Данные физических и инструментальных

Профессор Л.И. Захарова

преподаватель –

История болезни

Больного Курятова Павла Владимировича, 14 лет

Клинический диагноз.

Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, среднетяжёлая форма, приступный период. Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. Атопический нейродермит.

Куратор: студент 505 группы

лечебного факультета

А.А.Зимичев

Самара, 1999

Общие сведения о больном

Ф. И. О. Курятов Павел Владимирович,

Жалобы, предъявляемые больным

Больной жалуется на:

q Кашель, затруднение дыхания;

q Зуд в области локтевых суставов

q Насморк.

Anamnesis morbi

Болен с 3 месяцев, когда впервые у ребенка обнаружили атопический дерматит. С 6 месяцев болеет рецедивирующим обструктивным бронхитом. С 3 лет диагностирована бронхиальная астма. Неоднократно лечился в пульмонологических отделениях ОКБ и ДИБ № 1. Последняя госпитализация – 1. 05. 99 по поводу обострения бронхиальной астмы. Базисную терапию не получал. Приступы повторяются в 8-10 раз в день, дляться несколько дней, купируются приёмом эуфиллина и преднизолона.

Настоящей госпитализации предшествовала перенесённая ОРВИ (24 августа 1999). После переохлаждения начался кашель, насморк, при нормальной температуры тела. Через неделю начал задыхаться, принимал виталин по 1 т. 1 раз в день при затруднении дыхания. Обратился в поликлинику и был госпитлизирован в ОКБ им. Калинина 20.09.99 в плановом порядке.

Anamnesis vitae

Отцу 42 года, матери 37 лет. Родители здоровы. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, другие хронические заболевания отрицают. Злоупотребление родителями алкогольными напитками, наркотиками и токсическими веществами не выявлено. У бабушки со стороны матери выявлена бронхиальная астма.

Генеалогическое дерево

В семье двое детей, младшая сестра, 12-ти лет, здорова.

Ребенок от 5 беременности, 1 родов. Беременность протекала без особенностей, питание матери было полноценным и регулярным. Роды срочные, нормальные 18 ноября 1985 г. Ребенок родился в ЦРБ пос. Черновки Самарской области весом 2900 г, ростом 50,0 см, закричал сразу же после аспирации содержимого ротовой полости. Пуповинный остаток отпал на 5 день, ранка зажила через 7 дней. В период новорожденности диагностирован острый пиелонефрит. БЦЖ в родильном отделении ЦРБ сделана на 5 день, были выписаны из ЦРБ 24 ноября 1985 года.

Рос и развивался: держит голову с 2 месяцев, сидит с 6 месяцев, ходит с 11 месяцев, зубы – с 5 месяцев, прорезывались своевременно. После 1 года развивалась в соответствии с возрастом.

На грудном вскармливании со 2-х суток до 8 месяцев. Прикорм в виде соков (виноградный, яблочный с мякотью, березовый) с 4 месяцев, овощных пюре, творога – с 6 месяцев, манной каши, киселей – с 8 месяцев. После 2 месяцев проводилась профилактика рахита рыбьим жиром в течение месяца с интервалом в 3 месяца за исключением летнего периода (3 раза в год). Аппетит у ребенка хороший, во время ухудшения самочувствия незначительно уменьшается.

Перенесла ветрянку и коревую краснуху. Операций не было.

Профилактические прививки проводились в соответствии с календарным планом, патологических реакций на прививки не было. Реакция Манту 6.08.98. – 13 мм. Вираж туберкулиновой пробы. Профилактического противотуберкулезного лечения не проводилось.

Семья (4 человек) живет с декабря 1987 года в Самаре, бюджет - достаточный, жилищные условия удовлетворительные: общая жилплощадь 45,7 м^2., отопление – централизованное, санитарное состояние – хорошее.

Ребенок с 2 лет посещает детский сад, с 7 лет – школу, режим дня нормальный, на свежем воздухе бывает регулярно. С 8 класса на индивидуальном обучении. Закаливающие мероприятия не проводятся.

Контакт с инфекционными, лихорадящими, желтушными больными за 35 дней до госпитализации отрицает. Контакта с домашними животными, грызунами и продуктами их жизнедеятельности не было.

Аллергологический анамнез. Непереносимости к лекарственным веществам не выявлено. Аллергия на яйцо, перьевую подушку, пыль, лошадиную перхоть.

Гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Переливание крови не производилось.

Таким образом, у ребенка имеется бронхиальная астма и атопический дерматит; факторы, способные привести к заболеванию ребенка – аллергены куриного яйца, перьевой подушки, пыли, лошадиной перхроти. Провоцирующий фактор, приводящий к осложнению хронического заболевания ребенка – переохлаждение и простудные заболевания.

Данные физических и инструментальных

Методов исследования

Наружное исследование

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение среднее, правильное, нормостеническое, температура тела 36,6 ^оС, вес – 43 кг, рост - 152 см.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожаэластичная, обычной влажности, гиперемия со следами расчёсов в области локтевых суставов, шелушение, послеоперационных рубцов нет.

Варикозного расширения вен не обнаружено.

Видимые слизистые бледно-розовой окраски, без высыпаний и налёта.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёков нет. Тургор тканей хороший.

Степень развития мускулатуры средняя, мышцы при пальпации безболезненные, тонус мышц нормальный, контрактур нет.

Кости развиты нормально, деформаций и периоститов, патологических искривлений позвоночника не выявлено; при пальпации и поколачивании безболезненные.

Физическое развитие ребенка

Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) при пальпации не увеличены.

Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций.

Нервная система

Обоняние и вкус сохранены, глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет – сохранены. Корнеальныые рефлексы – живые с обеих сторон. Слух сохранён. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание – сохранено.

Читать умеет, пишет слова. Умеет составить рассказ по картинке с развитием сюжета. Запоминает стихи соответствующие возрасту быстро. Умеет аккуратно закрашивать различные фигуры.

Походка - обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы – симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальные симптомы – отсутствуют. Глазные щели округлые. Дермографизм розовый.

Органы дыхания

Голос обычный. Носовое дыхание свободное.

Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, асимметрии не обнаружено. Патологических искривлений позвоночника нет. Западения надключичных и подключичных пространств, асимметрии грудной клетки не обнаружено. Ширина межрёберный промежутков - 1 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке.

Тип дыхания: смешанной. Дыхание средней глубины, ритмичное, частота

- 20 в минуту. Одышки в покое нет. Раздувания крыльев носа нет. Участия в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры во время приступа.

Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии над всеми областями легочных полей выслушивается легочный звук с коробочным оттенком.

Данные топографической перкуссии:

Подвижность лёгочного края по срединно-ключичной линии справа и слева – 4 см. Удлинён и затруднён выдох.

Аускультация лёгких – дыхание жесткое, свистящие хрипы. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок – не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии.

Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне 2 межреберья.

Левая граница – проходит на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 3,0 см, за пределы грудины не выходит.

Поперечник области притупления равен 12 см.

Тоны сердца – I и II ясные. Шумов не выявлено. Ритм сердца – правильный, частота сердечных сокращений – 80 в одну минуту.

Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе – отрицательный. Симптом «червячка» – отрицательный.

Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, средней скорости нарастания, частый (80 в одну минуту), ритм регулярный, дефицита пульса не выявлено.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено.

Артериальное давление – 120 и 80 мм рт. ст. на обеих руках.

Органы пищеварения.

Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый, без видимого налёта.

Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено.

Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Точки Боаса, Опенховского безболезненные. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, Глинчикова, Менделя, Керте – отрицательные.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 2,5 см;

слепая кишка – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 2,5 см.

восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник – без особенностей.

Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 2 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации определяется тихая перистальтика.

При осмотре ануса особенностей не выявлено: трещин, зияния, податливости, выпадения прямой кишки не выявлено.

Каловые массы коричневого цвета, оформлены, без патологических примесей.

Гепато-лиенальная система

Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову:

Первый прямой – 9 см., второй прямой – 7 см., третий косой - 5 см (изменение перкуторного звука на уровне VII ребра).

Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка – безболезненные при пальпации. Френикус-сиптом – отрицательный.

Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.

При перкуссии размеры селезенки:

q Длинник – 5 см

q Поперечник – 4 см

Органы мочеотделения

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом Пастернацкого – отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.

Область уретры не изменена. Мочеиспускание 8-9 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча – соломенно-жёлтая, прозрачная, без запаха.

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации – обычных размеров.

Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту: наружные половые органы сформированы по мужскому типу, оволосения на лобке и в подмышечной области по мужскому типу.

Прочих расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.

Предварительный диагноз

Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, средне-тяжёлая форма, приступный период. Атопический нейродермит.

Куратор, субординатор А.А. Зимичев

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

4. Кал на яйца гельминтов

5. Биохимическое исследование крови:

q общий белок, фракции;

q билирубин, фракции, холестерин;

q мочевина, креатинин, остаточный азот;

q K⁺, Na⁺, Ca²⁺;

q Глюкоза плазмы;

q С –реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид.

6. Спирография

7. Фиброгастродуоденоскопия

12
Далее ⇒