазы. Конфигурация сердца и аорты не изменена. Синусы свободны, диафрагма подвижна.
4) УЗИ органов брюшной полости от 23.02.2011.
Осмотрен кишечник, перистальтика сохранена, замедлена. В правой подвздошной области, несколько выше послеоперационной раны, лоцируются спаянные между собой петли кишечника с вовлечением лимфоузлов до 1см. Данных за сформировавшийся межпетельный процесс нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОз
Острый флегмонозный аппендицит.Диффузный серозный перитонит.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз ставится на основании: Жалоб: ноющие боли в животе, рвота трехкратная слизью с примесью желчи,повышение температуры до 37,7.
Анамнеза заболевания. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом боку, тошноту, рвоту (2 раза), слабость, повышение температуры до 37,8. При осмотре было обнаружено: болезненность при пальпации, напряжение мышц живота в правой подвздошной области, симптомы Щеткина - Блюмберга, Глинчикова, Вознесенского – сомнительны. Ребёнок был прооперирован в экстренном порядке. Операция: аппендэктомия с дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений, через 7 дней были сняты швы. В настоящее время больная проходит курс послеоперационного лечения.
Данных внешнего осмотра: В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец, размерами 8,0 на 0,1см., чистый, не отечен, не гиперемирован, смазан раствором бриллиантовой зелени. Живот мягкий, мышцы умеренно напряженны в области п/о рубца.
Данных дополнительных методов исследования: ОАК - выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Б/хАК С-реактивный белок- пол.
УЗИ - Осмотрен кишечник, перистальтика сохранена, замедлена. В правой подвздошной области, несколько выше послеоперационной раны, лоцируются спаянные между собой петли кишечника с вовлечением лимфоузлов до 1см. Данных за сформировавшийся межпетельный процесс нет.
ЛЕЧЕНИе
Предоперационная подготовка
1)Режим палатный.
2)Стол №0
3)Rp.:Sol.Ceftriaxoni 1,0
D.S.внутримышечно за 30 минут до операции.
4)Rp.:Sol/Glucosi 10%-200ml
D.S.Внутривенно,капельно перед операцией.
5)Rp:Sol.Dimedroli 1%-1,0
Sol.Analgini 50%-1,0
D.S.Внутримышечно 3 раза в день.
6)Rp.:Sol.Natrii Cloridi 0,9%-200ml
D.S.Внутривенно,капельно перед операцией.
Опереция:аппендоэктомия.
Послеоперационный период
1)Режим палатный
2)Стол А-5,200,0 кефира
3)Симптоматическая терапия:
Rp: Sol.Analgini 50% - 2ml
Sol. Dimedroli 1% - 1ml
Sol. Papaverini 2% - 2ml
D.S. По 1,0 димедрола + 1,0 анальгина + 1,0 папаверина
в одном шприце в/м при болях.
4) Rp: Sol.Cefasolini 1,5
D.S.внутримышечно 3 раза в день
5) Дыхательная гимнастика.
6)УВЧ на область послеоперационного рубца №10.
7)Витаминотерапия:
“Tab.Unikap – Т “ – по 1таблетке утром после еды.
Дневники, от:
1.03.11.
Состояние на момент осмотра удовлетворительное, жалобы на умеренную болезненность в области послеоперационного рубца. Сознание ясное. Положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –20 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-85 в минуту. Живот мягкий умеренно болезненный в области послеоперационного рубца, в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
2.03.11.
Состояние на момент осмотра удовлетворительное, жалобы на умеренную болезненность в области п/о рубца. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розовой окраски. Миндалины не набухшие не гиперемированы. Температура 36.8 градусов. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –21 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-105 в минуту. Живот мягкий слегка болезненный в области п/о рубца, в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
3.03.11.
Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренную болезненность в области п/о рубца. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розовой окраски. Миндалины не набухшие не гиперемированы. Температура 36.7 градусов. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –22 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-103 в минуту. Живот мягкий слегка болезненный в области п/о рубца, в акте дыхания участвует.Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Эпикриз
Больноая Немальцева Анастасия Евгеньевна– 12лет была доставлена в ДГБ№1 23/02-11 с жалобами на ноющие боли в животе, тошноту, рвоту (3раза), повышение температуры до 37,7. С предварительным диагнозом:Острый аппендицит?
Был поставлен клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.Диффузный серозный перитонит.
.На основании жалоб, данных анамнеза и дополнительных методов исследования.
В стационаре больному проведена следующая терапия:
Предоперационная подготовка
1)Режим палатный.
2)Стол №0
3)Rp.:Sol.Ceftriaxoni 1,0
D.S.внутримышечно за 30 минут до операции.
4)Rp.:Sol/Glucosi 10%-200ml
D.S.Внутривенно,капельно перед операцией.
5)Rp:Sol.Dimedroli 1%-1,0
Sol.Analgini 50%-1,0
D.S.Внутримышечно 3 раза в день.
6)Rp.:Sol.Natrii Cloridi 0,9%-200ml
D.S.Внутривенно,капельно перед операцией.
Опереция:аппендоэктомия.
Послеоперационный период
1)Режим палатный
2)Стол А-5,200,0 кефира
3)Симптоматическая терапия:
Rp: Sol.Analgini 50% - 2ml
Sol. Dimedroli 1% - 1ml
Sol. Papaverini 2% - 2ml
D.S. По 1,0 димедрола + 1,0 анальгина + 1,0 папаверина
в одном шприце в/м при болях.
4) Rp: Sol.Cefasolini 1,5
D.S.внутримышечно 3 раза в день
5) Дыхательная гимнастика.
6)УВЧ на область послеоперационного рубца №10.
7)Витаминотерапия:
“Tab.Unikap – Т “ – по 1таблетке утром после еды.
На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось.
Прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный
Рекомендации: Необходимо: - ограничить ребёнка в занятиях физкультурой и поднятии различных тяжестей сроком на 1 месяц.
- Обеспечить ребёнку в течении 2-х недель дробное 5-ти разовое питание с ограничением приема жирной, жареной и острой пищи.
- Выписать под наблюдение участкового хирурга.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1.«Педиатрия» Бергмана Р.Е.
2.«Неотложная хирургия брюшной полости» проф. Зайцев.
3.«Современные лекарственные препараты» Н.П.Елинов.
4. «Хирургические болезни у детей» Ю.Ф.Исаков.