История настоящего заболевания

Профессор Л.И. Захарова

преподаватель –

История болезни

Больного Арисметова Евгения, 2 года 5 месяцев

Клинический диагноз.

М.Ю. Ситников

Самара, 2004

Общие сведения о ребенке

Арисметов Женя.

Дата рождения: 16.04.2002.

Возраст: 2 года 5 месяцев.

Адрес: г. Самара, Железнодорожный район.

Дата поступления: 14.09.2004.

Диагноз в направительном документе:

Бронхиальная астма, атопическая, период неполной ремиссии. ДН 1.

Предварительный диагноз:

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, постприступный период. ДН 1.

Клинический диагноз:

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, постприступный период. ДН 1.

Сопутствующий: Атопический дерматит.

Анамнез заболевания

Жалобы на день поступления

Жалобы на приступы одышки смешанного характера, сухого кашля, до 3 раз в сутки, сопровождающиеся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.

История настоящего заболевания

Заболел в возрасте 1.5 лет осенью 2002 года, развился приступ в виде одышки, сухого кашля, сопровождающийся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Перед началом заболевания ребенок в течение нескольких дней находился в сильно запыленной квартире, где шел ремонт. Был госпитализирован в отделение младшего возраста больницы им. Калинина, где приступ был снят, поставлен диагноз «Бронхиальная астма, атопическая форма». После выписки было назначено применение «Беродуала» во время приступов, «Зиртек» курсами по 20 дней. В последующем приступы повторялись с частотой около 2-3 раз в месяц, возникали в связи с приемом аспирина, продуктов питания (рыба, жареная картошка, оранжевые овощи и фрукты). Приступы купировались ингаляциями «Беродуала». 26.04-6.05.04 был госпитализирован в отделение младшего возраста больницы им. Калинина с не купирующимся самостоятельно приступом. Проведено лечение эуфиллином, преднизолоном. Состояние улучшилось. После выписки назначено применение «Беродуала» во время приступов, «Фликсотид» ежедневно 200 мкг, «Зиртек» курсами по 20 дней, постоянный прием «Эриспала». После выписки возникали приступы в виде учащенного дыхания со слышимыми на расстоянии свистящими хрипами 3-5 раз в месяц, купировались «Беродуалом». Ухудшение состояния с 10.09, когда появился насморк, сухой кашель, с 11.09. после того, как ребенок съел орехи и виноград, появилась одышка смешанного характера, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, это состояние повторялось 3 раза за сутки в течение трех дней (по 3 раза в сутки применяли «Беродуал»). Обратились в поликлинику по месту жительства, было дано направление на госпитализацию.14.09. поступил в отделение младшего возраста больницы им. Калинина. При поступлении: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, чистая, в легких при перкуссии легочный тон с оттенком коробочного, при аускультации – дыхание жесткое с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, частота дыхательных движений 32 в мин. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, частота сердечных сокращений 122 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Проводится лечение внутривенными инфузиями эуфиллина, преднизолона, ингаляциями беродуала, физиотерапия. Под влиянием проводимого лечения состояние улучшилось, одышка, кашель прекратились, новых приступов не возникало, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Анамнез жизни ребенка

1. Возраст родителей: мать-26 лет, отец-26 лет. Мать страдает хроническим пиелонефритом, у отца в детстве была бронхиальная астма, бабушка по линии отца страдает аллергией в виде отека Квинке.

2. Родители ребенка не обращаются к врачу в поликлинику, т.к. не имеют жалоб, считают себя здоровыми. Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, алкоголизм, наркоманию, венерические заболевания в семье отрицают.

3. Ребенок в семье один.

4. Ребенок от первой беременности.

5. Гестоз второй половины беременности (отеки, повышение артериального давления). Во время беременности мама режим соблюдала, питалась правильно, полноценно.

6. Роды 16.04.2002 на 42 неделе, через естественные родовые пути, без осложнений.

7. Ребенок закричал сразу после рождения, масса при рождении 3700 г, рост 56 см. Приложили к груди в родовом зале. Грудь взял хорошо. Заживление пупочной ранки без особенностей. В периоде новорожденности не болел. В роддоме находился 4 дня. Выписка 19.04. БЦЖ в роддоме была сделана.

8. Физическое и психическое развитие ребенка: держит головку с 1 месяца, сидит с 5 месяцев, ходит с 11 месяцев. К настоящему времени говорит слова «мама», «баба». Первые 2 зуба появились в 6 месяцев, порядок появления зубов правильный, зубы появлялись своевременно.

9. Естественное вскармливание до 1 года, прикорм с 6 месяцев. Питание в настоящее время гипоаллергенное.

10. Перенесенные заболевания: атопический дерматит с 2 месяцев, стрептодермия в возрасте 6 месяцев, пищевая, пыльцевая и лекарственная аллергия.

11. Прививки сделаны согласно календарю прививок:

· На 3-й день жизни – вакцинация против туберкулеза (БЦЖ);

· С 3-х месяцев – вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС трехкратно с интервалом 45 дней), ревакцинация в 2 года;

· В 12 месяцев – вакцинация против кори (живая коревая вакцина);

· В 18 месяцев – вакцинация против эпидемического паротита (живая паротитная вакцина).

Реакцию Манту не рекомендовано проводить.

12. Жилищно-бытовые условия: семья из 3 человек проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире со всеми удобствами, центральным отоплением, бюджет семьи достаточный.

13. За ребенком ухаживает мама.

14. С инфекционными больными в контакте не был.

15. Аллергологический анамнез:

· аспирин – удушье;

· антибиотики (тетрациклин, левомицетин) – отек Квинке;

· рыба, жареная картошка, орехи, виноград – удушье;

· оранжевые фрукты и овощи, курица – кожная и респираторная реакция.

Общее заключение по анамнезу.

Развитию заболевания способствовали следующие факторы:

· отягощенная наследственность: у отца бронхиальная астма, у бабушки по линии отца аллергическая реакция в виде отека Квинке;

· гестоз второй половины беременности у матери;

· наличие у ребенка пищевой, пыльцевой, лекарственной аллергии;

· наличие атопического дерматита;

· начало заболевания связано с воздействием аллергена – пыли.

Объективное исследование

Наружное исследование

1. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное, среднее.

2. Температура тела 36.6.

3. Цвет кожного покрова бледный. Напряжение, эластичность и влажность кожи удовлетворительные. Подкожных кровоизлияний, сыпи нет. Волосы и ногти не изменены. В области локтей, на локтевых сгибах следы расчесов, корочки, очаги инфильтрации.

4. Слизистые оболочки розовые, чистые.

5. Подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет, тургор тканей удовлетворительный.

6. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц удовлетворительный.

7. Кости без деформаций. Искривления позвоночника нет. Кости при пальпации и поколачивании безболезненны.

8. Физическое развитие ребенка:

Заключение: Физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное за счет несоответствия массы тела росту.

9. Пальпируются подчелюстные (0.5 см), шейные (0.3 см), затылочные (размером с просяное зерно) лимфатические узлы – округлой формы, мягкоэластической консистенции, не спаенные между собой и с окружающей клетчаткой, безболезненные.

10. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Движения во всех суставах активные, свободные, безболезненные.

Нервная система

Обоняние, зрение, слух, вкус сохранены. Мимическая мускулатура, глотание без особенностей. Речь: слова «мама», «баба». Походка обычная, координация движений сохранена. В позе Ромберга устойчив.

Дыхательная система

1. Голос нормальный. Носовое дыхание свободное.

2. Форма грудной клетки цилиндрическая, асимметрий грудной клетки нет. Над- и подключичные пространства сглажены. Межреберные промежутки 1 см. При дыхании движения грудной клетки симметричные. Дыхание равномерное, тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое ритмичное. Частота дыхательных движений 30 в минуту. Одышки нет. Раздувания крыльев носа не наблюдается. Голосовое дрожание проводится равномерно симметрично.

3. При перкуссии: легочный тон над всеми областями легких.

4. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится равномерно симметрично.

12
• Далее ⇒