Данные физических и инструментальных

Профессор Л.И. Захарова

преподаватель –

История болезни

Больной Барановой Натальи Сергеевны, 6 лет

Клинический диагноз.

Хронический пиелонефрит, рецидивирующая форма, фаза обострения, без нарушения функции почек.

Куратор: студент 507 группы

лечебного факультета

А. А.Супильников

Самара, 1998

Общие сведения о больном

Ф. И. О. Баранова Наталья Сергеевна,

Жалобы, предъявляемые больной

Больная жалуется на:

q незначительные боли в области поясницы, иррадиирующие в область мочеточников, уретры, усиливающиеся при наклонах, прыжках, уменьшающиеся при согревании поясницы;

q частые, болезненные мочеиспускания (ощущение рези);

q мутный цвет мочи;

q общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi

Больна (со слов бабушки), с периода новорожденности, когда впервые у ребенка в родильном отделении ЦРБ обнаружили патологическую лейкоцитурию. Был впервые поставлен диагноз острый пиелонефрит. Проводимого лечения не помнит, наблюдалось улучшение анализов мочи ребенка.

Ежегодно, при переохлаждении ребенка, отмечают боли в поясничной области, отеки под глазами, мутный цвет мочи, также регистрируются повышенное количество лейкоцитов в анализах мочи ребенка по Нечипоренко:

02.93 г. - Le- 57200 в 1 мл; 03.93 г. - Le- 7200 в 1 мл; 09.94 г. - Le- 9435 в 1 мл.

В общих анализах мочи ребенка наблюдается также лейкоцитурия:

02.98 г. – Le- 10-14 в поле зрения; 09.98 г. – Le- 20-25 в поле зрения.

Проводилось лечение в ЦРБ пос. Черновка и дважды в ОКБ им. Калинина с положительным эффектом от лечения (исчезновение болей в пояснице, отеков под глазами, улучшение, нормализация анализов мочи).

Ежегодно весной и осенью проводится амбулаторное лечение (фурагином, пенициллином) по поводу ухудшения самочувствия ребенка, появления лейкоцитурии.

В очередной раз направлена на стационарное лечение в ОКБ им. Калинина из-за неэффективности амбулаторного лечения, по поводу ухудшения состояния ребенка (появились опоясывающие боли в пояснице с иррадиацией в область промежности, отеки под глазами, частые, болезненные мочеиспускания, мутный цвет мочи).

В настоящее время проводится лечение фуразолидоном и 5-НОК. На день курации состояние больной улучшилось: уменьшились боли в пояснице, исчезли отеки под глазами, однако моча имеет мутноватый оттенок, беспокоит резь при мочеиспускании.

Anamnesis vitae

Родителям по 35 лет, отец здоров, у матери – bl. uteri; туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, другие хронические заболевания отрицают. Злоупотребление родителями алкогольными напитками, наркотиками и токсическими веществами не выявлено. У бабушки со стороны отца выявлена аритмия.

Генеалогическое дерево.

В семье двое детей, старшая сестра, 12-ти лет, здорова.

Ребенок от 2 беременности, 2 родов. Беременность протекала без особенностей, питание матери было полноценным и регулярным. Роды срочные, нормальные 3 июня 1992 г. Ребенок родился в ЦРБ пос. Черновки Самарской области весом 3200 г, ростом 54 см, закричал сразу же после аспирации содержимого ротовой полости. Пуповинный остаток отпал на 5 день, ранка зажила через 7 дней. В период новорожденности диагностирован острый пиелонефрит. БЦЖ в родильном отделении ЦРБ сделана на 5 день, были выписаны из ЦРБ 14.06.92.

Росла и развивалась: держит голову с 2 месяцев, сидит с 6 месяцев, ходит с 11 месяцев, зубы – с 5 месяцев, прорезывались своевременно. После 1 года развивалась в соответствии с возрастом.

На грудном вскармливании со 2-х суток до 8 месяцев. Прикорм в виде соков (виноградный, яблочный с мякотью, березовый) с 4 месяцев, овощных пюре, творога – с 6 месяцев, манной каши, киселей – с 8 месяцев. После 2 месяцев проводилась профилактика рахита рыбьим жиром в течение месяца с интервалом в 3 месяца за исключением летнего периода (3 раза в год). Аппетит у ребенка хороший, во время ухудшения самочувствия незначительно уменьшается.

Перенесла ветрянку и коревую краснуху. Операций не было.

Профилактические прививки проводились в соответствии с календарным планом, патологических реакций на прививки не было. Реакция Манту 6.08.98. – 13 мм. Вираж туберкулиновой пробы. Профилактического противотуберкулезного лечения не проводилось.

Семья (4 человек) живет с декабря 1997 года в Самаре, бюджет - недостаточный, жилищные условия удовлетворительные: общая жилплощадь 45,7 м^2., отопление – централизованное, санитарное состояние – хорошее.

За ребенком ухаживает бабушка со стороны матери. Ребенок с 2 лет посещает детский сад, режим дня нормальный, на свежем воздухе бывает регулярно. Закаливающие мероприятия не проводятся.

Контакт с инфекционными, лихорадящими, желтушными больными за 35 дней до госпитализации отрицает. Контакта с домашними животными, грызунами и продуктами их жизнедеятельности не было.

Аллергологический анамнез. Непереносимостей к лекарственным веществам, препаратам бытовой химии, пищевым продуктам не выявлено.

Гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Переливание крови не производилось.

Таким образом, у ребенка имеется хроническое заболевание почек и, возможно, мочевыводящих путей; факторы, способные привести к заболеванию ребенка, развитию болезни ухудшения состояния ребенка с достоверной точностью установить не удалось. Основной фактор, приводящий к осложнению хронического заболевания ребенка – переохлаждение.

Данные физических и инструментальных

Методов исследования

Наружное исследование

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение среднее, правильное, нормостеническое, температура тела 36,6 ^оС, вес – 24 кг, рост - 110 см.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожаэластичная, обычной влажности, сыпей нет, послеоперационных рубцов нет.

Варикозного расширения вен не обнаружено.

Видимые слизистые бледно-розовой окраски, без высыпаний и налёта.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёков нет. Имеются «тени вокруг глаз». Тургор тканей хороший.

Степень развития мускулатуры средняя, мышцы при пальпации безболезненные, тонус мышц нормальный, контрактур нет.

Кости развиты нормально, деформаций и периоститов, патологических искривлений позвоночника не выявлено; при пальпации и поколачивании безболезненные.

Физическое развитие ребенка.

Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) при пальпации не увеличены.

Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций.

Нервная система

Обоняние и вкус сохранены, глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет – сохранены. Корнеальныые рефлексы – живые с обеих сторон. Слух сохранён. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание – сохранено.

Читать умеет по слогам, пишет слова печатными буквами. Умеет составить рассказ по картинке с развитием сюжета. Запоминает стихи соответствующие возрасту быстро. Умеет аккуратно закрашивать различные фигуры.

Походка- обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы – симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальные симптомы – отсутствуют. Глазные щели округлые. Дермографизм розовый.

Органы дыхания

Голос обычный. Носовое дыхание свободное.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, асимметрии не обнаружено. Патологических искривлений позвоночника нет. Западения надключичных и подключичных пространств, асимметрии грудной клетки не обнаружено. Ширина межрёберный промежутков - 1 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке.

Тип дыхания: грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное, частота

- 20 в минуту. Одышки в покое нет. Раздувания крыльев носа, участия в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры не выявлено.

Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии над всеми областями легочных полей выслушивается легочный звук.

Данные топографической перкуссии:

Подвижность лёгочного края по срединно-ключичной линии справа и слева – 4 см.

Аускультация лёгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок – не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии.

Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне 2 межреберья.

Левая граница – проходит на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 3,0 см, за пределы грудины не выходит.

Поперечник области притупления равен 12 см.

Тоны сердца – I и II ясные. Шумов не выявлено. Ритм сердца – правильный, частота сердечных сокращений – 108 в одну минуту.

Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе – отрицательный. Симптом «червячка» – отрицательный.

Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, средней скорости нарастания, частый (108 в одну минуту), ритм регулярный, дефицита пульса не выявлено.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено.

Артериальное давление – 100 и 70 мм рт. ст. на обеих руках.

Органы пищеварения

Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый, без видимого налёта.

Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено.

Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Точки Боаса, Опенховского безболезненные. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, Глинчикова, Менделя, Керте – отрицательные.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 2,5 см;

слепая кишка – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 2,5 см.

восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник – без особенностей.

Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 2 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации определяется тихая перистальтика.

При осмотре ануса особенностей не выявлено: трещин, зияния, податливости, выпадения прямой кишки не выявлено.

Каловые массы коричневого цвета, оформлены, без патологических примесей.

Гепато-лиенальная система

Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову:

Первый прямой – 7 см., второй прямой – 5 см., третий косой - 3 см (изменение перкуторного звука на уровне VII ребра).

Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка – безболезненные при пальпации. Френикус-сиптом – отрицательный.

Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.

При перкуссии размеры селезенки:

q Длинник – 5 см

q Поперечник – 4 см

Органы мочеотделения

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки – болезненны, наибольшую выраженность болей отмечает справа. Симптом Пастернацкого – положительный справа и слева.. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.

Область уретры не изменена, большие половые губы не полностью прикрывают половую щель.

Мочеиспускание 8-9 раз в сутки, болезненное (резь), свободное.

Моча мутная, желтоватого цвета, запах – свежесваренного куриного бульона.

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации – обычных размеров.

Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту: наружные половые органы сформированы по женскому типу, оволосения на лобке и в подмышечной области нет, молочные железы не развиты (Ma₀ Ax₀ P₀).

Прочих расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.

Предварительный диагноз

Хронический пиелонефрит, рецидивирующая форма, фаза обострения. Вираж туберкулиновой пробы

Куратор, субординатор А.Супильников

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

4. Кал на яйца гельминтов

5. Анализ мочи по Нечипоренко.

6. Проба Зимницкого.

7. Бактериологическое исследование мочи (посев средней порции).

8. Посев мочи на БК, на хламидии.

9. Проба Реберга.

10. Биохимическое исследование крови:

q общий белок, фракции;

q билирубин, фракции, холестерин;

q мочевина, креатинин, остаточный азот;

q K⁺, Na⁺, Ca²⁺;

q Глюкоза плазмы;

q С –реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид.

11. УЗИ почек;

12. Консультации: гинеколога, фтизиатра.

12
• Далее ⇒